肝外膽道結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療進展

王夢欽1,石玉寶2,魯蓓2

(1.河北北方學(xué)院研究生部，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科，河北 宣化 075100)

關(guān)鍵詞：肝外膽道結(jié)石；微創(chuàng)治療；化膿膽管炎；梗阻性黃疸；膽源性胰腺炎

中圖分類號：R 657.4+2

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2015.03.034

Doi[23]S,Yasuda I,Mukai T,et al.Comparison of long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation:A propensity score-based cohort analysis[J].J Gastroenterol,2013,48(9):1090-1096.

膽石病是臨床常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率在西方國家為10%~20%，我國約為7%～10%[1-2]。相對于肝內(nèi)膽道結(jié)石而言，肝外膽道結(jié)石更容易引起化膿膽管炎、梗阻性黃疸或膽源性胰腺炎,對人類的健康威脅更大，因此如何有效合理地治療這類疾病一直是肝膽外科學(xué)者探索的熱點。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成功的應(yīng)用于肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石的治療。

肝外膽道系統(tǒng)主要包括肝門部膽道、肝總管、膽總管、壺腹部膽道以及膽囊(管)。肝外膽道結(jié)石按來源可分為原發(fā)和繼發(fā)性結(jié)石；再發(fā)結(jié)石又可分為殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石。正因如此，針對不同類型及部位的結(jié)石有著不盡相同的微創(chuàng)治療方法。

1單純膽囊結(jié)石微創(chuàng)治療方法

1.1　腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。目前LC已無絕對手術(shù)禁忌證[4]，但術(shù)中遭遇不可控大出血或Calot解剖不清時仍需中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)。雖然單孔腹腔鏡對患者生理及心理創(chuàng)傷更小[5]，但要求術(shù)者對腔鏡技術(shù)掌握的熟練程度要高于三孔或四孔手術(shù)，因此目前尚不能在基層醫(yī)院推廣。相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)一定會成為微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石的主流術(shù)式。

1.2　腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)(laparoscopic choledochoscopy-assisted removal of cholecyst cithiasis，LRCL)

膽囊不但能夠分泌儲藏膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力，還能參與細胞免疫[6]。如果能通過保膽取石術(shù)保留膽囊的功能，可能更有利患者健康。但目前微創(chuàng)保膽取石術(shù)是否能夠合理有效的處理膽囊結(jié)石仍存在爭論，一部分專家認為膽囊是結(jié)石生長的溫床，保膽取石無法從根本上避免結(jié)石的復(fù)發(fā)。但張寶善[7-8]等學(xué)者分析大量臨床資料后認為保膽取石術(shù)后結(jié)石并不是復(fù)發(fā)，而是手術(shù)結(jié)石并未取凈，張寶善報告“新式微創(chuàng)保膽取石術(shù)”術(shù)后隨訪1~17年結(jié)石復(fù)發(fā)率僅2.4%~10%，大大低于傳統(tǒng)保膽取石術(shù)的90%[9-10]。因此，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)過程中一次性取凈結(jié)石，微創(chuàng)保膽取石術(shù)不失為治療單純膽囊結(jié)石的另一種有效的手段。

2單純膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療方法

臨床上單純膽總管結(jié)石發(fā)病率較高，約占肝外膽管結(jié)石的40%～72%[11]。目前臨床使用較多的微創(chuàng)手術(shù)方法有經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)消化道內(nèi)鏡手術(shù)，經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)主要為腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)及膽總管一期縫合，經(jīng)消化道手術(shù)包括十二指腸鏡括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)和十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)。

2.1　腹腔鏡手術(shù)

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腔鏡膽管切開探查術(shù)具備損傷小、術(shù)后機體功能恢復(fù)快等優(yōu)勢，其手術(shù)適應(yīng)證為：①原發(fā)或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，尤其適合老年、肥胖及合并糖尿病的患者；②膽總管直徑大于1.0 cm；③合并食管胃底靜脈曲張既往上消化道大出血不宜行EST的患者；④膽總管或壺腹部膽管惡性占位的患者。目前肝膽外科學(xué)者對膽總管探查后是否仍需留置T管還存在爭議[12-13]，多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)留置T管，能夠降低膽總管內(nèi)壓力，可以避免探查術(shù)后Oddi括約肌暫時水腫，膽總管內(nèi)壓力過高，導(dǎo)致膽漏或膽源性胰腺炎的發(fā)生。一期縫合無法從根本上避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2　內(nèi)鏡手術(shù)

20世紀(jì)70年代Classen和Kawai報導(dǎo)了十二指腸乳頭肌切開術(shù)[14]，其已取得突破性進展，利用EST治療單純膽總管結(jié)石的報道逐年增多[15-16]，一度被認為是單純膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法[17]。把較復(fù)雜的手術(shù)過程簡便化，并且對正常的胃腸道及全身情況干擾小、術(shù)后康復(fù)快，可多次取石。有文獻報道[18-20]。EST取石成功率可達98%，EST對于以下患者尤為適用：①并發(fā)急性胰腺炎患者；②無法耐受大手術(shù)及再發(fā)結(jié)石患者；③無腹部手術(shù)史的年輕患者；④年齡較大圍手術(shù)期危險因素較多的患者。但值得重視的是其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[21]，可能與EST術(shù)后Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能的破壞有關(guān)。上世紀(jì)80年代Staritz首次將EPBD應(yīng)用于肝外膽管結(jié)石的治療，目前EPBD已成為EST的替代，不用切開括約肌，減少了出血與穿孔的危險，避免了因Oddi括約肌結(jié)構(gòu)破壞而造成的功能障礙，有文獻報道應(yīng)用EPBD術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘留率顯著低于EST[22-23]，取石成功率達92.7%，其中一次治療成功率為81.8%[24]，對于曾行BillrothⅡ式胃大部切除的膽總管結(jié)石患者，EPBD更安全、有效[25]。但對于結(jié)石數(shù)量較多，結(jié)石直徑大于1.0 cm的患者仍需要結(jié)合EST才能完成治療，單獨行EPBD成功率較低。

3膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療方法

此類患者約占全部膽石病患者的12%～20%[26-27]，此類結(jié)石常繼發(fā)于膽囊結(jié)石，或是由于膽囊內(nèi)結(jié)石墜入膽總管所致。目前此類患者主要治療方式包括切除膽囊和膽總管探查兩部分。主要術(shù)式有LC+EST、LC+LCBDE(laparoscopic common bile duct exploration)、LC+經(jīng)膽囊管探查取石等。對于部分反復(fù)發(fā)作的膽總管結(jié)石患者，也可行腔鏡下膽腸吻合或介入治療[28]，但此術(shù)式時間較長，且存在繼發(fā)膽漏等嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險，因此目前臨床應(yīng)用報道并不多見。

3.1　LC+LCBDE

對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者LC+LCBDE是目前的最佳術(shù)式，成功率可達92℅以上[29]。其手術(shù)適應(yīng)征為：①膽總管直徑大于1 cm[30]；②結(jié)石直徑較大或結(jié)石嵌頓；③既往曾行EST取石不成功。完成此類手術(shù)需借助纖維膽道鏡等設(shè)備[31]，以徹底清除結(jié)石[32]。近年來有學(xué)者報道利用硬鏡(輸尿管鏡)聯(lián)合腹腔鏡行膽總管探查術(shù)[33]，其效果與利用膽道鏡取石相當(dāng)[34-35]，但需要重視的是輸尿管鏡是硬鏡，如膽總管過于彎曲或膽總管無明顯擴張時，容易發(fā)生醫(yī)源性損傷造成膽總管撕裂。

3.2　LC+EST

將LC與EST有機地聯(lián)合起來，能夠達到最大效益的微創(chuàng)化。但先行LC或EST尚存在爭議，大多數(shù)專家主張先行EST較合理[36]，主要原因為:①EST要求術(shù)者具備較高的手術(shù)技能，如先行LC，一旦EST無法完成，必將開腹完成手術(shù)，這就失去了微創(chuàng)的價值，同時也給患者身心帶來巨大創(chuàng)傷；②通過胰膽管造影術(shù)可于LC前提供清晰的膽總管影像資料，對于明確患者解剖結(jié)構(gòu)有無變異極其重要；③急性化膿性膽管炎患者可先行鼻膽管引流術(shù)，待感染控制后再行手術(shù)。但需要指出的是此術(shù)式仍需切開十二指腸乳頭括約肌，容易造成膽汁反流，增加膽道逆行感染的機會[37]。

3.3　LC+經(jīng)膽囊管取石

20世紀(jì)90年代，Phillips[38]首次報道經(jīng)膽囊管行膽總管探查。自此之后國內(nèi)外也有大量類似報道[39-40]，其優(yōu)勢在于無需損傷膽總管，保持了膽總管的完整性，同時避免了留置T管帶來的生活不便，縮短了住院和機體恢復(fù)時間。但其操作過于復(fù)雜，尤其在探查上段膽總管時更加困難，常需要借助C行膽道鏡才能完成。此術(shù)式主要適用于以下患者:①膽囊管較寬大于0.5cm；②膽總管周圍組織黏連嚴重，解剖不清；③結(jié)石直徑較小，個數(shù)較少的患者。此種術(shù)式雖優(yōu)勢明顯，但操作過于復(fù)雜，目前無法在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療方式已向多元化發(fā)展。Marescaux等[41]首次報道了經(jīng)陰道內(nèi)鏡行膽囊切除術(shù)，這對于微創(chuàng)外科的發(fā)展有著重大意義。隨著達芬奇手術(shù)系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用，其獨特的理念及優(yōu)勢將微創(chuàng)手術(shù)的準(zhǔn)確度和可操作性提高到了全新的高度。紀(jì)文斌等[42]利用達芬奇機械臂系統(tǒng)對部分膽總管結(jié)石患者進行手術(shù)，均獲得了較滿意的效果。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)因其獨特的三維成像及靈活的操控性，明顯提高了狹小空間內(nèi)的可操控性，相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢[43]。我們相信只要重視經(jīng)典開腹外科手術(shù)的經(jīng)驗教訓(xùn)，同時合理運用微創(chuàng)技術(shù)，通過微創(chuàng)手術(shù)治療膽道外科疾病有積極意義。

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