楊淑梅+等

[摘要] 目的 探討臨床護(hù)理路徑對(duì)哮喘患者自我管理能力的影響。 方法 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，將224例支氣管哮喘患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行包括自我護(hù)理水平的評(píng)估和干預(yù)、哮喘之家、記錄“哮喘日記”、堅(jiān)持隨訪等強(qiáng)調(diào)自我護(hù)理的臨床護(hù)理路徑，對(duì)照組采用常規(guī)健康教育和指導(dǎo)，隨訪患者出院時(shí)哮喘相關(guān)知識(shí)和技能的掌握情況、出院后2個(gè)月患者的哮喘控制測試量表（ACT）得分和復(fù)查率。 結(jié)果 ①兩組患者的哮喘相關(guān)知識(shí)和技能得分情況分別為（93.84±4.71）分和（96.27±3.81）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②兩組患者哮喘控制測量情況：完全控制為78.99%；部分控制為15.97%；未控制為5.04%，與對(duì)照組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③兩組患者的復(fù)診率分別為：實(shí)驗(yàn)組74.79%和對(duì)照組52.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 臨床護(hù)理路徑可提高哮喘患者自我管理能力，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞] 臨床護(hù)理路徑；自我管理；哮喘

Influence of clinical nursing pathway on self-management abilities of patients with asthma

YANG Shumei WANG Lijun SUN Yu HU Haiyan ZHANG Min GUAN Shufen GAO Xue

The First Affiliated Hospital of Qiqihar Medical College， Qiqihar 161041，China

[Abstract] Objective To investigate the influence of clinical nursing pathway on the self-management abilities of patients with asthma. Methods According to the inclusion criteria， 224 patients with bronchial asthma were randomly divided into the experimental group and the control group. The experimental group implemented the clinical nursing pathway stressing self-nursing， such as evaluation and intervention of self-nursing levels， family of asthma， “asthma diary” recording and follow-up visits. The control group implemented conventional health education and guidance， and follow-up visits of mastery of asthma related knowledge and skills at hospital discharge and the patients asthma control test （ACT） scores and review rates 2 months after hospital discharge. Results ① The scores of asthma related knowledge and skills of the two groups of patients were （93.84±4.71） and （96.27±3.81）， with statistically significant difference； ② The asthma control measurement situation of the two groups of patients were 78.99% of total control， 15.97% of partial control and 5.04% of uncontrol， with statistically significant differences to the control group； ③ The recurrence rates of the experimental group and the control group were 74.79% and 52.34%， with statistically significant difference. Conclusion Clinical nursing pathway can improve the self-management abilities of the patients with asthma， thereby worthy of clinical promotion.

[Key words] Clinical nursing pathway； Self-management； Asthma

支氣管哮喘具有不同程度的反復(fù)發(fā)作的支氣管痙攣，主要由于多種炎性細(xì)胞對(duì)氣道浸潤導(dǎo)致[1，2]，其發(fā)病急促、反復(fù)發(fā)作而給患者帶來極大的生理心理傷害，嚴(yán)重影響了患者的日常工作和生活。我國哮喘防治規(guī)范化推進(jìn)從1995年開始，各地醫(yī)院均逐漸按照世界衛(wèi)生組織制定的全球哮喘防治創(chuàng)議（JINA）治療患者，然而支氣管哮喘實(shí)際的控制情況卻不盡如人意[3]，因此，對(duì)支氣管哮喘患者開展健康指導(dǎo)，能夠更加有效地減少哮喘發(fā)作，緩解痛苦，提高患者生存質(zhì)量[4]。而臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種綜合性的、跨學(xué)科的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式[5]，能夠顯著提高護(hù)理效率和患者的滿意度。我科自2012年10月起，將強(qiáng)調(diào)自我管理的臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于哮喘患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2012年10月～2013年5月在我院呼吸內(nèi)科住院的哮喘患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)哮喘學(xué)組制定的《支氣管哮喘防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為哮喘患者；③未合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，生活能夠自理；④認(rèn)知功能正常；⑤患者及其家屬知情同意參加本研究。最終納入226例哮喘患者。根據(jù)患者入院的順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組119例，男66例，女53例，年齡18～73歲，平均（46.79±20.65）歲；對(duì)照組107例，男59例，女48例，年齡18～76歲，平均（44.93±18.52）歲。兩組患者的年齡、性別、病情、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，患者入院后進(jìn)行一般宣教、常規(guī)處置和健康教育，根據(jù)患者需要進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理和心理護(hù)理，出院時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)，囑患者不適隨診。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 強(qiáng)調(diào)自我管理的臨床護(hù)理路徑 入院當(dāng)天對(duì)患者進(jìn)行入院介紹和入院評(píng)估，講解各項(xiàng)檢查的目的和方法；第二天講解哮喘的相關(guān)知識(shí)、哮喘發(fā)作的處理方法、吸入藥物使用的注意事項(xiàng)、藥物副反應(yīng)等；第三天講解哮喘對(duì)健康的危害及自我管理的重要性；待病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者日常生活中的注意事項(xiàng)、哮喘發(fā)作的前期癥狀、呼吸功能的鍛煉方法、簡易肺功能測定、峰流速儀的使用方法；出院當(dāng)日告知患者聯(lián)系方式和哮喘之家的活動(dòng)時(shí)間等。在此基礎(chǔ)上突出4個(gè)強(qiáng)化自我管理能力的干預(yù)方法。（1）以奧瑞姆的自我護(hù)理理論為指導(dǎo) 入院當(dāng)日對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，了解其家庭狀況、日常生活方式、疾病了解程度、自我管理知識(shí)和水平、主要照顧者的情況等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定患者的自理缺陷，從而有針對(duì)性地制訂健康教育計(jì)劃，并且在實(shí)施過程中根據(jù)反饋不斷地調(diào)整計(jì)劃，使其更加貼合患者的需求，逐步提高患者自我管理能力。（2）我科室每兩周舉辦一次“哮喘之家”活動(dòng)，活動(dòng)內(nèi)容主要包括：①知識(shí)宣教，每周都有一個(gè)主題，比如“控制哮喘——我們自己可以做到”、“峰流速儀的應(yīng)用”、“冬天怎么健康呼吸？”等；②同伴教育，邀請(qǐng)自我管理水平較高的患者介紹自己的故事、經(jīng)驗(yàn)；③小組討論，每位患者提出自己的疑惑和問題，讓病友來討論解決方案，而不是護(hù)士直接給出答案，可增加患者的自我效能和積極性。鼓勵(lì)患者出院后繼續(xù)參加哮喘之家活動(dòng)，并邀請(qǐng)其介紹成功經(jīng)驗(yàn)。（3）教會(huì)患者記錄“哮喘日記”進(jìn)行自我病情監(jiān)測，哮喘日記內(nèi)容包括：①根據(jù)患者個(gè)體情況制定的峰流速個(gè)人最佳值和峰流速儀的數(shù)據(jù)等；②飲食日記，有無食用辛辣刺激易過敏的食物，有無接觸過敏原；③是否堅(jiān)持用藥；④個(gè)人感受，有無出現(xiàn)鼻孔發(fā)癢、打噴嚏等哮喘前期癥狀，如果出現(xiàn)了這些癥狀，推測是哪些過敏原引發(fā)的，在以后生活中注意避開。（4）患者出院后按時(shí)隨訪，2～3個(gè)月一次，護(hù)士協(xié)助檢查儲(chǔ)霧罐內(nèi)的藥物、查看患者的哮喘日記、評(píng)估患者目前的自我管理能力并做出跟進(jìn)報(bào)告，指出患者目前自我護(hù)理活動(dòng)中哪些問題需要改進(jìn)。對(duì)于行動(dòng)不便的患者進(jìn)行電話聯(lián)系，了解其疾病狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我病情監(jiān)測。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①健康教育效果：于患者出院當(dāng)天或前一天對(duì)患者進(jìn)行書面測試和技能考核；②出院后2個(gè)月使用哮喘控制測試量表（ACT）對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，該量表用于哮喘患者對(duì)自身疾病控制程度進(jìn)行自評(píng)，包括日常活動(dòng)、呼吸困難、夜間癥狀、藥物使用、自我感覺5個(gè)方面，結(jié)果分為完全控制、部分控制和未控制三個(gè)等級(jí)；③門診監(jiān)測患者出院1個(gè)月的復(fù)查率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時(shí)的健康教育效果

兩組患者的相關(guān)知識(shí)和技能得分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），即實(shí)驗(yàn)組患者掌握哮喘相關(guān)自我管理知識(shí)和技能的情況優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者出院時(shí)的知識(shí)、技能考核得分情況（x±s，分）

2.2 患者出院后2個(gè)月哮喘控制測試量表（ACT）評(píng)價(jià)結(jié)果

于患者出院2個(gè)月后，使用電話聯(lián)系的方法對(duì)患者進(jìn)行哮喘控制測試量表（ACT）評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)組119例完成評(píng)價(jià)，對(duì)照組107例中由于2例失去聯(lián)系，105例完成電話隨訪。由于樣本為獨(dú)立樣本等級(jí)資料，使用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-Whitney U檢驗(yàn)對(duì)兩組患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組患者的ACT評(píng)分分布情況不同（P<0.05），說明實(shí)驗(yàn)組的哮喘自我控制情況優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

2.3 患者出院1個(gè)月的復(fù)診率

我院設(shè)有哮喘專科門診，于患者出院時(shí)，囑1個(gè)月后門診復(fù)查，在門診登記患者的復(fù)查情況，結(jié)果見表3。使用Pearson Chi-Square對(duì)兩組患者的復(fù)診率進(jìn)行比較，得出兩組患者的復(fù)診率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），即實(shí)驗(yàn)組的復(fù)診率高于對(duì)照組。

表3 兩組患者出院1個(gè)月的復(fù)診率比較[n（%）]

3 討論

哮喘是一種嚴(yán)重威脅患者身心健康的慢性非傳染性疾病，不但發(fā)作時(shí)給患者帶來痛苦，其反復(fù)發(fā)作還可能導(dǎo)致一系列呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)救治不及時(shí)甚至可能致命。研究顯示，患者對(duì)吸入療法的依從性直接影響到治療效果[6]，有效的自我管理可增強(qiáng)治療依從性，預(yù)防哮喘的發(fā)作，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生存質(zhì)量[7]，因此，提升患者的自我管理水平，對(duì)預(yù)防哮喘的發(fā)生具有重要的意義，本研究采用院內(nèi)強(qiáng)調(diào)自我管理的臨床護(hù)理路徑，提升了患者的自我護(hù)理能力，提高了治療依從性和患者的哮喘控制水平，取得了良好的效果。因此預(yù)防性吸入治療的依從性與治療結(jié)果密切相關(guān)[8]。

臨床護(hù)理路徑規(guī)定了標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，其可以使患者從入院到出院都能得到系統(tǒng)的、規(guī)范化的、有針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[9]，臨床護(hù)理路徑與傳統(tǒng)的護(hù)理方法相比，具有整體性、連續(xù)性和延續(xù)性。目前，患者從入院到出院的健康教育很難由一名護(hù)士完整的做下來，因此，實(shí)施臨床路徑可以協(xié)調(diào)幾個(gè)護(hù)士之間的教育內(nèi)容和順序，引導(dǎo)各個(gè)護(hù)士沿著路徑表中內(nèi)容進(jìn)行，降低了盲目性，保證健康教育的完整和合理。胡永紅[10]對(duì)哮喘患者實(shí)施健康教育路徑，提高了患者對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)和遵醫(yī)行為，既避免了多個(gè)護(hù)士健康教育內(nèi)容的重疊，又避免教育空白，協(xié)調(diào)了護(hù)士之間的工作，且提高了患者對(duì)知識(shí)和技能的掌握水平，與本研究結(jié)果一致。

有報(bào)道[11]顯示，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施可減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用[11]， 觀察組在住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用上與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)榛颊咴讷@得哮喘相關(guān)知識(shí)后能夠積極配合治療及護(hù)理，增強(qiáng)自我護(hù)理意識(shí)和能力。同時(shí)有效的知識(shí)宣教和心理輔導(dǎo)可幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)早日康復(fù)。

近年來，慢性非傳染性疾病的自我監(jiān)測和管理已經(jīng)得到了很快發(fā)展，慢性病患者有必要實(shí)施自我管理、調(diào)整生活方式，以適應(yīng)慢性疾病狀態(tài)自我護(hù)理的需要。世界衛(wèi)生組織報(bào)道，目前全球已有哮喘人數(shù)2.25億，因此，對(duì)患者自我管理能力的提升已經(jīng)越來越迫切，Kotwani等[12]的研究顯示，哮喘患者實(shí)施自我護(hù)理，可以提高患者的自我效能，增強(qiáng)其對(duì)疾病的控制感，減輕患者的焦慮抑郁情緒，從而提高免疫力；另一方面，患者自我管理水平的提升可減少哮喘的發(fā)作，節(jié)約醫(yī)療資源，具有一定的經(jīng)濟(jì)意義[13]。

魏桂榮[14]的研究中指出，對(duì)哮喘患者知、信、行進(jìn)行評(píng)價(jià)也是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理路徑在哮喘患者健康教育中的效果的重要方法之一。優(yōu)化規(guī)范化指導(dǎo)策略，配合相應(yīng)的健康教育，利用合理的醫(yī)療資源，幫助患者在使用吸入劑初期能以最短時(shí)間掌握正確的操作方法，確保治療效果以及避免由于操作失誤而增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

本研究顯示，經(jīng)過強(qiáng)調(diào)自我管理的臨床護(hù)理路徑，有效地提高了患者的復(fù)查率，自我效能的提高是預(yù)防與控制哮喘的關(guān)鍵。只有提高患者戰(zhàn)勝疾病的信念，才能有效改善患者行為和控制情緒，最終改善健康狀況，提高生命質(zhì)量[16]。

綜上所述，護(hù)理路徑的開展是以患者為中心的服務(wù)理念的體現(xiàn)，是一種科學(xué)的管理模式，既可提高工作效率，又可提高護(hù)理質(zhì)量，是一種切實(shí)可行的工作方法[17，18]，本研究在實(shí)施臨床護(hù)理路徑的過程中強(qiáng)化了患者的自我管理能力，既提高了患者哮喘相關(guān)知識(shí)和技能的掌握，提升哮喘的自我控制水平，又增加了治療依從性，值得在臨床上推廣。

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