邵修超 田夢晨

(南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院 江蘇 南京 210029)

案例回顧:

2014 年6 月中旬收治。

許某，男，51 歲，左肩關(guān)節(jié)粉碎性骨折，手術(shù)治療。

手術(shù)方法:外固定支架術(shù)，臂叢麻醉后仰臥，C 形臂下手術(shù)［1］。大體復(fù)位后，在肱骨的外側(cè)，各定兩點于骨折遠(yuǎn)近端的適當(dāng)部位。近折端選外側(cè)進(jìn)針，切開皮膚0.5 -0.8cm，復(fù)位滿意后安裝外固定架，最后矯正殘留移位或成角畸形［2］。

診斷:左肩外展43 度，前屈75 度，后伸13 度。于是在科室做常規(guī)組套治療。治療到10 次時進(jìn)行康復(fù)評定，外展86 度，前屈98 度，后伸20度。從第10 次往后便進(jìn)入瓶頸期，外展很難達(dá)到90 度，被動外展到90度時患者肩峰處疼痛，前屈也停在98 度，被動增加角度時患者依然肩峰處疼痛，到第15 次時評定結(jié)果，外展依然沒能達(dá)到90 度，前屈也沒能達(dá)到100 度。患者拍X 片，片中顯示肱骨頭與肩峰距離過近，且肱骨頭上緣有一長約3 毫米骨性突出物，遂推斷外展90 度時肩峰處疼痛是由此骨性突出物與肩峰擠壓造成，于是針對骨性卡壓調(diào)整治療方案［3］，根據(jù)人體的韌帶有6% -8%變形范圍，而腱的應(yīng)變范圍達(dá)10% -15%，所以調(diào)整成外展近90 度時，由原來的關(guān)節(jié)松動術(shù)長軸牽引與關(guān)節(jié)牽引改成定向牽引，針對患者可能出現(xiàn)疼痛，手法之前加入溫?zé)崂懑熍c磁療，且由原來的40 分鐘手法操作調(diào)整為15 +10 +15 模式，即關(guān)節(jié)松動技術(shù)里面只做牽引，中間10 分鐘再加入溫?zé)崂懑熍c磁療，針對骨性卡壓治療方案初步制成，并在此患者身上取得突破性進(jìn)步，治療到18 次時外展已超過92 度，前屈超過103 度［4］，且患者未出現(xiàn)明顯疼痛，第20 次患者由于工作，治療中斷，出科評定，外展已達(dá)96 度，前屈107 度。這是針對骨性卡壓制定的方案初步治療初步療效。下面看看近斷時間對第二個患者的治療效果。

康復(fù)治療:因為骨折患者伴隨肌腱韌帶損傷，且肌腱韌帶由成纖維細(xì)胞完成修復(fù)，腱周細(xì)胞增殖最為活躍，修復(fù)后3 -4 天便開始發(fā)生，因此減少肌腱外周組織長入，加速肌腱本身愈合能力可以減少肌腱粘連［4］，目前我們科室開設(shè)的是組套治療，即手法治療配套理療［5］以促進(jìn)療效。我們簡單介紹一下手法治療里面的關(guān)節(jié)松動技術(shù)［6］以及配套的理療，關(guān)節(jié)松動技術(shù)是目前康復(fù)科較成熟康復(fù)手法，關(guān)節(jié)松動技術(shù)包括松動術(shù)和徒手操作術(shù)，松動術(shù)可以減少關(guān)節(jié)疼痛和增加關(guān)節(jié)活動度，徒手操作術(shù)可以牽拉關(guān)節(jié)，撕裂粘連帶從而恢復(fù)全關(guān)節(jié)活動度。而關(guān)于配套的理療有緩解疼痛，加速膠原合成與組織修復(fù)生長，改善血液循環(huán)，軟化瘢痕和促進(jìn)骨折愈合作用。在神經(jīng)松解手術(shù)后及時進(jìn)行功能鍛煉，避免肌腱或者神經(jīng)的進(jìn)一步粘連，可以進(jìn)行局部熱敷，理療，按摩等到治療。關(guān)節(jié)松動技術(shù)是目前康復(fù)科較成熟康復(fù)手法，關(guān)節(jié)松動技術(shù)包括松動術(shù)和徒手操作術(shù)，松動術(shù)可以減少關(guān)節(jié)疼痛和增加關(guān)節(jié)活動度，徒手操作術(shù)可以牽拉關(guān)節(jié)，撕裂粘連帶從而恢復(fù)全關(guān)節(jié)活動度。而關(guān)于配套的理療有緩解疼痛，加速膠原合成與組織修復(fù)生長，改善血液循環(huán)，軟化瘢痕和促進(jìn)骨折愈合作用，在神經(jīng)松解手術(shù)后及時進(jìn)行功能鍛煉，避免肌腱或者神經(jīng)的進(jìn)一步粘連，可以進(jìn)行局部熱敷，理療，按摩等到治療。

康復(fù)效果:在康復(fù)過程進(jìn)行中隨時根據(jù)病情需要塑形，并指導(dǎo)患者行主動功能鍛煉，該例患者自第三天起炎癥及滲血情況消退后行被動功能訓(xùn)練，研究指標(biāo):分別于一周、兩周、一個月及三個月進(jìn)行功能評定(按評分標(biāo)準(zhǔn)分為四級:9 -10 分者為優(yōu)，6 -8 分者為良，4 -5 分者為中，低于4分者為差)，經(jīng)過康復(fù)治療后，一周到一個月時，康復(fù)治療達(dá)到的效果為良，而到了三個月，康復(fù)治療達(dá)到的效果為優(yōu)，粉碎性骨折術(shù)后恢復(fù)良好，康復(fù)治療效果和安全性都得到了較好的結(jié)果;

案例分析:

骨性卡壓是手足外科常見，多發(fā)損傷［7］。骨折固定后，人體自身的破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞會去修復(fù)破碎的骨頭，但對于粉碎性骨折患者來說，由于破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞之間很難在短時間內(nèi)平衡或其他因素影響，粉碎性骨折患者術(shù)后其骨折處的骨頭常出現(xiàn)不規(guī)則形變，如果骨折在關(guān)節(jié)處及其周圍，則常會形成骨性卡壓，而骨性卡壓也常是關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)的瓶頸［8］。綜上，針對骨性卡壓，新的治療模式可能更利于患者康復(fù)，我們也希望能有更多的骨性卡壓患者接受這樣治療模式，也希望有機(jī)會與更多的治療師探討出更好的治療方案。

［1］ 曾致魁.38 例肱骨干骨折手術(shù)方式的選擇和應(yīng)用體會［J］.交通醫(yī)學(xué)，2001，15(5):532 -533.

［2］ 韓一生，趙廣躍，劉建，等.非擴(kuò)髓型肱骨內(nèi)鎖髓內(nèi)釘?shù)难兄坪团R床應(yīng)用［J］.中華骨科雜志，1997，17(4):229 -232.

［3］ 田興惠，黃麗芳，董曉斌.肱骨干骨折手術(shù)治療并發(fā)癥及其防治［J］.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，18(4):276 -278.

［4］ 王亦璁，姜保國，骨與關(guān)節(jié)［M］2006 第五版56 -57

［5］ 喬志恒.華桂茹，理療學(xué)［M］2006 第二版234 -235

［6］ 紀(jì)樹榮，運(yùn)動療法技術(shù)學(xué)［M］2009 第二版102 -104

［7］ 王予彬，李國平.運(yùn)動創(chuàng)傷外科臨床研究動態(tài)［J］.中國臨床康復(fù)，2011 23(09)45 -46

［8］ 韓瑞.綜合康復(fù)治療對偏癱患者手部功能的影響［A］;中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會第四屆會員代表大會暨第三屆中國康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)大會論文匯編［C］;2007，123 -124