劉邦權(quán),齊艷云,李 琳,楊儒壯,郭波濤

下頜磨牙陳舊性大面積髓室底穿孔16例綜合治療效果

劉邦權(quán)1,齊艷云1,李 琳2,楊儒壯1,郭波濤1

髓室底穿孔；磨牙；分根術(shù)；全冠修復(fù)

陳舊性大面積髓室底穿孔的下頜磨牙因治療成功率低，預(yù)后不佳而常被拔除[1]，導(dǎo)致牙齒缺失并給后期的修復(fù)帶來(lái)困難。為了規(guī)避修復(fù)難題，筆者從2007年開(kāi)始采用分根術(shù)加樁核全冠修復(fù)治療陳舊性大面積髓室底穿孔的下頜磨牙，取得了很好的療效，實(shí)現(xiàn)了盡可能長(zhǎng)久地保留患牙，恢復(fù)患牙咀嚼功能的目的。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007-08至2012-05選擇有陳舊性髓室底穿孔的16例，共18顆下頜磨牙，其中第一磨牙16顆，第二磨牙2顆；男10例，女6例；年齡22～58歲，平均(38.50±11.18)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根管口至根尖狹窄處有效根管長(zhǎng)度≥10 mm；(2)近遠(yuǎn)中根有良好的骨支持，或在需要采取冠延長(zhǎng)術(shù)后亦均有良好的骨支持(根長(zhǎng)50%以上的牙槽骨支持)[2]；(3)陳舊性的病理性或醫(yī)源性髓室底穿通，穿孔直徑>3 mm；(4)患者知情同意，愿意承受治療可能失敗的風(fēng)險(xiǎn)并有很好的依從性，能保證治療的順利進(jìn)行；(5)兩根均能行完善的根管治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法行徹底的根管治療；(2)牙根沒(méi)有足夠的牙槽骨支持；(3)重度、進(jìn)行性牙周炎患者；(4)患者有影響組織愈合的基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

1.2.1 根管治療 對(duì)3顆曾行根管治療，但因充填物脫落等原因使根管內(nèi)充填物長(zhǎng)期暴露于口腔或者根管治療不完善的患牙，再次施行完善的根管治療；對(duì)于5顆未行根管治療的病變性底穿，因有髓室底息肉形成的患牙，將息肉徹底去除然后做完善的根管治療。

1.2.2 牙體牙周治療 所有病例均用高速渦輪機(jī)細(xì)長(zhǎng)裂鉆或金剛砂車針，沿牙體長(zhǎng)軸方向在根分叉部位將患牙牙冠磨開(kāi)分為近、遠(yuǎn)中兩部分，形成獨(dú)立的牙體。修整分割面，避免遺留分叉懸突，盡可能使線角圓滑且兩根之間有足夠的間隙，形成一個(gè)有利于患者自我控制菌斑并長(zhǎng)期保持療效的局部解剖外形。同時(shí)，注意保護(hù)根間牙槽骨，避免機(jī)械性創(chuàng)傷。依據(jù)根分叉區(qū)病變的程度采取相應(yīng)的治療方法：對(duì)8顆患牙實(shí)施了齦上潔治、對(duì)5顆患牙采取了齦下刮治及局部上派麗奧(鹽酸米諾環(huán)素軟膏，0.5 g/支，Sunstar INC. Japan)的治療方法，徹底清除患牙根分叉病變區(qū)牙齒根面的牙石、菌斑及牙周袋內(nèi)的炎性肉芽組織。

1.2.3 冠延長(zhǎng)術(shù) 對(duì)于3顆牙體缺損部分位于牙齦下方，全冠修復(fù)后不能滿足生物學(xué)寬度要求的患牙，在局麻下行冠延長(zhǎng)術(shù)。翻瓣后用球鉆適量磨除相應(yīng)部位的牙槽骨，使根面高于牙槽骨3 mm，修整牙槽骨外形，與臨近部位的骨嵴逐漸移行，盡可能達(dá)到生理性外形。修整齦瓣復(fù)位縫合，放置牙周塞治劑。術(shù)后6～8周[3]開(kāi)始行樁核及全冠的修復(fù)治療。

1.2.4 樁核的設(shè)計(jì)與制作 18顆患牙均制備了單根管樁或者雙根管樁(依據(jù)各個(gè)牙根內(nèi)根管的數(shù)量)。根據(jù)剩余牙體的情況結(jié)合患者的要求選擇不同種類的金屬或非金屬樁核，按照相應(yīng)樁核的修復(fù)要求完成并黏結(jié)樁核。所有樁核的根管預(yù)備均保留至少4 mm的根尖封閉，樁核的直徑約為牙根直徑的1/3并與牙根外形相近。

1.3 療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (1)成功:修復(fù)體固位良好，患牙無(wú)不適，咀嚼功能良好，無(wú)牙周組織炎癥，牙齒松動(dòng)度無(wú)增加，無(wú)瘺管形成，X線牙片與術(shù)前相比無(wú)發(fā)展，原根分叉區(qū)低密度影像減小或消失，根尖無(wú)暗影；(2)失敗：修復(fù)體松動(dòng)或脫落，患牙牙根松動(dòng)，牙周炎性反應(yīng)，咀嚼不適；X線牙片與術(shù)前比根分叉區(qū)低密度影增大，牙周膜間隙增寬，牙槽骨吸收明顯，根尖暗影。

1.4 結(jié)果 18顆患牙經(jīng)分根術(shù)，其中3顆患牙又經(jīng)冠延長(zhǎng)術(shù)后行樁核加全冠修復(fù)治療。經(jīng)過(guò)3年的追蹤觀察，16顆患牙咀嚼功能良好，根分叉病變減輕，修復(fù)體穩(wěn)固。X線牙片顯示牙槽骨無(wú)持續(xù)吸收或有少量新骨形成。2例失敗，1例為患牙牙根松動(dòng)，根尖暗影；1例患牙使用1年多后出現(xiàn)根裂。成功率為88.9%。

2 討 論

目前,治療陳舊性髓室底穿孔的方法有直接修補(bǔ)法、嵌體修復(fù)法、分根術(shù)加全冠修復(fù)法及拔出再植法。直接修補(bǔ)髓室底穿孔的材料主要有氫氧化鈣、玻璃離子水門(mén)汀、羥基磷灰石、無(wú)機(jī)三氧化復(fù)合物(mineral trioxide aggregate,MTA)等。MTA所具有的的抗菌性、封閉性、良好的生物相容性和引導(dǎo)骨組織再生的能力，正是修補(bǔ)穿孔的修復(fù)材料所要具備的。因此，MTA被認(rèn)為是目前最理想的底穿修復(fù)材料。但是大多數(shù)研究人員認(rèn)為，對(duì)于直徑>3 mm的髓室底穿孔，直接修補(bǔ)的方法效果不佳，需要采用其他的修復(fù)方法[4]。嵌體修復(fù)髓腔穿孔的方法在形態(tài)學(xué)恢復(fù)及封閉性上較直接修補(bǔ)法有很大優(yōu)勢(shì)，這是直接充填法所無(wú)法達(dá)到的。但是，美中不足的是髓腔嵌體修復(fù)法仍處于原創(chuàng)性的研究階段，尚待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究和臨床驗(yàn)證。再植法是局部麻醉下拔除患牙，在體外完成根管治療及穿髓孔的修補(bǔ)，刮除根分叉處的肉芽組織后，再將患牙植入牙槽窩內(nèi)。其關(guān)鍵在于患牙能被完整地拔除，在根管治療及穿孔修補(bǔ)的過(guò)程中保護(hù)好牙周膜，以利于再植后的牙周組織愈合，技術(shù)難度大。

本組對(duì)下頜磨牙陳舊性大面積髓室底穿孔采用的綜合性治療方法之所以取得較好療效，可能與筆者術(shù)前嚴(yán)格篩選病例，術(shù)中規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮饔泻艽箨P(guān)系。術(shù)中的操作細(xì)節(jié)在很大程度上影響治療的遠(yuǎn)期效果：(1)在做分根術(shù)前，牙根均應(yīng)做完善的根管治療，這是保證能實(shí)施整個(gè)治療方案的基石。(2)徹底消除根分叉處的炎性反應(yīng)是髓室底穿孔修復(fù)成敗與否的關(guān)鍵[5]。陳舊性的髓室底穿孔，其穿通區(qū)下方根分叉處牙周組織常有不同程度的炎性反應(yīng)存在。長(zhǎng)期牙周組織的慢性炎癥可導(dǎo)致牙槽骨的吸收，牙周組織的破壞，也影響根分叉病變的愈合。而分根術(shù)能使根分叉的病變暴露清楚，醫(yī)師能盡可能徹底地將肉芽組織刮治干凈，有效控制并消除炎性組織，促進(jìn)根分叉病變的愈合。(3)分根過(guò)程中要注意避免損失根間牙槽骨，并形成一個(gè)有利于患者自我控制菌斑及長(zhǎng)期保持療效的局部解剖外形。(4)通過(guò)冠延長(zhǎng)術(shù)使齦下的牙體缺損面外露，確保生物學(xué)寬度，避免修復(fù)后牙齦的炎性反應(yīng)，提高了修復(fù)治療的成功率。(5)樁核及全冠的修復(fù)設(shè)計(jì)應(yīng)有利于牙周組織的健康：通過(guò)減小頰舌徑來(lái)減小患牙所承受的咬合力，降低剩余牙根牙周組織的負(fù)荷[6]。兩個(gè)牙根分別單獨(dú)制作成雙尖牙的形態(tài)，便于患者用牙線等工具清潔原來(lái)的根分叉區(qū)域，有效地控制牙菌斑；全冠的頸緣設(shè)計(jì)為360°的金屬頸環(huán)，可以避免過(guò)多地磨除牙體組織，同時(shí)還可以保證金屬頸緣與牙體的銜接處形成一個(gè)連續(xù)的光滑一致的面，避免懸突或肩臺(tái)的形成，也就避免了后期菌斑的附著及牙齦的炎性反應(yīng)。

保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣是延長(zhǎng)患牙使用壽命的最有效方法。修復(fù)后的牙齒必須保持牙周組織無(wú)食物積聚且易清潔，可用牙線等工具清潔牙間隙菌斑，定期復(fù)查，防止繼發(fā)齲和牙齦炎。

筆者發(fā)現(xiàn)1顆患牙根裂，分析其原因可能是剩余的殘根根管壁太薄弱，剩余的牙體太少，加之金屬樁核修復(fù)后應(yīng)力增大，導(dǎo)致患牙出現(xiàn)根裂，提示遇有這類患牙應(yīng)采取合適的處置方法，如避免剩余根管壁過(guò)薄、采用彈性模量與牙本質(zhì)接近的材料等。

對(duì)于大面積陳舊性髓室底穿孔的病例，針對(duì)患牙的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)合理可行的修復(fù)方案，對(duì)經(jīng)過(guò)完善根管治療的患牙采取分根術(shù)，牙周治療，冠延長(zhǎng)術(shù)，最后行樁核及全冠修復(fù)，使得患牙牙根得以保留，既有利于牙周組織的健康和病變的恢復(fù)，又保留了牙周膜本體感受，有效地恢復(fù)了患牙的咀嚼功能。

[1] 汪文銀，朱友家.分根術(shù)加全冠修復(fù)大面積髓室底穿孔磨牙的臨床療效觀察[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，4(29):237-238.

[2] 王 濤.磨牙半切術(shù)與修復(fù)治療30例根分叉病變分析[J].山西臨床醫(yī)藥雜志，2001，11(10):538-539.

[3] 歐陽(yáng)翔英,曹采方.牙周臨床治療Ⅳ.用牙周手術(shù)挽救重癥患牙[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2005,40(4)：340-342.

[4] 樊明文.牙體牙髓病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:279-280.

[5] Duggins L P,Clay J R,Himel V T,etal.A combined endodonic retrofill and periodontal guided tissue regeneration technique for the repair of molar endodotic furcation perforations:report of a case[J] .Quintessenc Int,1994,25:109.

[6] 徐君伍.口腔修復(fù)學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:24.

(2014-11-09收稿 2015-01-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

劉邦權(quán)，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:13503239857@139.com

1.066000，秦皇島市第一醫(yī)院口腔科；2.066200 秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院口腔科

齊艷云，E-mail:nancy0335@163.com

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