陳柏慶，王躍東

(1.紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興，312000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

1991年Delaitre 等完成了世界首例腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)以后，有關(guān)LS及其與開(kāi)腹脾切除術(shù)(open splenectomy，OS)對(duì)比的研究論文陸續(xù)見(jiàn)諸報(bào)道，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)能最大限度地縮小手術(shù)切口，減少手術(shù)創(chuàng)傷，主要是由于術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)輕，這在LS 與OS 的對(duì)比研究中得到了充分肯定，目前LS 已成為腹部外科最常施行的腹腔鏡實(shí)質(zhì)臟器手術(shù)之一［1］。但是同開(kāi)腹手術(shù)一樣，腹腔鏡手術(shù)在祛除病灶的同時(shí)，也給機(jī)體帶來(lái)了一定的創(chuàng)傷。研究表明，LS 后可發(fā)生門靜脈系統(tǒng)血栓，常發(fā)生在門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈，是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，在肝硬化的自然病程中發(fā)病率為0.6%～2. 1%，而脾切除術(shù)后發(fā)病率上升至6.3%～10.0%［2］。如果處理不及時(shí)或方法不當(dāng)可發(fā)生嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡，應(yīng)引起高度重視。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)血液凝固性影響的研究已有報(bào)道，而LS 對(duì)血液凝固性影響的研究國(guó)內(nèi)外尚待開(kāi)展［3］，本試驗(yàn)旨在研究LS 對(duì)血液凝固性的影響，監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)的有關(guān)凝血指標(biāo)，并設(shè)置開(kāi)腹手術(shù)為對(duì)照組，為預(yù)防LS 后門靜脈系統(tǒng)血栓形成提供一定的理論依據(jù)，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(浙醫(yī)二院)外科2013年9月至2014年7月住院行脾切除術(shù)的患者62 例，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者要求分為兩組，其中LS 組32例，OS 組30 例，患者28～50 歲，平均(38 ±5)歲。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)、肝硬化病因種類、肝功能Child-Pugh 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、ABO 血型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

術(shù)前患者診斷為慢性肝炎(乙型病毒性、酒精性、血吸蟲(chóng)性)、代償性肝硬化、門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)。62 例均無(wú)上消化道出血史，鋇餐造影或胃鏡提示食道下端輕度靜脈曲張，B 超、CT 檢查提示肝硬化、無(wú)腹水或少量腹水。本組患者突出的臨床癥狀為脾功能亢進(jìn)，患者無(wú)其他系統(tǒng)疾病并存。選擇OS 者為對(duì)LS 技術(shù)有顧慮者，本研究已征得醫(yī)院倫理委員會(huì)、患者及其家屬的同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉。患者頭側(cè)抬高10～30 度(reverse Trendelenburg 體位)，右側(cè)斜45～80度。建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，使用1 枚5 mm、2枚10 mm、1 枚12 mm 套管，分別置于劍突下、劍突與臍連線中下1/3 處、左鎖骨中線肋緣下及左腋中線肋緣下;巨脾4枚套管自劍突下至脾下緣呈弧形放置。使用30 度腹腔鏡，常規(guī)探查，發(fā)現(xiàn)副脾一并切除。自脾下極開(kāi)始，先用超聲刀游離、切斷脾周韌帶。一般先解剖、顯露、結(jié)扎脾動(dòng)脈，再經(jīng)12 mm 套管置入腔鏡直線型切割吻合器(Endo-GIA)離斷脾蒂完成切脾。使用專用的腹腔鏡手術(shù)標(biāo)本袋取出，部分巨脾在完成切脾后，先將脾剪斷成三塊后再置入標(biāo)本袋。將標(biāo)本袋的一部分經(jīng)左腋中線肋緣下切口先提出體外，擴(kuò)大切口至2 cm，在標(biāo)本袋內(nèi)用器械碎脾后，逐塊取出脾組織，收集后稱重。手術(shù)由同一組外科醫(yī)生按同一操作常規(guī)施行手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)同常規(guī)手術(shù)?；颊甙喂軓?fù)蘇后送入普通病房，鼓勵(lì)患者術(shù)后1 d 下床活動(dòng)。

1.3 血標(biāo)本采集 術(shù)前1 h 及術(shù)后1 h、24 h、48 h、72 h 患者處于休息空腹?fàn)顟B(tài)用兩管法采血，標(biāo)本在2 h 內(nèi)完成檢測(cè)。

1.4 指標(biāo)測(cè)定 應(yīng)用全自動(dòng)血凝分析儀，采用凝固法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)含量;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血漿中D-二聚體(D-dimer，D-D)的含量，采用發(fā)色底物法檢測(cè)抗凝血酶Ⅲ活性(antithrombin Ⅲactivity，AT-Ⅲ:A);自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析儀測(cè)定血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 for windows 軟件包分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，其中PLT、PT、APTT、TT、D-D 呈正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t 檢驗(yàn)，AT-Ⅲ:A 與FIB 呈非正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)結(jié)果的比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、脾臟重量、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 兩種術(shù)式對(duì)血液成分的影響 兩組術(shù)后PLT均有明顯變化。LS 組PT 值術(shù)后均延長(zhǎng)，而OS 組縮短(P ＜0. 05)，術(shù)后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1 h、24 h、48 h，LS 組APTT 水平縮短(P ＜0.05)，OS 組術(shù)后無(wú)明顯改變，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組術(shù)后TT 值變化不明顯(P ＞0.05)，但術(shù)后24 h，OS 組TT 值縮短更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

D-D 值兩組術(shù)后均明顯增高，但OS 組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。AT-Ⅲ:A 值兩組術(shù)后均下降(P ＜0. 05)，但OS 組下降更明顯(P＜0.05)。LS 組術(shù)后AT-Ⅲ:A 保持相對(duì)較高水平。除術(shù)后1 h 外，兩組術(shù)后FIB 明顯升高(P ＜0.05)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后PT、APTT、TT、PLT 動(dòng)態(tài)變化的比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后PT、APTT、TT、PLT 動(dòng)態(tài)變化的比較(±s)

* P ＜0.05 vs.術(shù)前1 h;ΔP ＜0.05 vs.LS 組

?

表2 兩組患者手術(shù)前后D-D、AT-Ⅲ:A、FIB 動(dòng)態(tài)變化的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后D-D、AT-Ⅲ:A、FIB 動(dòng)態(tài)變化的比較(±s)

* P ＜0.05 vs.術(shù)前1 h;ΔP ＜0.05 vs.LS 組

?

3 討 論

3.1 LS 后凝血、纖溶及血液相關(guān)成分變化的意義Virchow 提出的術(shù)后深靜脈血栓形成三項(xiàng)因素即血液高凝狀態(tài)、血流滯緩、血管壁損傷與血栓形成密切相關(guān)。腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致血流淤滯、血管壁損傷己獲得共識(shí)［4］，而分歧的焦點(diǎn)主要集中在LS 是否存在凝血狀態(tài)的改變，LS 后在多種因素影響下，患者凝血、纖溶及血液相關(guān)成分發(fā)生變化，從而使脾切除術(shù)后血液處于血栓前狀態(tài)。

FIB 即凝血因子Ⅰ，它具有增強(qiáng)血小板聚集及增加血液粘度的作用，血漿內(nèi)含量增高，機(jī)體便存在血栓形成的傾向。本研究結(jié)果顯示，LS 后FIB 含量升高，纖維蛋白形成增加，提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓。

APTT、PT 是檢測(cè)內(nèi)、外源性凝血功能的過(guò)篩試驗(yàn)，它們的延長(zhǎng)或縮短反映了血漿中相關(guān)凝血因子的水平。本研究發(fā)現(xiàn)，PT 值在開(kāi)腹手術(shù)后1 h、24 h、48 h、72 h 均縮短，但LS 組PT 值延長(zhǎng)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，表明LS 后患者血液凝固性處于較低的狀態(tài)。APTT 主要反映體內(nèi)內(nèi)源性凝血功能，各種血栓性疾病及高凝狀態(tài)時(shí)縮短，在LS 術(shù)后1 h、24 h、48 h 明顯縮短，表明腹腔鏡手術(shù)可能啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，患者血液凝固性增高，凝血活性增強(qiáng)。TT 在血漿中纖維蛋白降解產(chǎn)物增高時(shí)延長(zhǎng)，兩組術(shù)后TT 值均無(wú)明顯變化，但術(shù)后24 h OS 組縮短更明顯(P ＜0.05)，表明LS 術(shù)后患者血液凝固性處于較低的狀態(tài)。此三項(xiàng)為凝血因子檢測(cè)的篩選試驗(yàn)，本研究中三項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果表明與開(kāi)腹手術(shù)相比，LS 后血液凝固性處于相對(duì)較低的狀態(tài)。

3.2 血漿抗凝纖溶指標(biāo)的變化 AT-Ⅲ是最重要的生理性抗凝物質(zhì)。本研究主要檢測(cè)了AT-Ⅲ的活性。AT-Ⅲ的生物活性為85%～128%，研究報(bào)道，AT-Ⅲ:A 水平低于70%，則有自發(fā)性血栓形成的危險(xiǎn)［5］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后AT-Ⅲ:A 水平下降，但LS 組術(shù)后AT-Ⅲ:A 水平較開(kāi)腹手術(shù)后高(P ＜0.05)。LS 組術(shù)后AT-Ⅲ:A 保持高水平，表明LS 手術(shù)后血液凝固性處于相對(duì)較低的狀態(tài)。

D-D 是目前公認(rèn)的體內(nèi)活動(dòng)性血栓形成的特異性分子標(biāo)志物、繼發(fā)纖溶的特異性指標(biāo)，已成為彌漫性血管內(nèi)凝血及血栓性疾病診斷、病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)之一。本研究檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，OS 組術(shù)后血漿D-D 含量高于LS，提示患者可能存在血管內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重受損現(xiàn)象，進(jìn)而釋放大量組織凝血活酶，導(dǎo)致血管內(nèi)凝血、微血栓形成，血栓前狀態(tài)較嚴(yán)重。本研究還發(fā)現(xiàn)，患者行OS 后，D-D 在手術(shù)結(jié)束1 h、24 h、48 h 及72 h 均明顯升高，F(xiàn)IB 雖在術(shù)后1 h 變化不明顯，但術(shù)后24 h、48 h 及72 h 明顯增高，表明OS 可引起血液凝固性增高，凝血活性增強(qiáng)，可能導(dǎo)致術(shù)后門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)發(fā)生。D-D在手術(shù)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)明顯升高，但此時(shí)FIB 變化不明顯，推測(cè)D-D 可能比FIB 更能反映早期凝血激活的程度，在監(jiān)測(cè)血液凝血活性變化方面較FIB 更敏感。

3.3 血液相關(guān)成分變化導(dǎo)致血液粘度升高 脾切除后，由于機(jī)體喪失了脾臟對(duì)血細(xì)胞的“揀選(culling)與剔除(pitting)”功能，使紅細(xì)胞、血小板的變形性下降，聚集性增加，術(shù)后可能持續(xù)存在血液高凝狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，血小板數(shù)量在手術(shù)結(jié)束后1 h出現(xiàn)明顯減少，術(shù)后24 h 已超過(guò)術(shù)前水平，此后呈進(jìn)行性增加趨勢(shì)。血小板暫時(shí)下降的原因可能與術(shù)中少量出血及麻醉后血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量相對(duì)不足，為保持循環(huán)功能穩(wěn)定，快速補(bǔ)充液體造成血液相對(duì)稀釋有關(guān)。

3.4 CO2氣腹對(duì)門靜脈血流狀態(tài)的影響 目前，腹腔鏡手術(shù)中氣腹對(duì)門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的影響己被很多研究證實(shí)［6］，LS 采取12～14 mmHg 的氣腹壓力，因此術(shù)中氣腹對(duì)門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的影響是客觀存在的，而且通常較腹腔鏡膽囊切除術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。氣腹對(duì)門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的影響更明顯，CO2氣腹導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力升高，可使靜脈血管壁變形，內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，內(nèi)皮下膠原纖維暴露，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，患者血液凝固性增高，凝血活性增強(qiáng)。因此認(rèn)為L(zhǎng)S 中氣腹仍是產(chǎn)生血液高凝狀態(tài)的原因之一。氣腹產(chǎn)生的高碳酸血癥，甚至酸中毒也可使血粘度增加，血液流速減慢，也有可能使內(nèi)皮功能紊亂，血栓危險(xiǎn)增大。另一方面，高凝狀態(tài)又可進(jìn)一步加重門靜脈系統(tǒng)血流淤滯，如果血液高凝狀態(tài)持續(xù)不能緩解，最終可能導(dǎo)致PVT 的發(fā)生。

目前，有關(guān)LS 對(duì)血液凝固性影響的研究尚不多見(jiàn)，相關(guān)研究多局限在腹腔鏡膽囊切除術(shù)方面，尚不夠完善，可比性、隨機(jī)性研究較少。有研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是導(dǎo)致血液凝固性增加、凝血活性增強(qiáng)的因素，術(shù)后存在發(fā)生深靜脈血栓的潛在危險(xiǎn)［7］。本研究設(shè)置OS 組進(jìn)行相關(guān)的對(duì)照研究。術(shù)后患者凝血、纖溶指標(biāo)均出現(xiàn)了不同程度增高，其中FIB、D-D變化最明顯，表明LS 后患者血液的凝固性增高、凝血活性增強(qiáng)，血液亦處于明顯的高凝狀態(tài)。對(duì)于存在手術(shù)操作復(fù)雜、時(shí)間明顯延長(zhǎng)等高危手術(shù)因素的患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)凝血、纖溶指標(biāo)的檢測(cè)，警惕LS 后PVT 的發(fā)生。筆者分析認(rèn)為L(zhǎng)S 相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)操作、較大的手術(shù)創(chuàng)傷及氣腹、全身麻醉對(duì)門靜脈血流長(zhǎng)時(shí)間的影響，可能是導(dǎo)致血液凝固性增加、凝血活性增強(qiáng)的原因。

總之，肝硬化脾亢患者應(yīng)引起腹腔鏡術(shù)者的警惕。LS 術(shù)中氣腹的壓力大小、持續(xù)時(shí)間等因素應(yīng)慎重考慮，綜合評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)對(duì)肝硬化患者帶來(lái)的實(shí)際利益，揚(yáng)長(zhǎng)避短，充分發(fā)揮微創(chuàng)外科的優(yōu)勢(shì)，減少手術(shù)并發(fā)癥。由于LS 對(duì)血液凝固性影響的研究尚未大量開(kāi)展，需要更多的臨床病例與更好的檢測(cè)方法來(lái)判斷以上結(jié)論的正確性。

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