梁熙德,劉冬梅,林妙芬,朱 琳

蠟療法在PICC置管并發(fā)送管困難病人中的應(yīng)用

梁熙德,劉冬梅,林妙芬,朱 琳

[目的]探討蠟療法對處理PICC置管時并發(fā)送管困難的效果。[方法]2013年8月—2014年2月,我院首次化療并行PICC置管的病人共560例,其中并發(fā)送管困難病人80例,采用隨機數(shù)字表法分為蠟療組和熱水袋組各40例。蠟療組采用蠟療法處理送管困難,熱水袋組采用熱水袋法處理。比較兩組病人B超下不同時間點的血管直徑、疼痛評分、穿刺次數(shù)、置管完成時間及靜脈炎發(fā)生率的差異。[結(jié)果]我院PICC置管并發(fā)送管困難的發(fā)生率為14.29%。除干預(yù)后1 min的血管直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義之外,兩組病人其余時間點的血管直徑、疼痛評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；穿刺次數(shù)、置管完成時間及靜脈炎發(fā)生率差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]相比熱水袋法,蠟療法更能緩解血管痙攣、減輕疼痛、減少穿刺次數(shù)、縮短置管完成時間及降低靜脈炎發(fā)生率,增加病人的舒適度。

蠟療;熱療；PICC;送管困難;血管直徑;疼痛

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)目前已廣泛應(yīng)用于腫瘤病人的化療,醫(yī)務(wù)工作者對PICC并發(fā)癥的防范和處理亦愈加重視。PICC置管時常見并發(fā)癥有首次穿刺失敗、送管困難、導(dǎo)管異位、二次穿刺失敗、穿刺處滲血、血腫等[1,2]。不同作者報道的送管困難發(fā)生率差異很大,Leroyer等[2]報道為8%,國內(nèi)報道差異較大,為2.7%～40.0%[3-5]。送管困難的原因主要為血管痙攣或收縮、血管畸形或解剖結(jié)構(gòu)異常、靜脈瘢痕及操作者因素等[6-8]。如處理不當(dāng)將可能直接導(dǎo)致置管失敗,即便置管成功也因置管過程中導(dǎo)管在血管中反復(fù)移動損傷血管內(nèi)膜而易引發(fā)機械性靜脈炎[9]。送管困難的原因主要為血管因素。血管解剖學(xué)異常及瘢痕導(dǎo)致的送管困難難以糾正,血管收縮或痙攣引起的送管困難為可控因素。人體在緊張、寒冷時血管收縮,在放松、炎熱時血管擴張。為對抗血管痙攣或收縮,或可對穿刺肢體進行熱療。本研究旨在探討蠟療法及熱水袋法對送管困難的作用影響,以期尋找到較合適的降低送管困難的輔助方法,并為PICC置管操作規(guī)范臨床路徑提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2013年8月—2014年2月在我院首次化療并行PICC置管的病人共560例,選取符合入選條件的并發(fā)送管困難的病人共80例,采用隨機數(shù)字表法分為蠟療組和熱水袋組各40例。選取患有惡性腫瘤(肺癌、胃腸癌、乳腺癌)、第一次化療、第一次行PICC置管、不伴有相關(guān)血管疾病、血管解剖及結(jié)構(gòu)正常、精神認知正常并能以語言進行交流、視覺正常、18歲以上的病人入選本研究。入選病人年齡22歲～76歲(59.32歲±3.88歲),其中男42例,女38例。兩組病人的年齡、性別、文化程度、體重指數(shù)(BMI)、惡性腫瘤類型、置管部位等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法 采用一般資料問卷收集病人的社會人口學(xué)及疾病相關(guān)資料(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、經(jīng)濟收入、工作狀況、疾病診斷、化療療程、PICC置管經(jīng)歷、置管部位等),全部數(shù)據(jù)由研究者詢問并記錄。所有送管困難的病人均在B超引導(dǎo)下行PICC置管,測量干預(yù)前、干預(yù)后1 min、5 min、10 min及15 min的肘關(guān)節(jié)上2橫指貴要靜脈的直徑及病人的疼痛評分,并記錄穿刺次數(shù)、穿刺完成時間及靜脈炎的發(fā)生率,其中靜脈炎的觀察時間為置管后3 d。

蠟療組采用蠟療法:用一次性無菌治療巾包裹蠟療袋,放置在消毒20 cm×20 cm范圍的上方,蠟療袋連接蠟療儀,調(diào)節(jié)溫度為60 ℃,熱療15 min后取下。熱水袋組采用熱水袋法:用一次性無菌治療巾包裹熱水袋,放置在消毒20 cm×20 cm范圍的上方,熱療15 min后取下,熱水袋內(nèi)水的溫度為60 ℃。蠟療袋和熱水袋的大小一致。其余操作兩組完全相同。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人不同時間點血管直徑比較(見表2)

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后1min干預(yù)后5min干預(yù)后10min干預(yù)后15min蠟療組 408.083±0.5948.208±0.5549.413±0.3069.510±0.3579.617±0.371熱水袋組408.112±0.6018.175±0.5608.245±0.5408.293±0.5238.265±0.530t值-0.0450.26111.89712.09613.220P 0.9670.7950.0000.0000.000

2.2 兩組病人不同時間點疼痛評分比較(見表3)

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后1min干預(yù)后5min干預(yù)后10min干預(yù)后15min蠟療組 405.651±0.4834.481±0.5992.331±0.6561.231±0.5301.180±0.385熱水袋組405.594±0.4974.983±0.1584.733±0.4524.382±0.4903.852±0.483t值0.105-5.108-19.054-27.580-37.635P0.8890.0000.0000.0000.000

2.3 干預(yù)后兩組病人穿刺次數(shù)和完成時間比較(見表4)

組別例數(shù)穿刺次數(shù)次穿刺完成時間min蠟療組 401.000±0.0004.531±0.960熱水袋組401.754±0.43910.532±1.301t值-10.817-23.470P0.0000.000

2.4 兩組病人靜脈炎發(fā)生率比較(見表5)

表5 兩組病人靜脈炎發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 熱療對改善血管痙攣及收縮的作用 目前尚無在PICC置管過程中使用熱療的報道。PICC熱療多用于置管后并發(fā)癥的防范或治療。在本研究中,采用B超測量熱療后貴要靜脈直徑的變化發(fā)現(xiàn),熱療對擴張血管、緩解血管痙攣有效。蠟療法血管直徑隨熱療時間延長而增大。蠟療需達到一定時間才能擴張血管。蠟療法后1 min,血管直徑8.208 mm±0.554 mm,較熱療前變化不明顯;5 min后,血管直徑達9.413 mm±0.306 mm,已起到明顯的擴張血管作用。熱水袋熱敷對改善血管直徑效果不明顯,熱敷15 min后,血管直徑為8.265 mm±0.530 mm,較熱敷前改善不明顯,表明熱療方式的選擇十分重要。分析原因可能為蠟療法為恒溫,同時蠟為半固體,形狀改變后較為固定,可增大熱療接觸面積并使受熱均勻;熱水袋無法保持恒溫,人體的手臂較為纖細,熱水袋放置后,液體向兩側(cè)流動,實際作用于手臂上的熱水較少,并且溫度迅速下降,導(dǎo)致熱療效果較差。本研究結(jié)果表明,蠟療法可擴張受熱血管直徑,改善血管痙攣及收縮。3.2 熱療對疼痛的作用 熱療能減輕疼痛已得到大量研究證實,熱療對癌性疼痛[10]、腰部疼痛[11]、傷口疼痛[12]等均有良好效果。在本研究中,蠟療對疼痛的改善作用明顯。蠟療1min時疼痛程度依舊較高(4.481分±0.599分),蠟療5 min后,疼痛感明顯降低(2.331分±0.656分),至15 min時,疼痛極輕微(1.180分±0.385分);熱水袋熱敷1 min后疼痛較明顯(4.983分±0.158分),15 min后稍有改善但不明顯(3.852分±0.483分),表明蠟療法減輕疼痛效果較熱水袋法更優(yōu)。蠟療法可明顯減輕病人疼痛,提高病人的舒適度。

3.3 蠟療法對穿刺完成時間、穿刺次數(shù)及靜脈炎的影響 熱療可預(yù)防靜脈炎或治療靜脈炎。余惠蓮[13]采用體外高頻熱療治療PICC置管后并發(fā)靜脈炎發(fā)現(xiàn),熱療可加速靜脈炎的恢復(fù);張愛琴等[14]發(fā)現(xiàn)電熱墊熱療可預(yù)防PICC置管后靜脈炎的發(fā)生。在本研究中,蠟療法均一次穿刺成功,熱水袋法大部分病人需二次穿刺(1.754次±0.439次)。蠟療法穿刺完成時間(4.531min±0.960min)明顯優(yōu)于熱水袋法(10.532min±1.301 min),提示蠟療法可縮短穿刺完成時間,提高工作效率。蠟療組僅出現(xiàn)3例(7.5%)靜脈炎,熱水袋組靜脈炎高達27例(67.5%)。蠟療可明顯擴張血管,用熱5 min后,血管擴張接近1.5 mm;同時蠟療法減輕疼痛,使病人放松,可緩解血管痙攣及收縮。血管擴張后,降低送管難度,從而達到一次穿刺成功;同時,穿刺完成時間為4.531 min,與熱療起效時間一致。迅速且成功的送管可減少血管內(nèi)膜損傷,從而降低靜脈炎的發(fā)生率(7.5%);相反,多次穿刺及長時間穿刺將引起極高的靜脈炎發(fā)生率(67.5%),可能是因為穿刺次數(shù)多、送管時間長,血管損傷程度重,導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生率高。因此,蠟療法可提高一次穿刺成功率、縮短穿刺完成時間、降低靜脈炎的發(fā)生率,最終提高工作效率,改善病人的舒適度,確保病人的安全。

4 結(jié)論

PICC置管時并發(fā)送管困難,進而引起穿刺失敗,一直困擾著醫(yī)護人員。失敗原因主要是病人緊張時,肌肉收縮,同時疼痛刺激引起血管收縮或痙攣,最終導(dǎo)致送管困難。熱療可以緩解緊張,提高舒適度,同時又有擴張血管的作用。傳統(tǒng)熱療法溫度不恒定,導(dǎo)致熱療效果不穩(wěn)定;蠟療法采用蠟療儀控制溫度,使溫度恒定在60 ℃,從而使熱療效果穩(wěn)固。本研究結(jié)果表明,蠟療法可減少穿刺次數(shù)及穿刺完成時間,降低靜脈炎的發(fā)生,擴張血管并降低病人的疼痛感。因此,PICC置管并發(fā)置管困難時,可采用蠟療法。本研究僅在置管困難時應(yīng)用蠟療法,對于PICC置管時是否常規(guī)采用蠟療法,尚需進一步研究及數(shù)據(jù)支持;對于蠟療法對PICC遠期并發(fā)癥的影響,亦需要進一步研究。

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(本文編輯孫玉梅)

Application of wax therapy method in pipe difficult in PICC patients

Liang Xide,Liu Dongmei,Lin Miaofen,etal

(Affiliated First Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong 510120 China)

Objective:To probe into the effect of wax therapy for the treatment of pipe difficult in PICC patients.Methods:A total of 560 cases of patients received the first chemotherapy and PICC were selected in our hospital from 2013 August to 2014 February,including 80 cases of patients complicated with pipe difficult.They were randomly divided into wax therapy group and hot-water bag group by using the random number table method,40 cases in each.The patients in wax therapy group received wax therapy for treatment of pipe difficult,the patients in hot-water bag group used hot water bag method for treatment,then to compare the vascular diameter in B ultrasound,pain score,number of puncture,catheter completion time and the incidence of phlebitis at different time points between both groups.Results:The incidence of pipe difficult in our hospital was 14.29%.In addition to vascular diameter at 1 min after intervention,there was statistically significant difference in the vascular diameter,pain score,number of puncture,catheter completion time and incidence of phlebitis in the remaining time points between both groups(P<0.05).Conclusion:Compared with hot water bag method,the wax therapy can relieve vascular spasm,reduce pain and the number of puncture,shorten catheter completion time,reduce the incidence of phlebitis and increase patients’ comfort.

wax therapy;PICC;pipe difficult;vascular diameter;pain

廣州市中醫(yī)藥中西醫(yī)結(jié)合科技項目,編號:20132A011025。作者簡介:梁熙德,主管護師,本科,單位:510120,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;劉冬梅、林妙芬、朱琳單位:510120,廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.009

1009-6493(2015)04A-1182-03

2014-09-29;

2015-03-11)