李新民

老年急性結(jié)石性膽囊炎急診外科治療探討

李新民

目的 探討老年急性結(jié)石性膽囊炎的急診外科治療。方法 選取急性結(jié)石性膽囊炎老年患者76例，回顧性分析急診外科治療的方法及療效。腹腔鏡膽囊切除術(shù)者53例，約為69.74%；開腹膽囊切除術(shù)者16例，約為21.05%；開腹膽總管切開取石+T管引流術(shù)者4例，約為5.26%；膽囊大部分切除術(shù)者3例，約為3.95%。本組76例患者中，術(shù)后并發(fā)癥者18例，發(fā)生率為23.68%。結(jié)果 痊愈出院74例，痊愈率97.37%；住院時間11～21 d，平均時間（15.42±4.31）d。1例患者由于出現(xiàn)多器官衰竭而死亡。結(jié)論 臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握老年急性結(jié)石性膽囊炎疾病急診外科手術(shù)的指證，選擇適宜的手術(shù)術(shù)式，同時術(shù)后積極預(yù)防及治療并發(fā)癥，提高治愈率，減少住院時間，改善臨床預(yù)后。

老年人；急性結(jié)石性膽囊炎；急診外科

隨著我國社會人口步入老齡化階段，人們生活水平、飲食結(jié)構(gòu)的變化[1]，老年人群患急性結(jié)石性膽囊炎者越來越多（8.0%～11.5%）。該病病情又急又重，進展速度非常快，臨床病死率在10%以上。提高老年急性結(jié)石性膽囊炎疾病急診外科的臨床效果，已被醫(yī)學(xué)界關(guān)注。本研究選取老年急性結(jié)石性膽囊炎患者76例，針對急診外科的特點進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2014年7月婁底市中心醫(yī)院收治療的老年急性結(jié)石性膽囊炎患者76例（男42例，女34例），年齡60～79歲，平均年齡（69.48±3.07）歲，均符合臨床癥狀及急診影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)：右上腹突發(fā)性疼痛、黃疸、體溫異常升高及惡心、嘔吐等。41例患者存在膽道疾病史，病程1～21年，平均病程（10.21±2.35）年。其中伴有高血壓50例，伴有冠心病14例，伴有糖尿病8例，伴有前列腺疾病4例，伴有偏癱者1例。

1.2 方法 患者住院后，立即給予血壓、脈搏及呼吸等臨床生命體征的監(jiān)測，進行胃腸減壓、禁止進食進水，糾正水及電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂現(xiàn)象[2]，合理使用抗生素予以治療，使患者病情得到有效的控制。結(jié)合患者年齡、臨床癥狀，嚴(yán)格掌握患者的手術(shù)指征，正確選擇適宜的手術(shù)方法予以有效治療。腹腔鏡手術(shù)一般選擇先剝離膽囊三角，但開腹手術(shù)方法先實施膽囊動脈結(jié)，然后膽囊底部進行膽囊剝離。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)方法的選擇本組76例急性結(jié)石性膽囊炎老年患者均采取急診外科手術(shù)治療，其中痊愈出院者74例，痊愈率為97.37%；住院時間11～21 d，平均時間（15.42±4.31）d。另1例患者由于出現(xiàn)多器官衰竭而死亡。手術(shù)方法：腹腔鏡膽囊切除術(shù)者53例（69.74%）；開腹膽囊切除術(shù)者16例（21.05%）；開腹膽總管切開取石+T管引流術(shù)者4例（5.26%）；膽囊大部分切除術(shù)者3例(3.95%)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況本組76例患者中，術(shù)后并發(fā)癥者18例，發(fā)生率為23.68%，其中切口感染11例（14.47%）、肺部感染5例（6.58%），切口疝2例（2.63%）。

3 討論

3.1 手術(shù)時機分析一般建議膽囊腫大B超發(fā)現(xiàn)膽囊頸部結(jié)石嵌頓的患者，膽總管增粗且存在反跳痛、腹部壓痛以及黃疸，具有典型肌緊張的患者，或是通過保守治療以后復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)膽囊、膽囊壁嚴(yán)重水腫患者，通過解痙、抗感染治療48 h后腹部疼痛未得到改善者，腹部壓痛體檢顯示反跳痛嚴(yán)重產(chǎn)生肌緊張的患者，體溫增高，并且WBC超過18×109/L，中性白細(xì)胞分類超過90%的患者，或是住院時血化驗沒有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的，但是經(jīng)治療后沒有下降反而增高至以上標(biāo)準(zhǔn)的患者，臨床應(yīng)考慮急診外科治療。針對存在內(nèi)科合并癥的患者，只要患者心肺功能代償良好的3個月內(nèi)沒有心絞痛發(fā)作、耐受性房顫、陳舊性心肌梗塞以及冠心病，沒有典型的血氣交換障礙的肺部感染、慢性阻塞性肺氣腫以及支氣管哮喘，糖尿病患者的血糖水平為10～12 mmol/ L。尿酮體檢查呈陰性，均可選擇急診外科治療[3]。

3.2 手術(shù)方法的選擇由于老年患者的特殊性，應(yīng)該盡量選擇快速、有效、簡單的能夠解決危及生命病因的靈活術(shù)式，對于化膿性膽囊炎，如果術(shù)中允許的情況，解剖結(jié)構(gòu)清晰，應(yīng)該爭取術(shù)式膽囊切除術(shù)；對于粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)不清晰的患者，可實施結(jié)扎切斷膽囊頸管，然后縱行切開膽囊壁，取出結(jié)石，應(yīng)用石炭酸或碘酊破壞膽囊黏膜組織，以便切除膽囊，就是開放式膽囊切除術(shù)。對于存在B超顯示膽總管增粗、黃疸史、合并胰腺炎、Mirizzi征的患者，應(yīng)該進行膽總管下段切開取石，同時實施T管膽道引流。

老年患者自身體質(zhì)衰弱，尤其是肝臟脂肪代謝、膽囊排空功能顯著降低[4]，很容易出現(xiàn)膽囊結(jié)石，其患病率與年齡呈正相關(guān)關(guān)系。老年急性結(jié)石性膽囊炎患者的主要臨床特點有：膽道疾病史，由于腹部肌肉反應(yīng)性減弱，沒有典型的臨床發(fā)作癥狀，手術(shù)治療后恢復(fù)速度很慢，臨床并發(fā)癥較多。老年患者對手術(shù)造成的創(chuàng)傷、麻醉耐受性顯著小于青壯年，所以臨床治療必須遵循創(chuàng)傷很小、手術(shù)時間很短等治療原則。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的特點是微創(chuàng)、安全性高，對腹腔造成的影響較小，復(fù)發(fā)率低等[5]，已經(jīng)成為老年急性結(jié)石性膽囊炎的首選術(shù)式。但是對于一些存在膽道手術(shù)史、膽囊周圍粘連比較嚴(yán)重的患者，還應(yīng)該優(yōu)先考慮開腹手術(shù)治療，以利于手術(shù)療效的提高[6-9]。

綜上所述，臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握老年急性結(jié)石性膽囊炎疾病急診外科手術(shù)的指征，選擇適宜的術(shù)式，同時術(shù)后積極預(yù)防及治療并發(fā)癥，從而提高患者的治愈率，減少住院時間，改善臨床預(yù)后。

[1] 王寧，李福廣，趙光忠.老年急性結(jié)石性膽囊炎外科治療體會[J].中國臨床醫(yī)生，2011，32(8)：38-39.

[2] 王雨，戴睿武，閻勇，等.老年患者急性結(jié)石性膽囊炎的臨床特點及相關(guān)處理對策的研究(附126例報道)[J].華西醫(yī)學(xué)，2011，23(4)：719-720.

[3] 楊愛忠.36例老年急性結(jié)石性膽囊炎的外科治療體會[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(24)：227-228.

[4] 張成武，趙大建，鄒素椿，等.急性化膿性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機及中轉(zhuǎn)開腹影響因素的探討[J].中華肝膽外科雜志，2011，12(12)：821-824.

[5] 陳方，張波濤，李代斌，等.238例老年急性膽囊炎外科治療體會[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，18(3)：176-177.

[6] 孟云,蘇潔.老年急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時機的探討[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,3(11)：1546-1548.

[7] 張春紅.老年急性結(jié)石性膽囊炎患者的圍手術(shù)期護理觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2014,2(21)：300-301.

[8] 楊瓊瑤.老年急性結(jié)石性膽囊炎患者的56例護理對策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）,2014,2(36)：29-30.

[9] 劉艷,劉飛勇,何靖雯,等.老年急性結(jié)石性膽囊炎患者的圍手術(shù)期護理[J].中國實用護理雜志,2010,26(26)：38-39.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.020

湖南 417000 婁底市中心醫(yī)院（李新民）