李洪飛++潘朝暉

[摘要] 目的 比較手術(shù)和非手術(shù)治療鎖骨中段移位骨折的臨床效果。 方法 將389例確診為鎖骨中段移位骨折并接受治療的患者按骨折類型分為橫行骨折、斜行骨折及粉碎性骨折；將各型骨折患者按照治療方式分為手術(shù)組及非手術(shù)組，分析和比較各組愈合率、畸形愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度。 結(jié)果 橫行骨折中兩組的愈合率、畸形愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)組的患者滿意度為94.59%，高于非手術(shù)組的69.57%（P<0.05）。斜行骨折中手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率為1.52%，低于非手術(shù)組的15.25%（P<0.05）；手術(shù)組的患者滿意度為89.39%，高于非手術(shù)組的57.63%（P<0.05）。粉碎性骨折中手術(shù)組的愈合率、患者滿意度分別為97.52%、88.43%，高于非手術(shù)組的48.65%、27.03%（P<0.05）；手術(shù)組的畸形愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.48%、4.13%，低于非手術(shù)組的21.62%、67.57%（P<0.05）。所有骨折中手術(shù)組的愈合率、患者滿意度分別為97.77%、89.73%，高于非手術(shù)組的79.39%、55.76%（P<0.05），手術(shù)組的畸形愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.34%、3.12%，低于非手術(shù)組的6.67%、23.03%（P<0.05）。 結(jié)論 手術(shù)治療可作為鎖骨中段移位骨折，尤其粉碎性骨折的首選治療方法。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨；骨折；治療；手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）02（b）-0020-03

Effect comparision of operation and non-operation in the treatment of displaced midshaft clavicular fracture

LI Hong-fei1，2 PAN Zhao-hui2▲

1.Graduate School of Weifang Medical University，Weifang 261021，China；2.Army Research Institute of Traumatic Orthopedic，the 89th Hospital of PLA，Weifang 261021，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of operation and non-operation in the treatment of displaced midshaft clavicle fracture. Methods 389 patients with diagnosed displaced midshaft clavicle fracture were selected and divided into transverse fracture，oblique fracture and comminuted fracture according to the type of fracture.All of them were divided into operation group and non-operation group base on the result of treatment.Healing rate，malunion rate，incidence rate of complication，satisfaction rate of patient were analyzed and compared. Results The healing rate，malunion rate，incidence rate of complication in two groups of transverse fracture was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）.Satisfaction rate of patient in operation group of transverse fracture was 94.59%，higher than that in non-operation group（69.57%）（P<0.05）.Incidence rate of complication in operation group of oblique fracture was 1.52%，lower than that in non-operation（15.25%）（P<0.05）.Satisfaction rate of patient in operation group of oblique fracture was 89.39%，higher than that in non-operation group（57.63%）（P<0.05）.The healing rate，satisfaction rate of patient in operation group of comminuted fracture was 97.52%，88.43% respectively，higher than that in non-operation group（48.65%，27.03%） respectively （P<0.05）.Malunion rate，incidence rate of complication in operation group of comminuted fracture was 2.48%，4.13% respectively，lower than that in non-operation group（21.62%，67.57%） respectively（P<0.05）.The healing rate，satisfaction rate of patient in operation group of all fracture was 97.77%，89.73% respectively，higher than that in non-operation group（79.39%，55.76%） respectively（P<0.05）.Malunion rate，incidence rate of complication in operation group of all fracture was 1.34%，3.12% respectively，lower than that in non-operation group（6.67%，23.03%） respectively（P<0.05）. Conclusion Surgical treatment can be used as the preferred choice of displaced midshaft clavicle fracture，especially comminuted fracture.

[Key words] Clavicle；Fracture；Treatment；Operation

鎖骨骨折是一種臨床常見的骨折類型，多發(fā)生在兒童及青壯年，一般情況下由運(yùn)動(dòng)、交通事故等跌倒后肩部著地或上肢撐地的間接暴力導(dǎo)致[1]，主要臨床表現(xiàn)為局部腫脹、皮下淤血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短等，其發(fā)生率約為全身骨折的5%，而其中鎖骨中段骨折占鎖骨骨折的80%[2]。傳統(tǒng)的治療方法為非手術(shù)治療，包括繃帶懸吊、石膏固定等，其治療無移位的鎖骨中段骨折效果肯定，但對(duì)于鎖骨中段移位骨折的治療效果一直備受爭議[3]。雖然國內(nèi)外對(duì)手術(shù)治療鎖骨中段骨折均有報(bào)道，但僅限于整體療效比較，故本研究將本院確診鎖骨中段移位骨折389例患者根據(jù)骨折類型及接受治療不同進(jìn)行分組，比較手術(shù)與非手術(shù)治療各型鎖骨中段移位骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年6月～2013年6月本院確診為單一閉合性鎖骨移位骨折389例患者，其中橫行骨折106例，斜行骨折125例，粉碎性骨折158例。各型骨折根據(jù)治療方法不同分為兩組：非手術(shù)組165例，男86例，女79例，平均年齡（38±5）歲；手術(shù)組224例，男133例，女91例，平均年齡（37±5）歲。所有患者均得到有效隨訪，隨訪時(shí)間9～12個(gè)月，平均10.5個(gè)月。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷、分型及入選標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》對(duì)鎖骨骨折診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)[4]，分型為橫行、斜行、粉碎性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①鎖骨中段骨折；②符合骨折移位標(biāo)準(zhǔn)；③單一閉合性骨折；④接受非手術(shù)或手術(shù)治療患者。骨折移位標(biāo)準(zhǔn)：①骨折遠(yuǎn)近斷段間重疊>2.0 cm或成角>30°；②骨折片移位>1 cm或成角>45°。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

涉及以下任何一項(xiàng)則排除：①鎖骨近、遠(yuǎn)端骨折；②合并其他或病理性骨折；③陳舊性鎖骨骨折；④無法隨訪的研究。

1.4 治療方法

1.4.1 非手術(shù)組 囑患者端坐，雙手叉腰，挺胸及雙肩后伸，術(shù)者手法牽引斷骨畸形復(fù)位，“∞”字形繃帶固定，必要時(shí)“人”字石膏固定。囑患者避免負(fù)重2～6周，注意觀察肩部和腋部有無神經(jīng)、血管壓迫情況，門診隨診。

1.4.2 手術(shù)組[5] 采用臂叢或頸叢麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，充分顯露骨折斷端，查探周圍血管、神經(jīng)損傷情況，發(fā)現(xiàn)粉碎性骨折先行骨折碎片整復(fù)。根據(jù)骨折斷端周圍血運(yùn)、骨折類型及部位不同情況，選擇克氏針內(nèi)固定、重建鋼板或鎖定鋼板固定。術(shù)中復(fù)位骨折對(duì)位對(duì)線好，被動(dòng)活動(dòng)牢固。術(shù)后頸腕三角巾懸吊患肢，予必要的抗生素治療。骨折愈合后，局麻下取出內(nèi)固定材料。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 骨性愈合 同時(shí)滿足兩個(gè)條件：①具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)；②X線片顯示骨小梁通過骨折線。

1.5.2 畸形愈合 骨折錯(cuò)位愈合造成肢體的功能障礙與外觀明顯畸形，即骨折雖然形成骨性連接，但存在成角、短縮的愈合。

1.5.3 并發(fā)癥 包括骨折區(qū)疼痛、手術(shù)傷口感染、愈合畸形、延遲愈合、骨不連、關(guān)節(jié)功能障礙等。

1.5.4 患者滿意度 采用Insalata評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者自身癥狀和肩部功能狀況，反映患者對(duì)治療的滿意度，內(nèi)容包括整體評(píng)價(jià)、疼痛、日常生活能力、娛樂、工作情況，按最終得分，≥80分為滿意，<80分為不滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

橫行骨折手術(shù)組的患者滿意度（94.59%）高于非手術(shù)組（69.57%）（P<0.05）；斜行骨折手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率（1.52%）低于非手術(shù)組的15.25%，患者滿意度（89.39%）高于非手術(shù)組的57.63%（P<0.05）；粉碎性骨折手術(shù)組的愈合率、患者滿意度均高于非手術(shù)組，畸形愈合率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于非手術(shù)組（P<0.05）；合計(jì)手術(shù)組的愈合率、患者滿意度均高于非手術(shù)組，畸形愈合率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于非手術(shù)組（P<0.05）（表1）。

表1 各型骨折不同方法治療效果的比較[n（%）]

3 討論

鎖骨呈“S”型，其橫架于胸廓前上方，在連接上肢、支撐肩胛骨、保證上肢的靈活運(yùn)動(dòng)發(fā)揮重要作用[6]。鎖骨中段因骨質(zhì)較薄、較窄，是解剖結(jié)構(gòu)彎曲和力學(xué)的過渡區(qū)，且無韌帶或肌肉附著，其骨折發(fā)生率一直較高。一般認(rèn)為，鎖骨局部血運(yùn)豐富，骨折容易愈合，非手術(shù)治療可作為第一選擇，因其治療創(chuàng)傷小，治療費(fèi)用低，病程時(shí)間短，且功能恢復(fù)良好[7-8]。但是隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)步[9]，許多學(xué)者對(duì)這一觀點(diǎn)提出質(zhì)疑，認(rèn)為非手術(shù)治療常采用前臂懸吊制動(dòng)、“∞”字形繃帶固定、石膏塑性固定等外固定方法，存在固定穩(wěn)定性較差、繃帶易壓迫神經(jīng)血管等弊端，往往導(dǎo)致骨折不愈合、復(fù)位不良、畸形愈合、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

近年來，采用手術(shù)方法治療鎖骨移位性骨折比例越來越高，但仍存在爭議，一方面，手術(shù)鋼板固定穩(wěn)定性絕對(duì)可靠，可為骨折復(fù)位、愈合、功能恢復(fù)提供有利的生物學(xué)基礎(chǔ)，病程愈合速度穩(wěn)定，可早期功能訓(xùn)練，畸形骨折發(fā)生率低[11]；另一方面，手術(shù)治療內(nèi)置鋼板可能刺激機(jī)體引起激惹反應(yīng)，感染風(fēng)險(xiǎn)較高，且需要二次手術(shù)將其取出，手術(shù)對(duì)血運(yùn)破壞性大，存在骨折愈合不良影響，其治療費(fèi)用亦較高[12]。

本組研究就鎖骨中段移位骨折手術(shù)與非手術(shù)治療，從骨折分型評(píng)估比較愈合率、畸形愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度，結(jié)果表明，手術(shù)組各型滿意度遠(yuǎn)高于非手術(shù)組；橫行骨折兩種治療方法的愈合率、畸形愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；斜行骨折手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率低于非手術(shù)治療；粉碎性骨折采用手術(shù)治療較非手術(shù)治療的愈合率更高，畸形愈合率更低，并發(fā)癥更少；總體而言，手術(shù)組愈合率、滿意度高于非手術(shù)組，畸形愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。橫行骨折各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)除滿意度外均無差異，考慮該類型樣本量較小，且橫行鎖骨中段移位骨折錯(cuò)位發(fā)生率較小，周邊結(jié)構(gòu)損傷較輕，易于固定，保守方法固定效果尚可，但該型骨折患者對(duì)手術(shù)治療滿意度明顯高于非手術(shù)治療，在一定程度上說明患者對(duì)手術(shù)治療接納程度更好。粉碎性骨折患者采取手術(shù)治療比例占76.58%，較非手術(shù)治療高，考慮主要因?yàn)椤胺鬯樾怨钦刍蛞莆幻黠@的骨折短縮>2 cm”是鎖骨骨折手術(shù)治療的指征之一，隨著醫(yī)療科普教育推廣，大多患者對(duì)鎖骨中段移位粉碎性骨折認(rèn)識(shí)更趨科學(xué)、理性，該型骨折手術(shù)治療效果肯定，治愈效果好，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

另外，有觀點(diǎn)不建議手術(shù)都采用鋼板固定，因?yàn)殇摪骞潭ɡ喂虨楣钦塾咸峁┝肆己玫幕A(chǔ)，但同時(shí)鋼板固定對(duì)骨折斷端周邊血供破壞較重，建議根據(jù)患者工作性質(zhì)、對(duì)肩部功能及恢復(fù)速度等情況，采用個(gè)性化治療，近年來各類微創(chuàng)技術(shù)、髓內(nèi)固定、空心螺釘、Knowles針等技術(shù)及材料相繼廣泛研究、應(yīng)用，也為臨床提供了更多的選擇[13]。

綜上所述，手術(shù)治療患者舒適度高、自主活動(dòng)時(shí)間早，可使患者獲得更高的骨折愈合率、更少的不良預(yù)后率及更好的功能恢復(fù)，可作為鎖骨中段移位骨折，尤其粉碎性骨折的首選治療方法。

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（收稿日期：2014-11-11 本文編輯：李亞聰）