張立寧，高 遠(yuǎn)，趙晶鑫，肖紅雨，黃 超，張曉倓

解放軍總醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折后功能恢復(fù)的影響

張立寧，高 遠(yuǎn)，趙晶鑫，肖紅雨，黃 超，張曉倓

解放軍總醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

目的探討對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折后功能恢復(fù)的影響。方法收集2011年9月- 2013年9月解放軍總醫(yī)院康復(fù)科門診63例保守治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，將其隨機(jī)分為對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組和對照組，康復(fù)訓(xùn)練組每天進(jìn)行20 min冷熱水對比浴和20 min康復(fù)訓(xùn)練，對照組只進(jìn)行20 min康復(fù)訓(xùn)練。治療3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，測定患者的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of movement，ROM)、視覺模擬(visual analogue，VAS)評分、臂-肩-手功能障礙(disability of arm，shoulder，and hand，DASH)評分、抓握力量。結(jié)果治療后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組患者的ROM、VAS評分(4.2±1.1，2.7±1.3)、DASH評分(89.7±1.7，95.4±1.5)及抓握力量(43.2±4.1，72.5±6.3)明顯優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組(4.9±1.3，3.6±1.4；84.5±1.4，90.7±1.5；40.1±4.5，66.5±4.7)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療的功能恢復(fù)。

對比??；橈骨遠(yuǎn)端骨折；康復(fù)訓(xùn)練；老年人

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見的損傷，常見于絕經(jīng)后婦女或老年人。老年人不能耐受或恐懼手術(shù)，長時(shí)間石膏固定或害怕疼痛拒絕功能訓(xùn)練，導(dǎo)致手及腕關(guān)節(jié)的功能障礙，甚至出現(xiàn)復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)。國外研究顯示，用冷熱水對比浴治療腕管綜合征和膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，具有減輕疼痛和腫脹的作用[1-2]，我們利用冷熱水對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)老年人腕關(guān)節(jié)骨折后功能恢復(fù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

對象和方法

1研究對象 收集我院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心門診2011年9月- 2013年9月橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療的63例患者，損傷后6周去除石膏，其中，男23例，女40例，年齡65 ～93(71.2±6.3)歲。致傷原因：跌傷43例，車禍傷8例，墜落傷12例。受傷部位：右側(cè)38例，左側(cè)25例，均為閉合性骨折。按AO分型：B型15例，A型48例。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放切口，癲癇，切口感染，患有高血壓、糖尿病者。將其按就診順序隨機(jī)分為對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組和康復(fù)訓(xùn)練組。

21)對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組 石膏拆除后給予冷熱水對比浴治療，將患側(cè)上肢浸入足浴盆中至肘關(guān)節(jié)位置，熱水溫度設(shè)定為40 ～ 42℃，熱水中浸浴4 min，15 ～ 16℃冷水中浸浴1 min，反復(fù)進(jìn)行4次，共20 min。同時(shí)患手在水中抓握海綿訓(xùn)練及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練包括屈曲、伸展、橈偏和尺偏訓(xùn)練。此訓(xùn)練每天2次，每次20 min。2)對照組：患者進(jìn)行抓握海綿及患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練20 min，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練包括屈曲、伸展、橈偏和尺偏訓(xùn)練，不給予冷熱水對比治療。每天2次，每次20 min。

3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 隨訪3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，測定患者的腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸、橈尺偏活動(dòng)度、前臂主動(dòng)旋前、旋后活動(dòng)度、臂-肩-手功能障礙(disability of arm，shoulder，and hand，DASH)評分[3]評價(jià)患手功能，視覺模擬(visual analogue，VAS)評分評價(jià)疼痛程度[4]。抓握力量評定：采用JAMAR手握力計(jì)測量，連續(xù)3次測量健側(cè)和患側(cè)手的力量，記錄患側(cè)手力量占健側(cè)手力量的百分比，測量在一天中的固定時(shí)間進(jìn)行，以減少晝夜握力變化對結(jié)果的影響。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、移位骨折、非移位骨折、石膏固定時(shí)間、骨折愈合時(shí)間進(jìn)行比較(表1)，兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2兩組患者治療后功能的比較 損傷后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組患側(cè)手抓握力量占健側(cè)手抓握力量的百分比明顯高于對照組(P=0.006，P=0.000)，說明冷熱水對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能較好地恢復(fù)患側(cè)手的抓握力量，對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度均好于對照組(P＜0.05)，說明對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練能更好地改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組的功能評分明顯優(yōu)于對照組(P=0.000，P=0.000)，對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組VAS評分明顯低于對照組(P=0.025，P=0.010)，說明對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能較好地緩解橈骨遠(yuǎn)端骨折后疼痛(表2)。

表1 對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組和對照組一般資料比較Tab. 1 Comparison of general data between contrast bath therapy combined with exercising training group (CE) and control group (C)

表2 對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組和對照組治療后功能比較Tab. 2 Comparison of functional results between before and after treatment of contrast bath therapy combined withexercising training group and control group

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折后復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征發(fā)生率為1% ～ 37%[5]，主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、局部血管不能舒張[6]，老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折后由于年齡大、伴發(fā)病多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，多采用石膏固定保守治療，多需經(jīng)歷6個(gè)月以上時(shí)間才能獲得功能提高[7]，如何改善長期石膏固定后導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、皮膚蒼白及脫皮等癥狀，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能，一直是困擾康復(fù)醫(yī)生的臨床難題。

冷熱水對比浴是將損傷部位交替放在特定溫度的冷水和熱水中一段時(shí)間，是手部損傷后的常用治療方法[8]，熱水與冷水浸浴的時(shí)間比例是1∶1 ～4∶1，最常用的是3∶1 ～ 4∶1[9]，通常在冷水中結(jié)束。冷熱水對比浴具有減輕腫脹、改善血液循環(huán)、減輕疼痛和防止關(guān)節(jié)僵硬的作用[1]。其機(jī)制主要是通過冷熱水交替刺激引起的血管收縮和舒張導(dǎo)致血流的波動(dòng)。

本研究將冷熱水對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練用于老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療后康復(fù)訓(xùn)練過程中，取得了較好的臨床治療效果。骨折后水腫是導(dǎo)致慢性炎癥持續(xù)存在和關(guān)節(jié)僵硬的主要因素[10]，對比浴的生理學(xué)效應(yīng)主要依賴組織溫度的波動(dòng)[11]，動(dòng)脈血流量的變化隨熱冷水的交替而上升和下降[12]。故可以改善局部血液循環(huán)、緩解組織腫脹。冷熱水對比浴不僅可以短期內(nèi)改善周圍血循環(huán)，而且可以通過修飾內(nèi)皮組織，長時(shí)間改善肢體的血液循環(huán)[13]。對比浴能促進(jìn)短期的淋巴回流，表皮熱療能明顯增加淋巴回流，與切應(yīng)力和氧化亞氮產(chǎn)生增加有關(guān)[14]，氧化亞氮和內(nèi)皮一氧化氮合酶在調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子以及血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子調(diào)節(jié)的血管發(fā)生中發(fā)揮重要作用[15]，NO生成引起淋巴內(nèi)皮組織一氧化氮合酶活性的長期上調(diào)，淋巴回流增加，血管生長和修復(fù)能力增加。本研究表明，冷熱水對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練能更好地改善橈骨遠(yuǎn)端骨折后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可能是對比浴改善骨折部位的血液循環(huán)，減輕了組織水腫，減輕了水腫導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬，故對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練組。

本研究顯示，對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練疼痛緩解程度較單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練組明顯，我們推測主要是冷熱水對比浴治療最后在冷水里結(jié)束，冷療有助于緩解組織損傷后的腫脹，同時(shí)冷療抑制痛覺神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，緩解關(guān)節(jié)腫脹引起的疼痛。

康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)淋巴回流和液體的吸收[10]，肌肉主動(dòng)收縮產(chǎn)生的肌肉泵的作用壓迫軟組織、靜脈和淋巴管，有利于消除和控制水腫。水腫的清除有利于預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、粘連。在對比浴中同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，有利于關(guān)節(jié)周圍紊亂的瘢痕組織沿受力的方向完成重塑形。同時(shí)，熱水浴可能有軟化瘢痕的作用，從而改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。故對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組較單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練組有更好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

手的抓握力量是橈骨遠(yuǎn)端骨折后功能恢復(fù)的主要目標(biāo)之一[16]，手抓握過程中腕關(guān)節(jié)伸肌將腕關(guān)節(jié)固定于腕關(guān)節(jié)伸展30°[17]，康復(fù)訓(xùn)練中抓握海綿是針對腕伸肌進(jìn)行的力量訓(xùn)練，同時(shí)抓握力量的訓(xùn)練是以關(guān)節(jié)腫脹減輕和疼痛改善為前提的，對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組較單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練組有更好的抓握力量，可能與對比浴能更好地減輕疼痛和腫脹及改善腕關(guān)節(jié)伸肌力量有關(guān)。故對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練組較單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練組有更好的上肢功能。

總之，本研究利用冷熱水對比浴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療橈骨遠(yuǎn)端骨折取得較好的臨床效果，而且冷熱水對比浴具有操作簡單、實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，無需特殊設(shè)備，患者無論在工作之余還是在家中都可以順利完成，是一種值得廣泛推廣的治療方法。

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Effect of contrast baths and exercising training on function recovery of distal radius fractures in elderly patients

ZHANG Lining, GAO Yuan, ZHAO Jingxin, XIAO Hongyu, HUANG Chao, ZHANG Xiaotan
Center of Rehabilitation Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ObjectiveTo investigate the effects of contrast baths on the function of distal radius fracture after conservative therapy.MethodsFrom September 2011 to September 2013, a total of 63 patients with distal radius fracture admitted to rehabilitation department of Chinese PLA General Hospital were enrolled and they were randomly divided into two groups: contrast bath combined with training group and control group. Patients in the contrast bath and training group were given contrast baths 20 min/d and training 20 min/d, while patients in the control group were given exercising training 20 min/d. The range of movement (ROM), visual analogue scale (VAS) scores, disability of arm, shoulder, and hand (DASH) score, and grip strength were recorded at 3 months and 6 months after treatment.ResultsThe ROM, VAS scores (4.2±1.1, 2.7±1.3), DASH score (89.7±1.7, 95.4±1.5) and grip strength (43.2 ± 4.1, 72.5±6.3) in the contrast bath and training group were significantly higher than the control group (4.9±1.3, 3.6±1.4; 84.5±1.4, 90.7±1.5；40.1±4.5, 66.5±4.7; P＜0.05).ConclusionContrast baths and exercising training can accelerate the functional recovery of the distal radius fracture with conservative therapy.

contrast baths; distal radius fracture; rehabilitation training; aged

R 683.41

A

2095-5227(2015)05-0441-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.05.009

時(shí)間：2015-03-12 08:48

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150312.0848.003.html

2014-12-23

全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項(xiàng)目計(jì)劃(13QNP170)

Supported by the Project of the Army Medical Technology for Youth Training (13QNP170)

實(shí)用新型專利號(hào)：201410512979.0

張立寧，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：骨科康復(fù)。Email: zhangln301@163.com

The first author: ZHANG Lining. Email: zhangln301@163.com