黃民贊

脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析

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目的 總結(jié)分析脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的具體原因。方法 選擇30例脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的患者為研究對象，分析其骨折程度、復(fù)位方法、術(shù)后康復(fù)等臨床資料，總結(jié)分析其復(fù)位效果不佳的具體原因。結(jié)果 30例患者中10例患者存在骨折塊壓縮情況，8例患者關(guān)節(jié)面中心凹陷，5例患者骨折內(nèi)外平臺與骨干間失去連續(xù)性，3例患者植骨不實(shí)導(dǎo)致螺釘固定時(shí)引發(fā)關(guān)節(jié)面剪切移位，2例患者骨折塊復(fù)位墊起不足，1例患者合并脛骨髁間棘骨折的損傷，1例患者骨折端填塞過多植骨導(dǎo)致骨折分離移位。結(jié)論 脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的主要原因包括手術(shù)切口位置、關(guān)節(jié)面恢復(fù)、骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)塌陷植骨、術(shù)后感染與否、內(nèi)固定方法等因素有關(guān)，骨科醫(yī)護(hù)工作人員要提高警惕，給予針對性的預(yù)防措施，促進(jìn)患者恢復(fù)。

脛骨平臺骨折；手術(shù)復(fù)位；效果不佳；原因分析

脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)，脛骨與股骨下端接觸的面為脛骨平臺。脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變[1]。由于脛骨平臺內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺骨折時(shí)常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。脛骨平臺是一種標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，該類骨折預(yù)后好壞將直接影響膝關(guān)節(jié)功能，治療不當(dāng)或遺漏還可能引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、畸形等，從而造成關(guān)節(jié)功能障礙?，F(xiàn)將廣西貴港市第二人民醫(yī)院收治的30例脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的患者資料情況進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2012年12月期間廣西貴港市第二人民醫(yī)院收治的30例脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的患者為研究對象，其中男18例，女12例；年齡25～58歲，平均年齡（46.8±1.2）歲；左側(cè)骨折13例，右側(cè)骨折17例；致傷原因：墜落傷12例、交通事故傷10例，運(yùn)動(dòng)損傷8例；Schatzker分型為：Ⅰ型5例、Ⅱ型8例、Ⅲ型6例、Ⅳ型5例、Ⅴ型4例、Ⅵ型2例。

1.2 方法 回顧分析患者的臨床資料，重點(diǎn)總結(jié)骨折程度、感染與否、術(shù)后恢復(fù)情況、手術(shù)切口位置、骨折形態(tài)、受傷機(jī)制、關(guān)節(jié)面恢復(fù)、骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)塌陷、內(nèi)固定情況等?？偨Y(jié)手術(shù)失敗和患者創(chuàng)傷愈合不理想的原因所在。

2 結(jié)果

(1)30例患者中10例患者存在骨折塊壓縮情況，其中Ⅱ型3例、Ⅲ型2例、Ⅳ型4例、Ⅴ型1例。10例患者中3例患者骨折部位向外側(cè)移位，7例患者同時(shí)存在骨折塊向外移位和移位骨折塊關(guān)節(jié)面骨質(zhì)壓縮。(2)8例患者關(guān)節(jié)面中心凹陷，5例患者骨折內(nèi)外平臺與骨干間失去連續(xù)性，3例患者植骨不實(shí)導(dǎo)致螺釘固定時(shí)引發(fā)關(guān)節(jié)面剪切移位，2例患者骨折塊復(fù)位墊起不足，1例患者合并脛骨髁間棘骨折的損傷，1例患者骨折端填塞過多植骨導(dǎo)致骨折分離移位。

3 討論

脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時(shí)足先著地，再向側(cè)方倒下，力的傳導(dǎo)由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導(dǎo)，共同作用于膝部，由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺塌陷骨折[2]。當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外測時(shí)，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺骨折或韌帶損傷。脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位滿意的3個(gè)要素包括：關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、塌陷骨折復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[3]。因?yàn)槊劰瞧脚_解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜使其解剖復(fù)位存在一定難度，這對骨科醫(yī)生也是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。對于手術(shù)復(fù)位不佳的脛骨骨折患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)其復(fù)位效果受多種因素影響[4]。本組分析發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的主要原因在于移位骨折塊自身存在壓縮、關(guān)節(jié)面中心凹陷、植骨不實(shí)、忽視了合并損傷等。

3.1 移位骨折塊自身存在壓縮 30例患者中10例患者存在骨折塊壓縮情況，其中Ⅱ型3例、Ⅲ型2例、Ⅳ型4例、Ⅴ型1例。10例患者中3例患者骨折部位向外側(cè)移位，7例患者同時(shí)存在骨折塊向外移位和移位骨折塊關(guān)節(jié)面骨質(zhì)壓縮。這類患者雖然手術(shù)復(fù)位后外表皮質(zhì)平整，但關(guān)節(jié)面尚未平整，就會(huì)出現(xiàn)骨折塊朝向關(guān)節(jié)中部翻轉(zhuǎn)征象。這種常見的臨床現(xiàn)象往往被忽視[5]。還有另外一種表現(xiàn)就是關(guān)節(jié)面中心凹陷，本組共有8例，其中Ⅱ型1例、Ⅲ型3例、Ⅳ型2例、Ⅴ型2例。這類患者臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面塌陷連續(xù)性雖然恢復(fù)，但關(guān)節(jié)面中心仍然凹陷。導(dǎo)致關(guān)節(jié)面凹陷的骨折都有一個(gè)相同點(diǎn)：與脛骨棘相連部分關(guān)節(jié)面會(huì)向關(guān)節(jié)面塌陷的方向旋轉(zhuǎn)，而這部分關(guān)節(jié)面在手術(shù)復(fù)位過程中是最容易被忽視的[6]。

3.2 單外側(cè)鋼板將兩側(cè)平臺固定 本組共有5例，此類骨折內(nèi)外平臺與骨干間失去了連續(xù)性，從而缺乏力線標(biāo)志。單側(cè)鋼板固定三處的方案容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整或者整體傾斜。此時(shí)，若骨塊內(nèi)還有塌陷壓縮則不僅固定無線，同時(shí)還不能提高有效支撐。

3.3 植骨不實(shí)導(dǎo)致螺釘固定時(shí)引發(fā)關(guān)節(jié)面剪切移位 本組共3例，脛骨平臺骨折后塌陷部位都存在一定程度骨質(zhì)壓縮，手術(shù)復(fù)位過程中撬起塌陷部位時(shí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面缺損，骨缺損部分需要人工植骨或自體骨植骨。由于存在矢狀面骨折，所以難以完全壓實(shí)植入的骨質(zhì)。即便植骨被壓實(shí)也難以與原本骨質(zhì)相抗衡。這種植骨不實(shí)將會(huì)引起以下不良反應(yīng)：（1）在擰緊垂直于骨折線的固定螺釘時(shí)，因?yàn)楣钦鄱藬D壓作用可導(dǎo)致手術(shù)復(fù)位良好的關(guān)節(jié)面出現(xiàn)二次移位；（2）術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可因關(guān)節(jié)面壓力作用而導(dǎo)致晚期關(guān)節(jié)面塌陷。

3.4 骨折塊復(fù)位墊起不足 本組共2例，主要表現(xiàn)包括移位骨折塊復(fù)位不佳，而關(guān)節(jié)面出現(xiàn)臺階征，出現(xiàn)膝內(nèi)翻或外翻，因?yàn)楣钦蹓K遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨出現(xiàn)骨折缺損，缺失了復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。

3.5 忽視合并脛骨髁間棘骨折的損傷 本組共1例，因?yàn)槊劰趋灵g棘骨折而占據(jù)了一部分外側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)面，所以手術(shù)復(fù)位不穩(wěn)定，在軸向應(yīng)力下股骨外髁出現(xiàn)滑向內(nèi)側(cè)趨勢和脛骨外髁朝向外上方脫位。復(fù)位鋼板難以保證這類骨折損傷手術(shù)復(fù)位位置。

3.6 骨折端填塞過多植骨導(dǎo)致骨折分離移位 本組共1例，尤其是存在額狀面骨折時(shí)，后側(cè)骨塊難以固定或螺釘難以固定碎裂骨塊時(shí)，充填的植骨塊可導(dǎo)致骨折移位。

此外，臨床上最為常見的是X線未充分顯示部分骨折中被壓縮部分而被醫(yī)師漏診，尤其是早期病理中這種現(xiàn)象更為常見[7]。還有一種原因是多數(shù)傾向于雙側(cè)鋼板固定能提高療效，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)壓縮而使得手術(shù)復(fù)位失去標(biāo)準(zhǔn)，尤其是遇到與脛骨棘相連部分關(guān)節(jié)面同脛骨棘同時(shí)發(fā)生旋轉(zhuǎn)和塌陷時(shí)，手術(shù)中更不會(huì)想到將脛骨棘一起撬起植骨不實(shí)或固定螺釘過緊等是導(dǎo)致骨折二次塌陷或移位的主要原因[8]。多數(shù)脛骨平臺骨折患者同時(shí)存在關(guān)節(jié)面塌陷和矢狀面劈裂骨折，植骨時(shí)難以壓實(shí)。

綜上所述，鑒于脛骨骨折的復(fù)雜性，為獲得良好的手術(shù)復(fù)位效果，手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行X線檢查和分析，必要時(shí)進(jìn)行CT重建，掌握骨折詳細(xì)情況，在復(fù)位手術(shù)中要警惕上述可導(dǎo)致復(fù)位效果不佳的情況發(fā)生，并加以預(yù)防，最大程度地保證獲得解剖復(fù)位，促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.019

廣西 537132 廣西貴港市第二人民醫(yī)院（黃民贊）