李占軍,韓曙君,董 蘭,劉多輝,李立綱,蔡俊剛

不同劑量右美托咪定對小兒MRI下腦立體定向術(shù)麻醉效果比較

李占軍,韓曙君,董 蘭,劉多輝,李立綱,蔡俊剛

目的 比較幾種維持劑量右美托咪定應(yīng)用于小兒MRI下腦立體定向術(shù)中的麻醉效果。方法 90例術(shù)前需行MRI下腦立體定向檢查且完全不能自主配合的患兒，隨機分為3組：D1組、D2組和D3組，每組30例。入室后所有患兒先給予丙泊酚1～3 mg/kg使其充分鎮(zhèn)靜。3組右美托咪定負荷劑量均為1.0 μg/kg，10 min泵完,維持劑量：D1組為0.5 μg/(kg·h)，D2組為0.7μg/(kg·h)，D3組為1.0 μg/(kg·h)。患兒給丙泊酚并入睡后在局麻下安放立體定向儀頭架，入磁共振室前停用右美托咪定。記錄3組患兒入手術(shù)室(T0)、上頭架前(T1)、上頭架即刻(T2)、上頭架完成后(T3)、入磁共振室之前(T4)、出磁共振室之后(T5)NBP、HR、RR和SPO2的變化，并記錄各組患兒丙泊酚用量、需追加丙泊酚的病例數(shù)，以及呼吸抑制、過早蘇醒、術(shù)后躁動等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 與D1組比較，D2組和D3組丙泊酚用量明顯減少(P<0.01)；D1組需單次追加丙泊酚的例數(shù)為17例,呼吸抑制病例數(shù)為10例，其中1例因嚴重呼吸抑制而放棄檢查；D2組需單次追加丙泊酚的例數(shù)為5例，明顯少于D1組(P<0.01)，無呼吸抑制發(fā)生(P<0.05)；D3組所有患兒檢查過程中均不需追加丙泊酚，且無呼吸抑制(P<0.05)，HR有所下降，但仍在正常范圍；3組術(shù)后蘇醒情況無明顯差異。結(jié)論 在小兒MRI下腦立體定向過程中，右美托咪定以1.0 μg/kg負荷，并以1.0 μg/(kg·h)維持較好，它既可以明顯減少追加丙泊酚的次數(shù)及劑量，還可保證患兒在檢查全程安靜不動，且無呼吸抑制。

右美托咪定；小兒；立體定向

右美托咪定是一種新型高選擇性α2-腎上腺素受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛的作用，在臨床應(yīng)用劑量內(nèi)無明顯的呼吸抑制[1]。為此，筆者擬觀察不同維持劑量的右美托咪定對小兒顱腦手術(shù)前MRI立體定向術(shù)的麻醉效果，評價其安全性和可行性。

1 對象與方法

1.1 對象 2013-10至2014-10，選擇需在基礎(chǔ)麻醉下安放立體定向儀頭架和核磁定位的顱腦手術(shù)患兒90例(年齡4～11歲，性別不限,表1)，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為3組：D1組、D2組和D3組。3組患兒性別、年齡、體重?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 3組顱腦手術(shù)患兒性別、年齡、體重的比較 (n=30；±s)

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，均不使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，入室后靜脈給予丙泊酚1～3 mg/kg鎮(zhèn)靜，并同時給予右美托咪定的負荷劑量，3組均為1.0 μk/kg 10 min泵入，維持劑量D1組為0.5 μg/(kg·h)、D2組為0.7 μg/(kg·h)、D3組為1.0 μg/(kg·h)，患兒給丙泊酚并入睡后加少量局麻行立體定向儀頭架安置，然后護送其去核磁室定位，入核磁室前停用右美托咪定，在上頭架時、護送途中及核磁室內(nèi)定向期間如出現(xiàn)蘇醒、體動而影響檢查者則單次少量追加丙泊酚，至其達到操作要求后繼續(xù)進行，所有患兒MRI定向后立即護送回手術(shù)室進行手術(shù)。

1.3 觀察指標 所有患兒安置頭架時間為2～3 min，由手術(shù)室護送至磁共振室的時間控制在15 min以內(nèi)，MRI定向檢查的時間為4～6 min，超出此時限者則剔除此項研究。記錄3組患兒入手術(shù)室(T0)、上頭架前(T1)、立體定向儀頭架安置即刻(T2)、安置完成后(T3)、入磁共振室之前(T4)、出磁共振室之后(T5)NBP、HR、RR和SPO2的變化，并記錄各組患兒丙泊酚用量、需單次追加丙泊酚的病例數(shù)、檢查后蘇醒時間、以及呼吸抑制(呼吸頻率<12次/min或SPO2<90%)、核磁室內(nèi)體動、檢查過程中過早蘇醒(未完成檢查即已蘇醒)、蘇醒期躁動等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

D1組和D2組各時間點NBP、HR、RR和SPO2的變化均無統(tǒng)計學(xué)意義，D3組心率T3～5與T0比較顯著下降(P<0.05)，但仍在正常范圍(表2)。

組別T0T1T2T3T4T5NBP D1組84.04±9.0481.93±8.1175.45±9.0475.87±6.7676.26±6.2580.16±7.10 D2組80.21±10.5378.60±11.0178.56±10.8675.89±8.0873.14±11.0574.36±7.23 D3組84.84±12.0781.22±10.9582.24±10.5179.23±9.3577.51±9.3180.19±10.69HR D1組115.37±12.22112.03±9.99108.30±8.35111.87±7.69109.63±8.16106.63±8.81 D2組115.63±13.02110.87±10.84107.47±12.57111.63±10.23108.80±7.75108.87±8.35 D3組116.73±16.65110.10±13.25108.10±12.98104.07±12.70①101.77±10.98①*101.20±11.53①RR D1組19.57±1.1019.53±1.0115.30±2.0016.83±1.2917.73±0.8718.50±1.14 D2組19.70±1.3719.57±1.6118.67±1.9718.67±1.9418.83±1.8218.87±1.81 D3組20.27±1.8019.87±1.7219.63±1.9019.27±1.5519.50±1.4819.60±1.61SPO2 D1組97.93±1.0597.97±0.7795.07±1.4196.90±0.8997.63±0.6798.17±0.83 D2組97.83±0.9197.50±1.2097.60±2.0198.01±1.1697.87±0.7897.97±0.81 D3組97.63±1.3397.67±1.3097.93±1.9198.03±1.5298.00±1.2998.57±1.17

注：D1、D2、D3組分別為維持劑量0.5、0.7、1.0 μg/(kg·h)；T0表示入手術(shù)室，T1表示上頭架前，T2表示立體定向儀頭架安置即刻，T3表示安置完成后，T4表示入磁共振室之前，T5表示出磁共振室之后；與T0比較，①P<0.05

與D1組比較，D2組和D3組的丙泊酚用量明顯減少(P<0.01)；D1組需單劑量加用丙泊酚的例數(shù)為17例，呼吸抑制病例數(shù)為10例，其中1例因嚴重呼吸抑制而暫停檢查；D2組需單劑量加用丙泊酚的例數(shù)為5例，明顯少于D1組(P<0.01)，無呼吸抑制發(fā)生(P<0.05)；D3組所有患兒檢查過程中均不需追加丙泊酚，且無呼吸抑制(P<0.05)；過早蘇醒病例數(shù)D1組為(6/30)、D2組為(3/30)、D3組無病例發(fā)生過早蘇醒；3組病例術(shù)后蘇醒時間無明顯差異，均無躁動發(fā)生；3組患兒檢查后蘇醒時間無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 3組顱腦手術(shù)患兒丙泊酚用量、重復(fù)追加例數(shù)、蘇醒時間及不良反應(yīng)的比較 ±s)

注：D1、D2、D3組分別為維持劑量0.5、0.7、1.0 μg/(kg·h)；與D1組比較，①P<0.05，②P<0.01

3 討 論

小兒腦外科手術(shù)前有時需要在MRI下進行精確定向定位，但多數(shù)患兒在安置腦立體定向儀頭架及MRI檢查過程中不能配合，必須給予基礎(chǔ)麻醉。頭架的安置要求有較好的鎮(zhèn)痛效果，且磁共振檢查時的噪音大，此時段要求有足夠的鎮(zhèn)靜深度，在沒有配置專用于磁共振室的注射泵及呼吸機的情況下，增加了麻醉難度。另外，接受腦外科手術(shù)治療的患兒大多病程較長，營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，對藥物的耐受性較差。因此，要安全順利地完成定向檢查，麻醉方法和合理用藥至關(guān)重要。右美托咪定是一種新型高選擇性α2-腎上腺素受體激動藥 ，可通過激活中樞神經(jīng)突觸后的α2-腎上腺素受體上的G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，使交感神經(jīng)系統(tǒng)頓抑，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛的作用[1]，對于兒童進行無創(chuàng)操作時，右美托咪定不僅可以達到適當?shù)逆?zhèn)靜深度，而且無呼吸抑制，且在蘇醒期無躁動發(fā)生[2，3]。

因為右美托咪定不同的劑量會產(chǎn)生不同的效果和安全性，所以本研究中選用了其臨床常用的幾種劑量進行比較。D1組丙泊酚用量明顯多于其他兩組，30例患兒中有10例發(fā)生程度不等的呼吸抑制，且均發(fā)生在需要追加丙泊酚者，說明其呼吸抑制主要與丙泊酚相關(guān)；17例需要重復(fù)追加丙泊酚，其中有1例因多次給藥均不能達到配合檢查的目的，并反復(fù)發(fā)生呼吸抑制，而被迫終止定位，取消手術(shù)；6例在核磁室中提前蘇醒，3例在核磁室內(nèi)發(fā)生體動，說明其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用不夠完善。D2組30例患兒中無呼吸抑制發(fā)生，有5例需重復(fù)追加丙泊酚，3例在核磁室中提前蘇醒，1例在磁共振室內(nèi)發(fā)生體動，均明顯少于D1組，但其鎮(zhèn)靜作用仍不能完全滿足檢查的需要。D3組30例患兒中無呼吸抑制，無一例需要重復(fù)追加丙泊酚，且在磁共振室內(nèi)均未發(fā)生過早蘇醒及體動反應(yīng)。右美托咪定是一種強效的α2-受體激動藥，可以劑量依賴性地降低心率和血壓，本研究中D3組大多數(shù)患者心率明顯降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明右美托咪定對心率的抑制與劑量相關(guān)。本次臨床觀察病例中所有患者心率降低程度都在20%以內(nèi)，且循環(huán)穩(wěn)定，說明右美托咪定維持量1.0 μg/(kg·h)既能滿足檢查過程中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛要求，又不會產(chǎn)生呼吸循環(huán)抑制，且在停藥后仍可以持續(xù)足夠的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時間，更適合保證MRI檢查的順利完成。在本人之前的研究中，在小兒心內(nèi)科介入手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定的適宜劑量與本次研究相同[4]，說明以右美托咪定1.0 μg/(kg·h)為維持劑量比較適合小兒微創(chuàng)操作中的麻醉維持。

綜上所述，小兒腦外科術(shù)前MRI下立體定向過程中，以右美托咪定1.0 μg/kg負荷、1.0 μg/(kg·h)維持不但可以減少丙泊酚追加量及追加次數(shù)，還可保證患兒全程安靜不動，且呼吸抑制輕，能更好地配合檢查。

[1] Phan H，Nahata M C．Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients[J]．Pediatr Drugs，2008，10：49-69．

[2] Berkenbosch J W, Wankum P C, Tobias J D. Prospective evaluation of dexmedetomidine for noninvasive procedural sedation in children[J]. Pediatic Crit Care Med, 2005, 6: 435-439.

[3] Mason K P, Zgles Zew ski S E, Dearden J L,etal. Dexmedetomidine for pediatric sedation for computed tomography imaging studeds[J]. Anesth Analg, 2006，103:57-62.

[4] 李占軍，韓曙君，董 蘭，等，不同劑量右美托咪定復(fù)合氯胺酮用于患兒室間隔缺損封堵術(shù)的麻醉效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2014,34(4)：402-404.

(2015-03-06收稿 2015-04-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

A comparison of different doses of dexmedetomidine in pediatric patients undergoing stereotaxic procedure by MRI

LI Zhanjun, HAN Shujun, DONG Lan, LIU Duohui, LI Ligang, and CAI Jungang.

Department of Anesthesiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To evaluate the efficacy and safety of administration of different doses of dexmedetomidine in pediatric patients who need a preoperative stereotaxic procedure by magnetic resonance imaging (MRI). Methods 90 pediatric patients who needed stereotaxic check by MRI under basic anesthesia were randomly divided into three groups, D1, D2and D3, 30 subjects per group. All subjects were given propofol 1-3 mg/kg to get thorough sedation. The loading dose of dexmedetomidine was 1 μ k/ kg, the maintenance dose in D1group was 0.5 μg/(kg·h), D2group was 0.7 μg/(kg·h), and D3group was 1.0 μg/(kg·h). After they fell asleep, all subjects were given local anesthesia to put on the stereotaxic instrument. Patients’ NBP, HR, RR and SPO2were recorded at several necessary time points, the dosage of propofol, the cases who needed additional propofol were recorded as well. Additionally, we also observed the incidence of adverse events such as respiratory depression, unexpected early recovery and postoperative agitation. Results Compared with D1group ,the dosage of propofol were significantly reduced in D2group and D3group(P<0.01 ). In D1group, there were 17 subjects who needed additional propofol, 10 subjects had respiratory depression, and among them one patient had to give up the examination because of severe respiratory depression .There were only 5 cases in D2group who needed additional propofol, obviously less than in D1group(P<0.01); no respiratory depression occurred in D2group(P<0.05 ).All the children in D3group finished stereotaxic check without additional propofol, no respiratory depression occurred as well (P<0.05 ). In addition, the heart rate in D3group dropped somewhat during the checking time, but still within the normal range. There was no significant difference in postoperative recovery status among these three groups. Conclusions During stereotaxic checking period by MRI in pediatric patients, the maintenance dose1.0 μg/(kg·h) of dexmedetomidine after a loading dose of 1.0 μg/kg can not only reduce the additional injection of propofol, but also ensure the children’s quietness and security without respiratory depression.

dexmedetomidine; pediatric patients; stereotaxis

李占軍，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:helengbh@hotmail.com

100039 北京，武警總醫(yī)院麻醉科

劉多輝，E-mail：13501032129@163.com

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