張 力，張曉梅，梁玉婷，彭 娟，周宏珍

重癥卒中病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)狀況及其影響因素分析

張 力，張曉梅，梁玉婷，彭 娟，周宏珍

[目的]調(diào)查重癥卒中病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率的影響因素。[方法] 選取2013年1月—2014年6月的重癥腦卒中病人182例,分為達(dá)標(biāo)組與不達(dá)標(biāo)組,通過Logistic分析,探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)不達(dá)標(biāo)的主要影響因素。[結(jié)果]182例病人中有123例(67.6%)早期喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)，兩組病人格拉斯哥昏迷評分(GCS)、腹瀉、嘔吐或反流、胃殘余量>100 mL、機(jī)械通氣的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病人出現(xiàn)腹瀉、嘔吐或反流、胃殘余量>100 mL、行機(jī)械通氣對早期腸內(nèi)營養(yǎng)不達(dá)標(biāo)有影響。[結(jié)論] 腹瀉、嘔吐或反流、胃殘余量>100 mL、機(jī)械通氣可能為卒中病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)不達(dá)標(biāo)的影響因素。

重癥卒中;早期腸內(nèi)營養(yǎng);不達(dá)標(biāo)狀況;影響因素

目前,對重癥腦卒中病人行營養(yǎng)支持的首選途徑為腸內(nèi)營養(yǎng)[1]。神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室行腸內(nèi)營養(yǎng)的方式普遍為腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)。研究表明,在沒有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的情況下,對重癥卒中病人盡早地進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更加適合病人的生理狀況,有利于提高病人的自身免疫力,維持一個(gè)正常的胃腸道功能[2]。但腸內(nèi)營養(yǎng)期間會(huì)出現(xiàn)一系列相關(guān)的問題,如腹脹、腹瀉、高血糖、嘔吐、誤吸等,影響病人腸內(nèi)營養(yǎng)的進(jìn)行[3]。而且對于重癥腦卒中病人來說,一些臨床操作,如腰椎穿刺,也經(jīng)常使得腸內(nèi)營養(yǎng)不得不暫停[4]。研究表明,重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)情況,會(huì)延長病人的ICU停留時(shí)間,增加病人的醫(yī)療費(fèi)用[5]。因此,為了初步了解重癥卒中病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)不達(dá)標(biāo)的影響因素,為進(jìn)一步改善重癥卒中病人的腸內(nèi)營養(yǎng)提供依據(jù)，本研究對某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室的重癥腦卒中病人的早期腸內(nèi)營養(yǎng)情況進(jìn)行了觀察和調(diào)查?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取橫斷面研究,調(diào)查2013年1月—2014年6月某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥腦卒中病人182例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;入住神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室后48 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng),并預(yù)計(jì)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間>3 d的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):①有腹部、食管、十二指腸、胰腺、胃手術(shù)史;②從食管、胃或腸道給藥有禁忌證者;③造瘺術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)者;④孕婦;⑤治療限制者;有肺炎或疑似肺炎者;⑥胃部以下方式置管者;⑦入ICU 48 h內(nèi)未進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)者。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持方法 本研究采用的營養(yǎng)素為雅培公司提供的瑞代[腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)]、能全力[腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)]以及佳維體[腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF-FOS)]3種。對于入住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室的所有病人均留置鼻胃管。病人實(shí)行早期腸內(nèi)營養(yǎng),時(shí)間在48 h以內(nèi)實(shí)行,并根據(jù)喂養(yǎng)量調(diào)節(jié)速度以保證腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的連續(xù)性。采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵連續(xù)輸注,控制溫度在39 ℃～41 ℃。

1.2.2 調(diào)查方法 研究者在查閱大量文獻(xiàn)綜述的基礎(chǔ)上采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查表由兩部分構(gòu)成:①病人的一般資料及一般檢查情況,包括性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分(GCS)等;②腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)資料,包括機(jī)械通氣、腹瀉、高血糖、嘔吐或反流、誤吸、胃殘余量>100 mL等。根據(jù)《歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)腸內(nèi)營養(yǎng)指南》,病人每日所需的腸內(nèi)營養(yǎng)量為25 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.18 kJ)[6]。當(dāng)病人處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí),可以給予病人目標(biāo)喂養(yǎng)量的60%[7]。因此,本研究以腸內(nèi)營養(yǎng)的第3天目標(biāo)喂養(yǎng)量的60%為分界線,將進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的病人分為兩類:≥ 60%目標(biāo)喂養(yǎng)量為達(dá)標(biāo)組,<60%為喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)組。

1.2.3 資料分析方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),影響因素采用二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人共182例,其中目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)者59例(32.4%),不達(dá)標(biāo)者123例(67.6%),兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=182)

2.2 Logistic回歸分析 以腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)狀況為應(yīng)變量,以病人的一般資料、入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室后腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)資料為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。最終有4個(gè)變量進(jìn)入了Logistic回歸分析模型,結(jié)果見表2。

表2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)不達(dá)標(biāo)多因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 重癥卒中病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)狀況 研究表明,對重癥病人盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能為病人提供足夠的能量和營養(yǎng)物質(zhì),而且能維持腸道的正常生理功能,改善組織灌注與營養(yǎng)吸收,并且能明顯降低感染并發(fā)癥與死亡率[2]。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)是其首要的營養(yǎng)供給方式。對于重癥卒中病人來說,盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用與重視,但在實(shí)際應(yīng)用方面,腸內(nèi)營養(yǎng)的使用量經(jīng)常處于較低的水平。本研究中182例目標(biāo)病人中,早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)者只有59例(32.4%),遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于未達(dá)標(biāo)例數(shù)123例(67.6%)。

值得關(guān)注的是,在腸內(nèi)營養(yǎng)的不良問題方面,都有存在早期腸內(nèi)營養(yǎng)不達(dá)標(biāo)的現(xiàn)象發(fā)生,詳見表1。這與以往的只是以早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受這一因素來判定早期腸內(nèi)營養(yǎng)好壞有所不同[8]。以往研究表明,重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo),會(huì)延長病人的ICU停留時(shí)間(達(dá)標(biāo)組為7.50d±3.54d，不達(dá)標(biāo)組為13.11 d±9.8 d,P<0.05),增加病人的醫(yī)療費(fèi)用(達(dá)標(biāo)組為3.64萬元±2.83萬元，不達(dá)標(biāo)組6.57萬元±4.65萬元,P<0.05)[6]。提示,臨床醫(yī)護(hù)人員對重癥卒中病人在施行早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí),僅僅只是考慮耐受與否是不夠的,還應(yīng)慮病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)能否達(dá)標(biāo)。當(dāng)然這也有待于進(jìn)一步的臨床研究。

3.2 重癥卒中病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)的影響因素及改善措施 本研究的兩組病人在年齡、性別、是否有高血糖方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。兩組GCS評分顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)。但Logistic回歸分析顯示GCS評分和高血糖并不是影響早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)的因素(未納入)。

本研究還發(fā)現(xiàn),兩組病人在早期腸內(nèi)營養(yǎng)期間是否發(fā)生腹瀉的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018),Logistic回歸分析顯示腹瀉為影響早期腸內(nèi)營養(yǎng)不達(dá)標(biāo)的因素(OR=2.208,95%CI為1.042～4.682,P=0.039)。這可能是由于病人發(fā)生腹瀉,醫(yī)護(hù)人員暫停腸內(nèi)營養(yǎng)而導(dǎo)致。當(dāng)病人發(fā)生腹瀉時(shí),臨床護(hù)士可能會(huì)擔(dān)心這些癥狀會(huì)引起其他護(hù)理問題出現(xiàn),如增加臀部壓瘡的風(fēng)險(xiǎn),往往對病人的癥狀予以過度嚴(yán)重的描述,使得腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)常處于暫停狀態(tài)[9],這就很大程度上導(dǎo)致了喂養(yǎng)不達(dá)標(biāo)。導(dǎo)管污染也可能導(dǎo)致病人發(fā)生腹瀉[10]。所以，當(dāng)病人有腹瀉出現(xiàn)時(shí),臨床護(hù)士應(yīng)該盡早報(bào)告醫(yī)生,協(xié)同醫(yī)生找出病人腹瀉的原因,以更好地保證腸內(nèi)營養(yǎng)的進(jìn)行。

本研究顯示,兩組病人是否發(fā)生嘔吐或反流比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007),Logistic回歸分析顯示,嘔吐或反流為影響病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)不達(dá)標(biāo)的因素(OR=8.112,95%CI為1.797～36.610,P=0.006)。這可能與重癥卒中病人24 h都處于臥床狀態(tài)而導(dǎo)致腸胃動(dòng)力不足,再加上使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng),使病人的胃殘余量增大有關(guān)。病人發(fā)生嘔吐不僅增加護(hù)士的工作量,而且浪費(fèi)了營養(yǎng)物質(zhì),繼而影響腸內(nèi)營養(yǎng)的達(dá)標(biāo)。對于重癥卒中病人,一定要加強(qiáng)對胃殘余的監(jiān)測,同時(shí)對于胃動(dòng)力不足的病人,報(bào)告醫(yī)生,合理運(yùn)用胃動(dòng)力藥物,及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)泵的速度以適應(yīng)病人。將病人的床頭抬高30°以上也可以降低嘔吐或反流的發(fā)生[11]。

兩組研究比較,胃殘余量>100 mL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Logistic回歸分析顯示胃殘余量>100 mL為影響早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)的因素(OR=4.087,95%CI為1.124～14.868,P=0.033)。監(jiān)測病人的胃殘余量對于腸內(nèi)營養(yǎng)有重要的指導(dǎo)意義,減少病人發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,如腹脹、嘔吐、反流、誤吸的發(fā)生[12]。胃殘余量一般都和胃潴留有關(guān)。以往研究顯示,雖然對于以多少胃殘余量定義胃潴留閾值沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),如根據(jù)學(xué)者王小松[13]研究表明,當(dāng)病人胃殘余量大于或等于100 mL時(shí),則認(rèn)為病人出現(xiàn)胃潴留。黃尹明[14]認(rèn)為，當(dāng)病人的胃殘余量大于200 mL時(shí)則認(rèn)為是病人出現(xiàn)胃潴留。國外學(xué)者通過綜述文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,認(rèn)為當(dāng)胃殘余量大于500 mL才認(rèn)為是胃潴留[15]。但病人出現(xiàn)胃殘余量增大,一般預(yù)示著病人的胃腸道功能比較差,無論是吸收功能還是運(yùn)動(dòng)功能都低于正常,這就可能影響腸內(nèi)營養(yǎng)的正常進(jìn)行,進(jìn)一步影響腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。對于胃殘余量比較大的病人,臨床護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生,使用胃動(dòng)力藥物促進(jìn)消化,或使用物理方法,如按摩腹部,促進(jìn)消化。

兩組病人比較,是否進(jìn)行機(jī)械通氣差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004),Logistic回歸分析顯示機(jī)械通氣為影響早期腸內(nèi)營養(yǎng)不達(dá)標(biāo)的因素(OR=3.265,95%CI為1.309～8.143,P=0.011)。行機(jī)械通氣的病人本身就是屬于病情相對比較重,加之人工氣道吸痰對氣道的刺激病人咳嗽而增加腹壓,從而增加嘔吐或反流,影響病人對營養(yǎng)液的吸收[16],進(jìn)而影響早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)。因此,對于行機(jī)械通氣的病人,吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作的同時(shí),動(dòng)作一定要輕,吸痰過程中要暫停營養(yǎng)泵。

4 小結(jié)

通過本研究發(fā)現(xiàn),重癥卒中病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)狀況有待于進(jìn)一步提高,影響腸內(nèi)營養(yǎng)早期實(shí)施的因素是多元的、廣泛的。護(hù)理人員作為腸內(nèi)營養(yǎng)的重要實(shí)施者、管理者、參與者,在腸內(nèi)營養(yǎng)治療中起著重要的作用。建議在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中,尤其腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的早期,依據(jù)病人的實(shí)際情況,合理應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)劑,采取個(gè)體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持。應(yīng)該指出,本研究僅對影響重癥卒中早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)狀況進(jìn)行初步調(diào)查及分析,有待擴(kuò)大樣本量及采取有效干預(yù)措施進(jìn)行下一步研究,而且對于不同腸內(nèi)營養(yǎng)劑之間是否有影響也有待于進(jìn)一步的臨床研究。

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(本文編輯孫玉梅)

Analysis of non-compliance condition of early enteral nutrition feeding of severe stroke patients and its influencing factors

Zhang Li,Zhang Xiaomei,Liang Yuting,etal

(Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangdong 510515 China)

Objective:To investigate the influencing factors of compliance rate of early enteral nutrition feeding of severe stroke patients.Methods:A total of 182 cases of severe stroke patients were selected from 2013 January to 2014 June,and they were divided into compliance group and non non-compliance group，through the Logistic analysis,to probe into the main influencing factors of non-compliance of early enteral nutrition.Results:There were 123 cases with non-compliance of early feeding in 182 patients(67.6%).There were statistically significant difference in GCS score,diarrhea,vomiting or regurgitation,gastric residual volume >100 mL and mechanical ventilation between both groups(P<0.05).Logistic regression analysis results showed that patients with diarrhea,vomiting,stomach or regurgitation,gastric residual volume >100 mL and mechanical ventilation had influence on non-compliance condition of early enteral nutrition feeding.Conclusion:Diarrhea,vomiting or regurgitation,gastric residual volume >100 mL and mechanical ventilation may be the influencing factors of non-compliance of early enteral nutrition of severe stroke patients.

severe stroke;early enteral nutrition;non-compliance condition;influencing factors

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào):2011B031800283。

張力,碩士研究生在讀,單位:510515,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院;張曉梅、梁玉婷、彭娟、周宏珍(通訊作者)單位:510515,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.007

1009-6493(2015)04A-1175-04

2014-09-29;

2015-03-11)