李靜+++王茜

[摘要] 目的 觀察連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療重癥橫紋肌溶解綜合征（rhabdomyolysis，RM）合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的臨床療效。方法 對2012年7月—2014年7月收治的68例重癥橫紋肌溶解綜合征合并AKI的患者進(jìn)行CRRT治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 68例患者中64例腎功能恢復(fù)正常，痊愈出院，4例因病情延誤死于多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。結(jié)論 持續(xù)腎臟替代治療可以有效清除血液中的肌紅蛋白及炎性介質(zhì)，改善AKI的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] CRRT；橫紋肌溶解綜合征；急性腎損傷

[中圖分類號] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（b）-0101-02

橫紋肌溶解綜合征指由創(chuàng)傷、物理、化學(xué)、藥物等因素引起橫紋肌損傷，致使肢體運(yùn)動功能障礙、急性腎損傷等的綜合征。橫紋肌細(xì)胞膜完整性的破壞，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)容物漏出，包括肌紅蛋白、肌酸激酶等酶類以及離子和小分子毒性物質(zhì)，引起人體電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，常常伴發(fā)急性腎損傷 （AKI），危及人們的生命。該研究對該院2012年7月—2014年7月收治的68例RM并發(fā)AKI患者經(jīng)CRRT治療后的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例患者為該院收治的住院患者，38例男性，30例女性；年齡20～65歲，平均年齡（35.4±5.24）歲，既往均無腎臟病史。入院后均在0～3 d發(fā)生少尿或無尿，60例并發(fā)肝功能損害，4例出現(xiàn)MODS。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 橫紋肌溶解綜合征診斷的標(biāo)準(zhǔn) ①不同程度的肌肉腫脹、肌無力、肌痛；②黑“茶色”小便，提示肌紅蛋白尿；③血清CKP峰值升高至正常值5倍以上，或>1000 U/L；④實(shí)驗(yàn)室檢查有高P+、高K+、低Ca++、代謝性酸中毒；⑤高分解代謝。

1.2.2 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)按照AKIN制定的標(biāo)準(zhǔn)為 腎功能的突然（48小時(shí)內(nèi)）減退。具體表現(xiàn)為：血肌酐升高絕對值≥0.3 mg/dl（≥ 26.4 μmol/L），或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%；或尿量減少[尿量<0.5 mL/（kg·h），時(shí)間>6 h。

1.2.3 MODS是指機(jī)體遭受一種或多種嚴(yán)重應(yīng)激 24小時(shí)后，原來健康的器官同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上功能障礙的臨床綜合征，綜合分析判斷是否為MODS。

1.2.4 CRRT治療指征 ①AKI伴低血壓、心力衰竭等血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況；超濾需要量大，常規(guī)血液透析或?yàn)V過不能滿足；嚴(yán)重高分解代謝狀態(tài)，常規(guī)血液透析對溶質(zhì)的清除不能有效控制氮質(zhì)血癥和高鉀血癥。②嚴(yán)重水鈉潴留、頑固性心力衰竭、嚴(yán)重低鈉血癥或高鈉血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒或堿中毒等。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 68例患者均給予治療原發(fā)病、保肝、補(bǔ)液、堿化尿液、輸注新鮮血漿、適量氨基酸、維生素、能量支持治療。

1.3.2 CRRT治療 68例患者均予以連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，選右頸內(nèi)靜脈為血管通路，留置雙腔深靜脈埋管，使用金寶血液透析機(jī)，前稀釋1 000 ml/L，后稀釋1000 ml/L，每日治療8 h，置換液總量30～48 L，凈超濾2～4 L/d。選用低分子肝素進(jìn)行抗凝，開始給予1 600 U，后以250～1 000 U/h追加普通肝素。CVVH治療3 d后，均改行間隔性CVVH治療，每周3次。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察CVVH治療前及治療后1 d、2 d、7 d后血清激酶（肌酸激酶CK、乳酸脫氫酶LDH）、血肌紅蛋白（Mb）、腎功能（BUN、Scr）、肝功能（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶AST、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶ALT）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間指標(biāo)的均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩均數(shù)比較采用LSD檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例患者行CVVH治療時(shí)間為24～32 h，平均28 h，后均繼以間隔性CVVH，3次/周。64例腎功能恢復(fù)正常，痊愈出院，見表1。4例因病情延誤死于MODS。

3 討論

Meyer Betz最早報(bào)道了由外傷導(dǎo)致的橫紋肌溶解綜合征，后逐漸發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征的非物理性因素，包括感染、中毒、藥物、電解質(zhì)紊亂、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病等，共計(jì)190多種，我國尚無橫紋肌溶解發(fā)生情況的明確數(shù)據(jù)，但是不斷有病例進(jìn)行報(bào)導(dǎo)[2]。

約1/3的橫紋肌溶解綜合征患者并發(fā)AKI， AKI是橫紋肌溶解綜合征最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。造成AKI的原因有很多，其中重癥橫紋肌溶解綜合征占5%～15%[4]，因此，全面了解重癥橫紋肌溶解綜合征及AKI的發(fā)病機(jī)制對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。各種創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性因素[5]導(dǎo)致橫紋肌細(xì)胞膜損傷或使肌細(xì)胞ATP耗竭，進(jìn)而影響Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+交換或影響Na+-K+泵的功能而導(dǎo)致橫紋肌溶解[6]。該研究64例患者治愈，取得滿意的治療效果，4例患者因就診不及時(shí)造成病情延誤死于MODS。該臨床研究表明，CRRT 與HD 或HDF 均能有效清除毒素、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，與常規(guī)的HD和HF相比， CRRT 治療能明顯降低危重患者的病死率，該研究的死亡率為5.9%，較傳統(tǒng)治療RM合并急性腎損傷的治療方法死亡率低，同時(shí)從該實(shí)驗(yàn)可以看出，CRRT使CK、LDH、Mb、BUN、Scr、AST、ALT等指標(biāo)顯著降低并恢復(fù)正常，尤其是CRRT治療第3天各項(xiàng)指標(biāo)明顯降低，患者的癥狀也在好轉(zhuǎn)，尤其是CK改變明顯，尿量逐漸增加至恢復(fù)正常，有效清除血液中的肌紅蛋白及炎性介質(zhì)，改善AKI的預(yù)后[1]。endprint

該研究對2012年7月—2014年7月收治的68例重癥橫紋肌溶解綜合征合并AKI的患者進(jìn)行CRRT治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果68例患者行CVVH治療時(shí)間為24～32 h，平均28 h，后均繼以間隔性CVVH，3次/周。64例腎功能恢復(fù)正常，痊愈出院， 4例因病情延誤死于MODS。

研究結(jié)果說明，一旦出現(xiàn)急性腎損傷，應(yīng)盡早行血液凈化治療，尤其是CRRT對該病有確切療效[7] 。持續(xù)腎臟替代治療可以有效清除血液中的肌紅蛋白及炎性介質(zhì)，改善AKI的預(yù)后。CRRT治療重癥橫紋肌溶解綜合征合并急性腎損傷有血流動力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等）、改善內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能[8]等優(yōu)點(diǎn)，與普通血液透析相比較，CRRT治療重癥橫紋肌溶解綜合征更易取得顯而易見的臨床療效，值得在重癥RM合并AKI中廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-09-16）endprint