尹 國 黃伯沖 陳 飛

急性胃腸穿孔急診的治療體會

尹 國 黃伯沖 陳 飛

目的 分析急性胃腸穿孔患者的急診治療體會，為臨床醫(yī)學(xué)提供理論依據(jù)。方法 選取32例急性胃腸穿孔患者，對其臨床資料進(jìn)行分析，并依照患者的病情變化給予不同的手術(shù)方式和治療方式，本組32例患者中，16例患者行開腹腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，5例患者行腸部分切除聯(lián)合腸吻合術(shù)，10例患者行十二指腸修補(bǔ)術(shù)，1例患者行十二指腸空腸Roux-Y吻合術(shù)。且同時(shí)有5例患者行腸系膜修補(bǔ)術(shù)，4例患者行脾切除術(shù)，2例患者行胃修補(bǔ)術(shù)，1例患者行肝修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 本組32例患者，31例患者經(jīng)手術(shù)治療后完全治愈，1例患者由于出血過多，引起失血性休克死亡。其中1例患者術(shù)后切口感染、1例患者切口裂開、1例患者發(fā)生吻合口瘺，但經(jīng)治療處理后均治愈。結(jié)論 急性胃腸穿孔患者病情發(fā)展快、發(fā)病急，及時(shí)手術(shù)、及時(shí)搶救是治療本病的關(guān)鍵，可以有效降低患者死亡率，提高治愈率。

急性胃腸穿孔；臨床診斷；手術(shù)；治療體會

急性胃腸穿孔是臨床外科比較嚴(yán)重的急腹癥之一，具有發(fā)病急、病情發(fā)展快的特點(diǎn)，患者一般表現(xiàn)為胃部突然劇烈疼痛并難以承受，此種疾病發(fā)病時(shí)間較為短暫，且病情惡化迅速，如果患者沒有得到及時(shí)救治，會引起腹膜炎，病情嚴(yán)重時(shí)會危及患者生命[1]。在臨床上有一部分患者由于臨床表現(xiàn)不顯著而延誤病情，及時(shí)診斷、及時(shí)搶救是降低患者死亡率的關(guān)鍵。急性胃腸穿孔需要醫(yī)師在很短的時(shí)間內(nèi)做出診斷并采取有效的治療措施，來減輕患者的痛苦，挽救患者的生命，改善患者的預(yù)后。有臨床研究表明，患者在患有胃潰瘍或十二指腸潰瘍時(shí)，發(fā)生急性胃腸穿孔的幾率較高[2]。此種疾病的誘因主要與患者平時(shí)的飲食習(xí)慣和自身的生活規(guī)律有關(guān)，發(fā)生穿孔時(shí)患者會感覺到上腹部具有刀割樣劇痛和燒灼樣疼痛，在短短幾分鐘的時(shí)間內(nèi)，便會擴(kuò)散至整個(gè)腹部[3]?；颊哂捎谧陨淼奶弁?，四肢會冰冷、出冷汗等。對于閉合性損傷引起的胃腸穿孔更要求醫(yī)師爭分奪秒的搶救、治療患者，本研究選取32例急性胃腸穿孔患者，對其進(jìn)行有效的手術(shù)和治療，取得令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院2009年2月～2014年2月收治的32例急性胃腸穿孔患者，其中男18例，女14例，年齡16～75歲，平均年齡（45.5±3.8）歲；患病時(shí)間：24h內(nèi)發(fā)病的患者17例，24～72h發(fā)病的患者10例，72h后發(fā)病的患者5例；致傷原因：外傷性穿孔患者14例，胃潰瘍穿孔患者5例，十二指腸穿孔患者5例，大腸原發(fā)性穿孔患者8例。所有患者均伴有不同程度的腹痛和腹膜刺激征（壓痛、反跳痛和肌緊張），且疼痛劇烈。實(shí)驗(yàn)室檢查：腹部CT和X線片結(jié)果顯示膈下具有游離性氣體，腹部B超檢查結(jié)果顯示存在積液，行腹部穿刺檢查結(jié)果呈陽性。

1.2 治療方法 待患者入院后，立即為其準(zhǔn)備手術(shù)，首先遵醫(yī)囑給予患者廣譜抗菌藥物和甲硝唑靜脈滴注，及時(shí)為患者補(bǔ)充血容量，預(yù)防患者出現(xiàn)休克的狀態(tài)，再者對患者進(jìn)行剖腹探查。仔細(xì)對患者的病情進(jìn)行評估，查看腹部臟器受傷的情況，依照患者的病情，給予患者不同的手術(shù)方法和治療方式，本組32例患者中，16例患者行開腹腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，5例患者行腸部分切除聯(lián)合腸吻合術(shù)，10例患者行十二指腸修補(bǔ)術(shù)，1例患者行十二指腸空腸Roux-Y吻合術(shù)。且同時(shí)有5例患者行腸系膜修補(bǔ)術(shù)，4例患者行脾切除術(shù)，2例患者行胃修補(bǔ)術(shù)，1例患者行肝修補(bǔ)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察本組32例患者術(shù)后臨床體征癥狀和切口情況，觀察患者的生命體征以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用“x±s”表示，采用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組32例患者，31例患者經(jīng)手術(shù)治療后完全治愈，1例患者由于出血過多，引起失血性休克死亡。其中1例患者術(shù)后切口感染、1例患者切口裂開、1例患者發(fā)生吻合口瘺，但經(jīng)治療處理后均治愈。

3 討論

急性胃腸穿孔患者最重要的臨床癥狀為腹痛且疼痛劇烈，也有一部分患者會發(fā)生休克的癥狀。臨床研究表明，腹部穿刺術(shù)是得到患者第一手資料的輔助診斷，同時(shí)還要注意觀察患者的各種臨床表現(xiàn)和各個(gè)科室輔助檢查的報(bào)告等。胃腸穿孔常發(fā)生在腹部外傷中，由于臨床上癥狀不明顯或醫(yī)師處理不當(dāng)導(dǎo)致延誤患者病情或作出錯(cuò)誤的診斷，進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重后果[4]。結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，造成早期急性胃腸穿孔被誤診、漏診的原因主要包括：（1）患者受傷后（外傷），傷口較小，患處表面常被一些凝固的血塊、食物殘?jiān)蛲夥酿つさ任镔|(zhì)堵塞，腸管出現(xiàn)反應(yīng)性蠕動減慢，因在短時(shí)間內(nèi)胃腸內(nèi)容物沒有向外溢，致使患者沒有出現(xiàn)典型的腹膜刺激征和明顯的腹部疼痛，但隨著患者腸蠕動的逐漸加快或患處表面的堵塞物慢慢脫離，而腸內(nèi)容物開始發(fā)生外溢，進(jìn)而典型的腹痛和腹膜刺激征等癥狀便相繼出現(xiàn)。（2）因醫(yī)務(wù)人員沒有對患者的腹部情況進(jìn)行詳細(xì)而全面的檢查，導(dǎo)致對患者的病情漏診和誤診。（3）患者由于發(fā)生嚴(yán)重的外傷，因此處于昏迷狀態(tài)，腹部外傷容易被忽視和掩蓋，只有患者發(fā)生了典型的腹膜刺激征和腹部疼痛等癥狀，才被確診。（4）在早期的診斷中，一部分兒童對自己的病情不能夠完全地表達(dá)出來，也是造成病情被延誤、被誤診的原因之一[5]。

在臨床實(shí)踐工作中，為了提高急性胃腸穿孔的診斷率，應(yīng)注意以下5點(diǎn)：（1）在對患者進(jìn)行查體時(shí)，要密切觀察患者腹部壓痛的范圍和部位，觀察是否會隨著患者體位變化而變化，有無腸鳴音消失，是否出現(xiàn)了腹膜刺激征等情況。對于不能確診的患者，要注意觀察患者的病情變化。（2）仔細(xì)而全面地詢問患者的病史，要抓住每一個(gè)細(xì)節(jié)，最大程度地為醫(yī)務(wù)人員的診斷提供可靠的依據(jù)。（3）對于輔助檢查科室的報(bào)告結(jié)果要予以重視，例如，B超檢查結(jié)果顯示腹腔或腸間存在積液，X線片結(jié)果顯示膈下具有游離性氣體等，這些結(jié)果對急性胃腸穿孔的診斷具有重要的輔助意義。（4）早期診斷中，腹膜穿刺術(shù)是一種重要的診斷手段，同時(shí)要熟練掌握正確的穿刺方法，可以提高陽性率，有助于診斷，必要時(shí)為患者進(jìn)行多方位的穿刺。（5）為患者做手術(shù)時(shí)，要注意檢查患者的胃腸道[6]。對患者的治療早晚決定著患者的預(yù)后情況，當(dāng)對患者的病情有了明確的診斷，便可進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療，對不能做出明確診斷的患者，但檢查結(jié)果具有以下體征時(shí)給予患者剖腹探查：(1)患者手術(shù)后，部分腸管裸露在體外，且腸液溢出，針對這種開放性的腹部外傷給予患者剖腹探查。(2)患者受傷后，腹部具有疼痛且此種疼痛逐漸加劇，腹膜炎癥狀明顯。(3)腹部CT和X線片結(jié)果顯示膈下具有游離性氣體或B超檢查結(jié)果顯示存在積液。

對于年齡較小、腹膜炎局限性和患處破口較小的患者通常情況下以保守治療居多[7]?；颊呶复┛讜r(shí)，通常行修補(bǔ)術(shù)，十二指腸穿孔時(shí)，若患者的穿孔創(chuàng)口較小時(shí)，可采用單純性的修補(bǔ)術(shù)，如患者的穿孔創(chuàng)口較大時(shí)，可采用胃空腸吻合、穿孔修補(bǔ)術(shù)、十二指腸造瘺等。若空回腸處只有一處穿孔，可采用修補(bǔ)術(shù)，如果在較短距離內(nèi)穿孔較大或較多時(shí)，可采用切除吻合術(shù)。因此，在臨床實(shí)踐工作中，醫(yī)師要根據(jù)患者自身的病情變化，選擇合適的手術(shù)方式[8]。在搶救和治療過程中，一旦確定患者的病情，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)，對出現(xiàn)休克癥狀的患者在抗休克的同時(shí)對患者實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)要正確，進(jìn)入患者腹腔后首先要止血，進(jìn)而實(shí)施修補(bǔ)，同時(shí)注意觀察患者合并的其他傷的情況。

本研究中，依照患者的病情，給予患者不同的手術(shù)方法和治療方式，行十二指腸修補(bǔ)術(shù)、行十二指腸空腸Roux-Y吻合術(shù)、行開腹腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、行腸部分切除聯(lián)合腸吻合術(shù)。且同時(shí)有5例患者行腸系膜修補(bǔ)術(shù)、4例患者行脾切除術(shù)、2例患者行胃修補(bǔ)術(shù)、1例患者行肝修補(bǔ)術(shù)。在手術(shù)中，使用大量的生理鹽水沖洗患者的腹腔，并放置腹腔引流管，同時(shí)為了預(yù)防患者發(fā)生腸粘連情況，應(yīng)在患者的患處涂抹一層透明質(zhì)酸，縫合腹膜后，并使用甲硝唑等藥物對切口進(jìn)行反復(fù)的沖洗，防止患者切口發(fā)生感染。術(shù)后為患者靜脈滴注廣譜抗生素類藥物，同時(shí)對患者進(jìn)行胃腸減壓、禁食、糾正酸堿失衡和水電解紊亂，并對患者進(jìn)行營養(yǎng)治療，在早期還要給予患者促進(jìn)腸蠕動的藥物，連續(xù)使用1周。

綜上所述，對于急性胃腸穿孔患者在診斷時(shí)應(yīng)判斷患者是胃潰瘍還是胃腸穿孔，如果是胃腸穿孔，此病病情發(fā)展快且危急，因此，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)做出治療方案，進(jìn)行剖腹探查手術(shù)，一旦確診病情，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，是治療本病的關(guān)鍵，也是挽救患者生命的重要手段，進(jìn)而提高患者的治愈率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.060

江蘇 226300 江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院 （尹國 黃伯沖 陳飛）