徐 麗，何 燕，侯向華，向美芹，湯 麗，李瑋桐，郭 平

新生兒監(jiān)護(hù)病房護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的研究

徐 麗，何 燕，侯向華，向美芹，湯 麗，李瑋桐，郭 平

[目的]構(gòu)建一套科學(xué)合理的新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)護(hù)理評價(jià)指標(biāo)體系。[方法]以“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論”為框架,利用Delphi法對NICU臨床護(hù)理專家進(jìn)行兩輪的問卷函詢,確定NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的各級指標(biāo)及權(quán)重。[結(jié)果]形成了NICU護(hù)理質(zhì)量一級指標(biāo)3項(xiàng),二級指標(biāo)25項(xiàng)及相應(yīng)的細(xì)則127項(xiàng)。[結(jié)論]專家積極性、權(quán)威性高,意見協(xié)調(diào)程度好,建立的NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo),體現(xiàn)NICU專科護(hù)理質(zhì)量內(nèi)涵,為制定?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)量表及提高?？谱o(hù)理質(zhì)量提供借鑒依據(jù)。

新生兒監(jiān)護(hù)病房；護(hù)理質(zhì)量；評價(jià)指標(biāo)體系；Delphi法

20世紀(jì)80年代,隨著醫(yī)學(xué)界對新生兒疾病特異性認(rèn)識的不斷提高,人們意識到危重新生兒救治場所,應(yīng)含有重癥監(jiān)護(hù)和兒科雙重屬性,于是新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)誕生了[1]。因NICU是一套完全封閉式的病房管理模式,患兒是完全沒有自理能力、病情危重、變化快的新生兒,需要進(jìn)行連續(xù)護(hù)理及呼吸支持治療,患兒無家屬陪伴,護(hù)理人員大部分時(shí)間是在無患方監(jiān)督的情況下工作,為保障護(hù)理質(zhì)量避免護(hù)理差錯及糾紛,一套完整的NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)是非常有必要的,而我國現(xiàn)行的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo),重視基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和技術(shù)性護(hù)理質(zhì)量[2],缺乏針對NICU?？频淖o(hù)理質(zhì)量評價(jià),基于此,本研究旨在以“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論”為框架,初步建立NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo),以期為科學(xué)地評價(jià)NICU?？谱o(hù)理質(zhì)量和可持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理提供有效的方法和依據(jù)。

1 研究方法及步驟

1.1 成立課題研究小組 課題研究小組由6人組成,其中副教授1人,研究生2人,NICU護(hù)士長(副主任)1人,NICU護(hù)理骨干(NICU工作>5年)2人,主要任務(wù)是確定研究主題、選擇聯(lián)系函詢專家、編制函詢問卷并對函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和整理。

1.2 初步擬定NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系 以“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論”為框架,通過文獻(xiàn)查閱,半結(jié)構(gòu)式訪談、預(yù)函詢等步驟形成NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的原始條目池。通過預(yù)函詢后形成第1輪函詢問卷。共訪談NICU護(hù)理專家(工作年限>10年)5人,訪談內(nèi)容主要為：你認(rèn)為應(yīng)用“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論”為框架制定NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)合適嗎？如合適,要素質(zhì)量包含內(nèi)容有哪些？環(huán)節(jié)質(zhì)量包含內(nèi)容有哪些？終末質(zhì)量內(nèi)容有哪些？預(yù)函詢是對10名NICU臨床護(hù)理專家對訪談的條目進(jìn)行歸類,并對條目的說明是否明確做出判定,根據(jù)反饋意見反復(fù)修改,并經(jīng)過課題小組討論,進(jìn)而形成第1輪函詢問卷。

專家函詢問卷主要包括新生兒監(jiān)護(hù)病房護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系調(diào)查表和專家情況調(diào)查表兩部分內(nèi)容。專家情況調(diào)查表主要包括：①一般資料。內(nèi)容為年齡、聯(lián)系電話、E-mail、工作單位、最高學(xué)歷、從事NICU工作的時(shí)間等8個條目。②?？瀑Y料。填表的判斷依據(jù)及影響程度(共6條目)、填表內(nèi)容的熟悉程度(共6條目)。新生兒監(jiān)護(hù)病房護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系調(diào)查表,按照Likert 5級評分法,從“非常重要”到“不重要”分別賦值5分～1分,要求專家對函詢問卷提出刪除或者修改意見,根據(jù)第1輪專家意見及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果,擬定第2輪函詢問卷,并要求相同的專家對第2輪問卷進(jìn)行函詢,最終專家的意見出現(xiàn)較好的集中趨勢時(shí)停止函詢；專家判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外資料、直觀感覺4類,影響程度分為大、中、小并有相應(yīng)的賦值量化(詳見表1)[5],專家熟悉程度分為4個等級,很熟悉、熟悉、了解、不熟悉并相應(yīng)賦值量化分值依次為1.00、0.75分、0.50分、0.25分。

表1 專家判斷依據(jù)及其影響程度量化量表

1.3 應(yīng)用Delphi法進(jìn)行研究

1.3.1 函詢專家的遴選 近年來,Delphi法在許多指標(biāo)篩選相關(guān)研究中廣泛應(yīng)用,其研究結(jié)果較可靠和穩(wěn)定[3],現(xiàn)已成為一種較科學(xué)的指標(biāo)篩選方法,相關(guān)研究表明[4],應(yīng)用Delphi法進(jìn)行專家函詢時(shí)人數(shù)為15人～50人比較適宜且專家選擇遵守代表性和權(quán)威性的原則,本研究專家函詢的具體標(biāo)準(zhǔn)為：從事NICU臨床護(hù)理或護(hù)理管理工作,中級以上職稱,專科以上學(xué)歷且在NICU相關(guān)研究領(lǐng)域工作10年及以上,對本研究有一定的積極性,能夠從不同的判斷視角提供比較全面的意見,自愿參與本研究。按照此標(biāo)準(zhǔn),選取了山東省6所三級甲等醫(yī)院符合條件30名專家為函詢對象。

1.3.2 實(shí)施專家函詢 采用現(xiàn)場調(diào)查和E-mail方式發(fā)放函詢問卷。研究自2013年8月—2014年6月共發(fā)放兩輪函詢問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)用EXCEL2003雙人錄入數(shù)據(jù)庫,SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,指標(biāo)的描述性分析用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率表示,專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)表示,專家意見程度用滿分比和重要性賦值均數(shù)表示,專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家Kendall和諧系數(shù)表示。

1.4.1 指標(biāo)篩選 指標(biāo)篩選以同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)>3.5,滿分比>0.20，變異系數(shù)<0.25為標(biāo)準(zhǔn)[4],同時(shí)結(jié)合專家意見,經(jīng)課題小組集體評議后對指標(biāo)篩選結(jié)果進(jìn)行確定。

1.4.2 指標(biāo)權(quán)重 一級指標(biāo)的權(quán)重用優(yōu)序圖法計(jì)算,通過指標(biāo)的兩兩比較,給予賦值,然后把每行所填的各格內(nèi)數(shù)字橫向相加,然后分別與總數(shù)T[T=n(n-1)/2]相除,就得到了各指標(biāo)的權(quán)重,二級指標(biāo)及相應(yīng)細(xì)則的權(quán)重根據(jù)專家對確定的各項(xiàng)指標(biāo)重要程度的判斷計(jì)算而得[3]。

2 結(jié)果

2.1 專家一般情況 本研究按照方便抽樣的方法選取山東省6所三級甲等醫(yī)院NICU護(hù)理專家30人為函詢專家,專家的平均年齡為37.6歲,從事NICU護(hù)理工作平均時(shí)間12.25年,其中高級職稱1人,副高級職稱18人,中級職稱11人；學(xué)歷：本科及以上23人，?？?人。

2.2 專家積極程度 專家的積極程度[6]是指專家對本項(xiàng)研究關(guān)心、合作的程度,以函詢表回收應(yīng)答率表示。研究表明,應(yīng)用Delphi法進(jìn)行研究時(shí)問卷回收達(dá)50%時(shí)可做分析和報(bào)告,70%為很好的比例[7]。本研究第1輪發(fā)放問卷30份,回收30份,有效問卷27份，有效回收率90.00%(其中3份填寫有空項(xiàng),故排除),第2輪發(fā)放問卷30份,回收26份,有效回收率為86.67%；其中有20人(66.67%)提出修改意見和建議,說明專家對本研究關(guān)注度高,函詢結(jié)果較可靠。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度應(yīng)用專家權(quán)威系數(shù)表示,專家權(quán)威系數(shù)計(jì)算應(yīng)用公式Cr=(Ca+Cs)/2,根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果：專家判斷系數(shù)(Ca)為0.86,熟悉系數(shù)(Cs)為0.82,權(quán)威程度=(0.86+0.82)/2=0.84；一般認(rèn)為[7],專家權(quán)威系數(shù)在0.70以上已是非常好,這說明本次研究的權(quán)威性較高,函詢結(jié)果可靠。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)來表示,變異系數(shù)越小,說明專家的意見越趨于一致；協(xié)調(diào)系數(shù)采用肯德爾(Kendall)和諧系數(shù)來評價(jià),取值范圍為0～1,值越大表示協(xié)調(diào)程度越好[6]。顯著性檢驗(yàn)是專家一致程度的可信程度的檢驗(yàn),P值越小反映專家一致程度檢驗(yàn)的可信性越高,本研究經(jīng)過兩輪的專家函詢,一級、二級指標(biāo)的變異系數(shù)詳見表2；一級、二級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.432，0.683,經(jīng)χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),因此認(rèn)為專家函詢協(xié)調(diào)程度好。

表2 NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系一級指標(biāo)、二級指標(biāo)函詢結(jié)果

2.5 評價(jià)指標(biāo)體系的函詢結(jié)果 根據(jù)指標(biāo)篩選的條件即重要性賦值均數(shù)>3.5,滿分比>0.20變異系數(shù)<0.25,經(jīng)過兩輪專家函詢后一級指標(biāo)的滿分比為45.44%～73.45%,二級指標(biāo)的滿分比為27.85%～66.67%；其他均符合篩選的條件,經(jīng)課題小組集體評議后對指標(biāo)篩選初步確定NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系,包括一級指標(biāo)3項(xiàng)、二級指標(biāo)25項(xiàng)及相應(yīng)的細(xì)則127項(xiàng)(由于細(xì)則內(nèi)容較多,故略)。

3 討論

3.1 NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的可靠性分析 本研究應(yīng)用的Delphi法進(jìn)行的兩輪的專家函詢,函詢專家均來自臨床工作多年的NICU護(hù)理專家,副高以上職稱占63.33%以上,學(xué)歷以本科及以上為主占76.67%,函詢專家的權(quán)威系數(shù)為0.84,兩輪函詢問卷有效回收率為90.00%、86.67%,一級、二級指標(biāo)專家總的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.432,0.683，確保了結(jié)果的可靠性。

3.2 NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系建立的依據(jù) 關(guān)于護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)體系的研究中,以美國學(xué)者Donabedian提出的要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式”影響最大[8],且國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用此模式進(jìn)行了大量的實(shí)證性研究,并取得了一定的成效,但尚未見此模式應(yīng)用在NICU護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)的建設(shè)及評價(jià)中,基于此,本研究旨在以“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論”為框架,初步建立NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo),以期更科學(xué)地評價(jià)NICU?？谱o(hù)理質(zhì)量。

3.3 NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的權(quán)重分析 權(quán)重是一個相對的概念,是針對某一指標(biāo)在整體評價(jià)中的相對重要程度[9]。從表2可以看出,一級指標(biāo)中環(huán)節(jié)質(zhì)量的權(quán)重最高,其次為要素質(zhì)量,最后是終末質(zhì)量,此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相似[2],這說明在NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)中,環(huán)節(jié)質(zhì)量逐漸引起了護(hù)理專家的廣泛重視,因環(huán)節(jié)質(zhì)量是各項(xiàng)護(hù)理具體的實(shí)施過程,其質(zhì)量直接影響終末質(zhì)量,且此結(jié)果與尹愛田等[10]的研究觀點(diǎn)不謀而合。

Donabedian[11]認(rèn)為,要素質(zhì)量是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者提供相對穩(wěn)定的一些特征。國內(nèi)護(hù)理學(xué)者認(rèn)為要素質(zhì)量是構(gòu)成護(hù)理工作的基本條件，主要包括組織機(jī)構(gòu)和人員、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、環(huán)境、物資和儀器設(shè)備、規(guī)章制度等[12]。本研究要素質(zhì)量包含護(hù)理組織管理、規(guī)章制度等9項(xiàng)二級指標(biāo),與其Donabedian及國內(nèi)學(xué)者定義的要素質(zhì)量內(nèi)涵相一致；本研究要素質(zhì)量二級指標(biāo)權(quán)重最高的前三位分別為醫(yī)院感染管理、護(hù)理人力資源管理、儀器設(shè)備,分析其原因可能與NICU收治對象的特殊性有著密切的關(guān)系,因NICU收治的新生兒大部分為病情危重、早產(chǎn)、低體重以及營養(yǎng)不良等高危新生兒,新生兒自身的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,其適應(yīng)外部環(huán)境能力較差,特殊診療、有創(chuàng)操作等都是構(gòu)成院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素,使其成為發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群[13]。如果感染控制不嚴(yán)格一旦爆發(fā)患兒醫(yī)院感染,其后果是致命的,所以專家們普遍認(rèn)為感染管理是NICU護(hù)理質(zhì)量管理的重中之重；其次是護(hù)理人力資源管理,這與Kunaviktikul等[14]在泰國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建研究人力資源是要素質(zhì)量的重要評價(jià)內(nèi)容的研究結(jié)果一致,因護(hù)理人員是實(shí)施護(hù)理過程的承擔(dān)者,所以科學(xué)合理的人力資源配備是要素質(zhì)量的評價(jià)要點(diǎn)；Donabedian[15]認(rèn)為,有良好的設(shè)置、器械、設(shè)備促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的提升。本研究二級指標(biāo)的儀器設(shè)備權(quán)重在要素質(zhì)量質(zhì)量中排第3位,這足以說明NICU各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備是搶救危重新生兒的基礎(chǔ)和先決條件。

臨床護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是保證護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),經(jīng)過兩輪的專家函詢環(huán)節(jié)質(zhì)量共有6項(xiàng)二級指標(biāo),環(huán)節(jié)質(zhì)量中二級指標(biāo)權(quán)重最高的前3位分別為消毒隔離落實(shí)、新生兒監(jiān)護(hù)技術(shù)落實(shí)、新生兒交接管理正確率；其中最重要的是消毒隔離落實(shí),此結(jié)論與要素質(zhì)量醫(yī)院感染管理權(quán)重最高的研究結(jié)果相一致,更加說明專家都已意識到NICU感染控制重要性；新生兒監(jiān)護(hù)技術(shù)體現(xiàn)NICU專科護(hù)理技術(shù)的指標(biāo),是區(qū)別于普通病房患兒的一項(xiàng)重要指標(biāo),所以其權(quán)重值較高；排在第3位的是新生兒交接管理正確率,因NICU轉(zhuǎn)交接患兒可通過產(chǎn)房、產(chǎn)科、手術(shù)室、急診、兒科等多渠道,又因患兒是剛剛出生的嬰兒,很多都沒有起名字,所以進(jìn)行交接時(shí)更要嚴(yán)格執(zhí)行有效查對制度,專家普遍認(rèn)為此項(xiàng)在環(huán)節(jié)質(zhì)量中權(quán)重也較重要。

終末質(zhì)量一直都是醫(yī)院和護(hù)理管理者比較重視的部分,本研究終末質(zhì)量二級指標(biāo)前3位的分別是護(hù)理不良事件發(fā)生率、危重患兒搶救成功率、新生兒身份識別錯誤發(fā)生率；護(hù)理人員在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用,護(hù)理工作的主要功能是病人生命的延續(xù)和生存質(zhì)量的提高,護(hù)理不良事件發(fā)生率是判斷護(hù)理質(zhì)量高低的一個重要指標(biāo),護(hù)理人員是對患兒進(jìn)行持續(xù)病情監(jiān)測者,只有護(hù)理人員應(yīng)用專業(yè)知識,提早發(fā)現(xiàn)患兒的病情變化,才能為患兒搶救創(chuàng)作條件,所以危重患兒搶救成功率是終末護(hù)理質(zhì)量重要部分,而新生兒身份識別錯誤發(fā)生率排終末質(zhì)量第3位的研究結(jié)果與環(huán)節(jié)質(zhì)量新生兒交接管理正確率的權(quán)重結(jié)果相一致,更加說明患兒正確身份識別的重要性。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用利用Delphi法建立的NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)包含一級指標(biāo)3項(xiàng),二級指標(biāo)25項(xiàng)及相應(yīng)的細(xì)則127項(xiàng)；并對指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重分析,建立的NICU護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo),體現(xiàn)NICU?？谱o(hù)理質(zhì)量內(nèi)涵,可為持續(xù)改進(jìn)NICU護(hù)理質(zhì)量提供借鑒依據(jù)。

[1] 戴艷萍.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理安全隱患分析及對策[J].國際護(hù)理研究雜志,2009,7(9):2482-2483.

[2] 郭熙泱.采用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)對重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的初步研究[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué),2011：6.

[3] 周厚秀.護(hù)理本科生臨床能力指標(biāo)體系的研究[D].重慶:第三軍醫(yī)大學(xué),2006:17-18.

[4] 曾光,李輝.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994:250-270.

[5] 郭秀花.實(shí)用醫(yī)學(xué)調(diào)查分析技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:237-239.

[6] 郭杰,王麗波,楊玉美,等.手術(shù)室?？谱o(hù)士核心能力評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].中國護(hù)理管理,2013,13(5):20-23.

[7] 閆洋洋,穆欣,郭闖.血液透析護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的研究[J].中國護(hù)理管理,2012,12(4):61-64.

[8] Donabedian A.Measuring the effectiveness of medical interventions：New expectations of health services research[J].Health Services,2002,25(15)：697-708.

[9] 肖江琴.ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)評價(jià)指標(biāo)體系的研究[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué),2009:6.

[10] 尹愛田,李曙光,張興旭.對醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的評析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(3)26-27.

[11] Donabedian A.Exploration in quality assessment and monitoring,vol.II：The criteria and standard of quality[S].Health Ann Harbor MI USA：Administration Press,2001：45.

[12] 張培君.現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2005:256.

[13] 鄧明芬.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染與控制[J].醫(yī)院管理雜志,2013(1):414-415.

[14] Kunaviktikul W,Anders RL,SrisuPhan W,etal.Development of quality of nursing care in Thailand[J].Journal of Advanced Nursing,2001,36(6):776-784.

[15] Donabedian A.Evaluating the quality of medical care[J].Milbank Mem Fund Q,2003,44(3):166-206.

(本文編輯孫玉梅)

Study on nursing quality evaluation indexes in NICU

Xu Li,He Yan,Hou Xianghua，etal

(Affiliated Hospital of Jining Medical College，Shandong 272000 China)

濟(jì)寧市科技局項(xiàng)目,編號:2013jnwk107。

徐麗,副主任護(hù)師,本科,單位：272000,濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；何燕(通訊作者)、侯向華、向美芹、湯麗、李瑋桐、郭平單位：272000,濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.020

1009-6493(2015)04A-1217-04

2014-10-23;

2015-01-15)