董旭　邢群智++韓學(xué)昌+逯益平

[摘要] 目的 研究在腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測下右美托咪定用于老年患者術(shù)中知曉的情況。 方法 選取擇期行股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定老年患者60例，隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和咪達(dá)唑侖組（M組），每組30例。記錄兩組給藥后（T1）、氣管插管后（T2）、手術(shù)開始后30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；在腦電雙頻譜保持同等狀態(tài)下（50～60之間）比較術(shù)中丙泊酚維持用量和蘇醒期躁動(dòng)情況；術(shù)后第3天對(duì)患者問卷調(diào)查，評(píng)價(jià)術(shù)中知曉的發(fā)生。 結(jié)果 T2、T3、T4時(shí)D組較M組HR降低明顯（P<0.05），SBP、DBP均低于M組（P<0.05）；D組丙泊酚維持用量明顯少于M組（P<0.05），D組蘇醒時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于M組（P<0.05）。 結(jié)論 右美托咪定復(fù)合麻醉可以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有效地避免術(shù)中知曉的發(fā)生，提高蘇醒期質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；腦電雙頻指數(shù)；術(shù)中知曉

[中圖分類號(hào)] R971+.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）02（b）-0074-03

Study of dexmedetomidine under monitoring of bispectral index on intraoperative awareness in elderly patients

DONG Xu XING Qun-zhi▲ HAN Xue-chang LU Yi-ping

Department of Anesthesia，the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，China

[Abstract] Objective To study dexmedetomidine under monitoring of bispectral index （BIS） on intraoperative awareness in elderly patients. Methods 60 elderly patients who would accept open reduction and internal fixation due to fracture of femoral shaft in a proper time were selected，and were evenly divided into dexmedetomidine group （group D） and midazolam group （group M） in random.Heart rate （HR），systolic blood pressure （SBP），and diastolic blood pressure （DBP） were recorded after medication （T1），trachea cannula （T2），30min of operation starting （T3），and operation ending （T4）.Dosage maintaining of propofol in operation and dysphoria during analepsia in the two groups were compared under the same condition of BIS （50～60）.Questionnaires were distributed to these participants in the third day after surgery in order to evaluate the occurrence of intraoperative awareness. Results The HR in group D at T2，T3，and T4 decreased more obviously than that in group M （P<0.05）.SBP and DBP in group D was lower than that in group M （P<0.05）.In group D，dosage maintaining of propofol was less than that in group M （P<0.05）.Frequency of dysphoria occurring during analepsia in group D was also greatly less than that in group M （P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with anesthetics can maintain stabilization of hemodynamics，effectively avoid the occurrence of intraoperative awareness，and improve patient′s quality during recovery period.

[Key words] Dexmedetomidine；Bispectral index；Intraoperative awareness

右美托咪定為美托咪定的活性右旋異構(gòu)體，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用[1]，右美托咪定作為一種新的鎮(zhèn)靜藥[2]應(yīng)用于臨床已經(jīng)被證實(shí)可減少術(shù)中其他藥物的用量，但在減少藥物用量的同時(shí)，是否發(fā)生術(shù)中知曉尚未可知，本研究探討腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測下應(yīng)用右美托咪定麻醉時(shí)老年患者術(shù)中知曉的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

已簽署知情同意書，擇期行股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的老年患者60例，隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和咪達(dá)唑侖組（M組），每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～70歲，體重50～60 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神性疾病、嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重代謝性疾病的患者。

1.2 麻醉方法

麻醉前12 h禁飲食，入手術(shù)室前30 min均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SpO2）和BIS值，面罩吸氧，氧流量為3 L/min。D組給予鹽酸右美托咪定注射液（商品名：艾貝寧，國藥準(zhǔn)字H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：13103132，規(guī)格：200 μg/2 ml），每1支右美托咪定用48 ml生理鹽水稀釋成50 ml，配成濃度4 μg/ml，麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，繼以0.2 μg/（kg·h）泵注維持。M組給予咪達(dá)唑侖注射液（商品名：力月西，國藥準(zhǔn)字H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20131209，規(guī)格：10 mg/2 ml），每1支咪達(dá)唑侖用48 ml生理鹽水稀釋成50 ml，配成濃度0.2 mg/ml，麻醉誘導(dǎo)前靜脈推注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，繼以0.02 mg/（kg·h）泵注維持。兩組均采取以下麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，阿曲溴銨50 mg，麻醉藥充分起效后行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，控制呼吸，潮氣量（Vt）為8 ml/kg，呼吸頻率（f）為12/min，吸呼比（I∶E）為1∶2。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚用量，每小時(shí)間斷追加舒芬太尼10 μg，泵注阿曲庫銨0.6 mg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前45 min停用右美托咪定和咪達(dá)唑侖，30 min停用阿曲庫銨，15 min停用丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組給藥后（T1）、氣管插管后（T2）、手術(shù)開始后30 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的HR、SBP、DBP；在BIS保持同等狀態(tài)下（控制在50～60）比較兩組丙泊酚維持用量和蘇醒期躁動(dòng)情況；術(shù)后第3天對(duì)患者問卷調(diào)查，評(píng)價(jià)術(shù)中知曉的發(fā)生情況。目前主要根據(jù)Brice和Moerman所提出的方法進(jìn)行隨訪。對(duì)所有患者詢問：①你在手術(shù)室入睡前記起最后一件事是什么？②你清醒后記起的第一件事是什么？③你能記起術(shù)中發(fā)生的事情嗎？④你做夢(mèng)了嗎？⑤手術(shù)中你所記起的最不愉快的事是什么？參照Sandin等的方法，將術(shù)中知曉的評(píng)估分為三類。①無知曉：患者對(duì)手術(shù)過程無記憶，或確定患者描述的情況發(fā)生于入睡前或手術(shù)結(jié)束后；②懷疑有知曉：患者訴手術(shù)期間做夢(mèng)，雖無明確描述，但可能與手術(shù)有關(guān)；③有知曉：患者對(duì)手術(shù)過程有清晰的描述。如患者對(duì)手術(shù)過程有記憶，進(jìn)一步詢問知曉的內(nèi)容，并與麻醉醫(yī)生溝通，證實(shí)患者所述是否屬實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP的比較

T2～T4時(shí)，與M組比較，D組HR明顯降低，1例需要用阿托品；T2、T3、T4時(shí)D組SBP、DBP較M組均降低（P<0.05）（表1）。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP的比較（x±s，n=30）

與M組比較，*P<0.05

2.2 兩組丙泊酚用量、蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)中知曉率的比較

D組丙泊酚維持用量明顯少于M組（t=5.0349，P<0.05），D組蘇醒時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于M組（P<0.05），兩組術(shù)中知曉率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組丙泊酚用量、蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)中知曉率的比較

與M組比較，*P<0.05

3 討論

術(shù)中知曉是 指全麻后患者能回憶術(shù)中發(fā)生的事情，并能告知有無疼痛等情況，是術(shù)中患者意識(shí)存在的標(biāo)志。如果出現(xiàn)術(shù)中知曉，表示鎮(zhèn)靜作用消失，而肌松、鎮(zhèn)痛作用存在[3]。據(jù)報(bào)道，顱內(nèi)腫瘤手術(shù)知曉率為1%，非心臟非腦科手術(shù)知曉率2%，心臟手術(shù)知曉率高達(dá)6%[4]。術(shù)中知曉可以患者帶來長期的不良影響，甚至發(fā)展為創(chuàng)傷后精神紊亂綜合征。右美托咪定是高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛[1]和抗焦慮等作用[5]，且較少引起呼吸抑制[6]。本品通過激動(dòng)突觸后膜受體，抑制了交感神經(jīng)活性從而引起血壓和HR的下降[7]。本品還能降低麻醉劑的用量[8]，改善術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[9]和降低心肌缺血的發(fā)生率。

右美托咪定的應(yīng)用方法一般為術(shù)中泵注，由于其鎮(zhèn)靜作用較長，常要求提前停藥，本研究手術(shù)結(jié)束前45 min停用右美托咪定。Hall等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，輸注右美托咪定0.6 μg/kg負(fù)荷劑量后即產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，負(fù)荷劑量后采用小劑量0.2 μg/（kg·h）維持所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜遺忘效應(yīng)與高劑量0.6 μg/（kg·h）維持輸注的鎮(zhèn)靜效應(yīng)相似。由于老年患者的生理特點(diǎn)，本研究采用輸注右美托咪定0.5 μg/kg負(fù)荷劑量，之后小劑量0.2 μg/kg/h維持。研究顯示，與M組比較，D組T2、T3、T4的HR、血壓均明顯降低（P<0.05），患者HR雖顯著下降，但未引起明顯的心動(dòng)過緩，結(jié)果與Apan等[11]的研究結(jié)果一致。蘇醒期躁動(dòng)原因有很多：缺氧、不耐管、疼痛等，右美托咪定具有可喚醒的鎮(zhèn)靜作用，能配合張口呼吸[12-14]，既能減少躁動(dòng)的發(fā)生，又能減少誤吸，從而提高安全性。研究顯示，與M組比較，D組丙泊酚用量更少，蘇醒期躁動(dòng)明顯減少（P<0.05）。兩組術(shù)中知曉率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明右美托咪定可為老年下肢手術(shù)提供滿意的麻醉效果，雖然可引起HR減慢但并無明顯心動(dòng)過緩，并且對(duì)血壓無明顯影響，在相同麻醉深度情況下，右美托咪定與傳統(tǒng)咪達(dá)唑侖比較，術(shù)中知曉率無明顯差異，應(yīng)用右美托咪定患者的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，丙泊酚用量及蘇醒期躁動(dòng)均優(yōu)于咪達(dá)唑侖，是麻醉用藥的新選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine，current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118-133.

[2] 易利丹，彭六保，譚重慶，等.新型鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥——右美托咪定[J].中國新藥與臨床雜志，2011，30（1）：5-10.

[3] 彭發(fā)坤.應(yīng)用咪達(dá)唑侖與右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（31）：64-66.

[4] 王云，岳云，吳安石，等.現(xiàn)代全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查及分析[J].中華麻醉學(xué)雜志，2004，24（8）：637-638.

[5] Paris A，Tonner PH.Dexmedetomidine in anaesthesia[J].Curropin Anaesthesiol，2005，18（4）：412-418.

[6] 林曉峰，施貽.右美托咪定對(duì)甲狀腺手術(shù)的高血壓患者蘇醒期拔管的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011，17（9）：1098-1100.

[7] 榮健，黃紹洪，牛麗君，等.右美托咪啶對(duì)胃腸手術(shù)患者全身麻醉誘導(dǎo)期的影響[J]中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2010，4（4）：34l.

[8] 呂丹，皋源，杭燕南，等.右美托咪啶鎮(zhèn)靜對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，201l，27（5）：427-429.

[9] 高建瓴，詹英，楊建平，等.右美托咪啶輔助全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜及全身麻醉藥物的節(jié)儉作用[J].上海醫(yī)學(xué)，2010， 33（6）：525-527.

[10] Hall JE，Uhrich TD，Barney JA，et al.Sedative，amnestic，and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions[J].Anesth Analg，2000，90（3）：699-705.

[11] Apan A，Doganci N，Ergan A，et al.Bispectral index guided intraoperative sedation with dexmedetomidine and midazolam infusion in outpatient cataract surgery[J].Minerva Anestesiol，2009，75（5）：239-244.

[12] 彭綿，方偉強(qiáng)，余雪濤，等.右美托咪定在重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)靜中的臨床應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2011，52（3）：197-199.

[13] 謝曉玲，成國榮，謝寶容.右美托咪定預(yù)防高血壓患者全麻蘇醒期躁動(dòng)和心血管反應(yīng)的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（8）：77-79.

[14] 韋戰(zhàn)紅，呂華燕，杜光生.右美托咪定對(duì)開胸手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（6）：87-89.

（收稿日期：2014-11-05 本文編輯：郭靜娟）