周良 譚振剛 劉建

腔鏡下膽囊闌尾手術(shù)80例臨床分析

周良 譚振剛 劉建

目的 探討腹腔鏡下行膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的臨床療效及安全性。方法 選取80例膽囊良性病變合并闌尾炎患者作為研究對象，所有患者均在腹腔鏡下行膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)，對本組患者的臨床資料及治療情況進行回顧性分析。結(jié)果 本組患者的手術(shù)用時32～75min，平均用時（50.5±5.0）min，術(shù)中平均出血量（33.5±10.2）mL，平均排氣時間（12.3±4.2）h，平均住院時間（4.3±1.2）d，術(shù)后VAS評分（2.88±0.57）分。大部分患者術(shù)后僅有輕度疼痛，2例為中度疼痛，在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后，疼痛明顯緩解。術(shù)后有1例發(fā)生腹腔內(nèi)出血，行開腹闌尾動脈結(jié)扎術(shù)后有效止血；1例發(fā)生炎性腸梗阻，對癥治療后癥狀消失，80例患者全部治愈出院。隨訪結(jié)果顯示無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡膽囊闌尾切除術(shù)治療闌尾炎合并良性膽囊病變具有顯著的治療效果，創(chuàng)傷小、安全性好，值得推廣應(yīng)用。

闌尾炎；膽囊病變；膽囊闌尾切除術(shù)；腹腔鏡

膽囊炎在臨床上較為常見，急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)主要為右上腹脹痛，在呼吸和改變體位時疼痛更甚，疼痛可放射至后背部、右肩，同時還可伴寒顫、高熱、惡心嘔吐；慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)主要為上腹鈍疼或不適、消化不良，可伴有噯氣、腹脹、惡心，并在進食油膩后癥狀加重[1]。急性闌尾炎是外科的常見急腹癥之一，絕大多數(shù)患者在及時入院治療后預(yù)后良好[2]。腹腔鏡技術(shù)自問世以來，就以其獨有的創(chuàng)傷輕、出血少、恢復(fù)快優(yōu)勢得到了廣大患者及醫(yī)生的普遍認可。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨完善，也讓腹腔鏡同期手術(shù)治療2種及多種疾病成為可能。本研究在腹腔鏡下對膽囊良性病變合并闌尾炎的患者實施了膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)，并取得了理想的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取丹東市解放軍第二三零醫(yī)院在2013年3月～2014年3月收治的80例膽囊良性病變合并闌尾炎患者作為研究對象，經(jīng)CT和B超檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者的膽囊腔中均有結(jié)石且有炎性改變，所有患者均有腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，均無嚴重并發(fā)癥。男46例，女34例，年齡28～62歲，平均（35.4±4.0）歲。疾病構(gòu)成：急性膽囊炎合并闌尾炎8例，占

10.0%；急性闌尾炎合并慢性膽囊炎18例，占22.50%；慢性闌尾炎合并膽囊息肉14例，占17.50%；急性闌尾炎伴結(jié)石性膽囊炎

15例，占18.75%；慢性闌尾炎伴慢性膽囊炎25例，占31.25%。本組患者均自愿選擇腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)。

1.2 方法 手術(shù)在全身麻醉下進行。術(shù)前準(zhǔn)備好腹腔鏡視管、套管、胃管，采用3孔穿刺法，使用氣腹針穿刺腹部，做人工氣腹（10～15mmHg）。3孔分別作于臍下緣（長10mm，A孔）、劍突下2cm處（長10mm，B孔）、右肋緣下3～5cm處（5mm，C孔）。經(jīng)操作孔插入套管針和腹腔鏡器械，探查腹腔情況?；颊呦热∽髢A頭高腳低位，采用順行法切除膽囊，操作時先要分離膽囊與周圍組織粘連的部分，必要時還要進行膽囊減壓，以利于膽囊三角的充分暴露。輕柔地牽引膽囊，術(shù)者兩手分別持電凝鉤、吸引器，使用鈦夾夾閉膽囊動脈及膽囊管后，將膽囊切除。若膽囊管與肝膽總管關(guān)系不清，則采用逆行法切除膽囊，先從膽囊底部對膽囊床進行剝離，最后對膽囊管進行處理。在膽囊底部剝離后，要在膽囊床創(chuàng)面上貼小紗條止血。

在完成膽囊切除術(shù)后，取左傾頭低腳高位，經(jīng)B孔置入腹腔鏡，經(jīng)A孔和C孔置入器械及套管針，行闌尾切除術(shù)。置入分離鉗，尋找到闌尾，充分暴露闌尾并將周圍膿液、滲出液吸盡，再使用抓鉗抓住闌尾系膜末端，牽拉系膜以暴露闌尾動脈，使用分離鉗和電凝鉤對闌尾周圍粘連及闌尾系膜進行分離、套扎，再從闌尾根部切斷系膜。使用絲線結(jié)扎闌尾根部，使用鈦夾夾閉闌尾遠端1cm處，將中間切斷，并對闌尾殘端進行電凝處理。術(shù)畢，使用大量生理鹽水沖洗腹腔，置管引流，確認創(chuàng)面止血良好后，消除氣腹。術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素3～5d抗感染。

1.3 療效評價 觀察、記錄本組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、排氣時間、住院時間，并使用視覺模擬評分法（VAS法）評價術(shù)后疼痛程度。出院后隨訪半年以上，了解有無并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

本組患者的手術(shù)用時32～75min，平均用時（50.5±5.0）min；出血量28～62mL，平均（33.5±10.2）mL；排氣時間10～14h，平均（12.3±4.2）h；住院時間3～6d，平均（4.3±1.2）d；術(shù)后平均VAS評分（2.88±0.57）分。大部分患者術(shù)后僅有輕度疼痛，2例為中度疼痛，在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后，疼痛明顯緩解。術(shù)后有1例發(fā)生腹腔內(nèi)出血，行開腹闌尾動脈結(jié)扎術(shù)后有效止血；1例發(fā)生炎性腸梗阻，對癥治療后癥狀消失，80例患者全部治愈出院。出院后隨訪6～8個月，隨訪結(jié)果顯示無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

在腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷進步下，也讓腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證越來越廣泛。在人體中，闌尾在腹腔內(nèi)的游離范圍較小，位置較為固定，并且血供單一，正是闌尾所具有的這些特點為腹腔鏡手術(shù)提供了有利條件，所以，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是普外科中開展較早的微創(chuàng)術(shù)式[3]。首例LA（腹腔鏡闌尾切除術(shù)）報道見于1983年的國外文獻資料[4]，在LA開展早期，關(guān)于LA是否適用于闌尾炎的臨床治療出現(xiàn)了較大的爭議，反對LA治療闌尾炎的學(xué)者認為，傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)作為經(jīng)典、成熟的闌尾炎手術(shù)，損傷輕且切口小，所以無需實施復(fù)雜的LA。然而，隨著LA開展的日益廣泛，人們對LA的認識也逐漸發(fā)生了轉(zhuǎn)變，其所具有的微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短、兼具診斷價值等優(yōu)點廣受歡迎，目前LA已經(jīng)在各級醫(yī)院廣泛開展[5]。

與腹腔鏡單一手術(shù)相比，腹腔鏡下同時治療多種疾病的手術(shù)難度更大，其對手術(shù)醫(yī)師的操作技巧、熟練程度有較高要求。術(shù)中應(yīng)視患者具體情況處理合并癥，若3孔法下處理難度較大，要及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，或增加操作孔，以免造成手術(shù)副損傷[6-8]。在本次研究中，對80例膽囊良性病變合并闌尾炎患者實施了腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)，所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)平均用時（50.5±5.0）min，出血量(33.5±10.2）mL，住院時間（4.3±1.2）d，術(shù)后有1例發(fā)生腹腔內(nèi)出血，1例發(fā)生炎性腸梗阻，經(jīng)積極對癥治療后癥狀消失，全部治愈出院。隨訪無病例出現(xiàn)并發(fā)癥。

總之，腹腔鏡膽囊闌尾切除術(shù)治療闌尾炎合并良性膽囊病變具有顯著的治療效果，且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性好，值得推廣應(yīng)用。但要注意嚴格把握適應(yīng)證，以保證手術(shù)的順利實施，避免中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，提高手術(shù)成功率。

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[4] 蔣國慶,王道榮,談景旺,等.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合闌尾切除術(shù)30例臨床經(jīng)驗與分析[J].肝膽外科雜志,2011,19(3):204-205.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.055

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