翟 磊，王宇強，金海超，李 鶴，蘇學濤

經前路一期病灶清除鈦籠植骨加內固定治療胸腰椎結核

翟 磊，王宇強，金海超，李 鶴，蘇學濤

目的 回顧性總結研究采用經前路一期病灶清除、鈦籠植骨結合內固定方法治療脊柱胸腰段結核的效果。方法 胸腰段脊柱結核患者21例，術前經標準抗結核方案治療后，采用經前路一期病灶清除、鈦網植骨結合內固定的術式治療，術后繼續(xù)抗結核治療、營養(yǎng)支持、適當功能鍛煉。定期隨訪觀察患者術后各項指標(神經癥狀、并發(fā)癥)的恢復情況等。結果 經過平均19個月隨訪，21例患者脊柱結核均被治愈，無全身及局部復發(fā)，且術后疼痛消失，畸形明顯糾正，內固定物無松動，植骨融合好，神經癥狀明顯緩解，未見明顯手術并發(fā)癥。結論 經前路一期病灶清除鈦籠植骨結合內固定是治療胸腰段結核的安全、有效的方法。

脊柱結核；鈦籠；內固定

近年來，結核病發(fā)病率呈上升趨勢，其中骨關節(jié)結核患者占結核病總人數的3%，脊柱結核又占骨結核總人數的大約50%，其中胸腰椎發(fā)病率最高，且絕大多數累及多個椎體，同時破壞脊柱的前、中柱，導致椎體失穩(wěn)，進一步產生后凸畸形或更為嚴重的脊髓受壓，非手術治療效果往往有限。隨著對脊柱結核病變的深入認識、外科手術技術的提高以及內固定器械的進步，越來越多的脊柱結核患者通過手術取得了良好的療效[1-3]。2009-01至2013-12武警后勤學院附屬醫(yī)院經前路一期病灶清除鈦籠植骨結合內固定治療胸腰椎結核21例，效果較好。

1 對象與方法

1.1 對象 21例中，男11例，女10例，平均51.7歲(26～71歲)。其中胸椎6例，胸腰段13例，腰椎2例，均為1個椎間隙及相鄰2個椎體受累，無多節(jié)段及跳躍受累病例。臨床表現包括胸腰部主動及被動活動后疼痛、消瘦、乏力、午后低熱、胸腰椎后凸畸形、下肢麻木酸痛、肌力減退等。所有患者術前均完善X線、CT、MRI檢查。影像學結果顯示：所有患者椎間隙變窄、部分椎體侵蝕、后凸畸形，14例脊髓遭受壓迫，7例伴椎旁膿腫形成。術前Cobb角位26°～57°，Frankel脊髓神經功能分級為C級4例，D級13例，E級4例。術前紅細胞沉降率平均為37.6 mm/h(20～68 mm/h)。

1.2 術前準備 所有患者入院前排除活動性肺結核及粟粒性肺結核，入院后前3 d連續(xù)行痰抗酸染色檢驗，術前應用抗結核四聯藥物異煙肼(上海信宜，0.3 g/d,頓服)、利福平(沈陽紅旗，0.675 g/d,頓服)、吡嗪酰胺(上海醫(yī)藥，0.75 g/d,頓服)、乙胺丁醇(沈陽紅旗，0.75 g/d,頓服)治療3～4周，同時積極給予高熱量、高蛋白、易消化營養(yǎng)支持治療3～4周。對重度貧血及營養(yǎng)不良患者通過輸入懸浮紅細胞血、白蛋白及血漿等予以治療。

1.3 手術方式 采用經口氣管內插管全身麻醉，體位側臥呈60°。麻醉插管時避免因體位改變使神經癥狀突然加重。胸腰段結核從病變嚴重側入路，作胸腰聯合切口(類似腎切口)，必要時切除第11、12肋骨，切斷膈肌附著部，將腎推向前方，顯示椎旁膿腫，完成切口暴露后，結扎切斷相應節(jié)段胸或腰橫動脈，徹底清除椎旁膿腫，死骨，椎間病變組織，直至正常椎體，顯露椎管，徹底減壓。適當矯正脊柱后凸畸形，選擇合適鈦籠，測量相鄰正常椎體間高度，將自體肋骨松質骨去除軟組織后剪成碎屑，打壓置入鈦籠中，植入椎體間，最后在椎體側前方用釘棒行內固定。病灶去除部位及植骨區(qū)撒入異煙肼注射液(上海信宜)1 g,術中輸血400～1200 ml。充分止血后逐層關閉，胸腔內置入引流管，接負壓引流瓶。

術中如出現胸膜破裂，應及時予以修補。術后如出現呼吸困難、血氧飽和度低，應拍X線片或CT以排除氣胸、肺不張以及深靜脈血栓，必要時進行穿刺抽氣或胸腔閉式引流。

1.4 術后處理 術后臥床休息，12 d拆線，頭頸胸支具固定者可早期下床活動。本組研究術后均繼續(xù)抗結核治療6～12個月，每月復查肝腎功能、血常規(guī)、紅細胞沉降率1次，密切注意藥物的毒性反應[3-7]。以后酌情延至3個月1次，手術后每3個月隨訪1次，并攝X線片對比觀察，1年后每半年復查1次(包括攝片)。

1.5 病灶治愈標準 (1)癥狀、體溫和紅細胞沉降率正常，疼痛消失及竇道愈合；(2)影像學檢查膿腫消失或鈣化，死骨吸收或替代；(3)脊柱矯形后無丟失，移植骨與植骨床形成骨橋；(4)恢復正常生活和工作6個月，仍能保持以上標準[5]。

2 結 果

經過術前的臥床制動和化療，15例患者腰部疼痛癥狀好轉，6例患者神經麻木、疼痛癥狀好轉，7例紅細胞沉降率降至正常，11例降至40 mm/min以下。手術時間 130～350 min，平均(180±10) min，術中出血 460～2200 ml，平均(770±10) ml，所有患者術后無呼吸衰竭、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，切口均一期愈合。隨訪時間10～36個月，平均19個月。術后半年結核無復發(fā)，紅細胞沉降率降至正常范圍。

術后脊髓神經功能均有所恢復，Frankel分級為D級2例，E級7例。術后后凸Cobb角糾正為21.5°～44.7°，平均28.9°，經X線、CT檢查，見鈦籠及內固定位置滿意，鈦籠無傾倒、內固定無松動拔出，脊柱畸形矯正滿意；植骨區(qū)骨性融合平均時間為4個月，隨訪過程中Cobb角丟失平均<2°(圖1)。

圖1 胸腰椎結核患者術前術后影像(患者，女，41歲)

A.術前X線片示T12/L1椎間隙變窄；B.術前CT示椎體破壞，死骨形成，病變組織侵入椎管；C,D.術前MRI示T12、L1椎體骨質破壞，T12/L1椎間隙變窄，病變組織侵入椎管；E，F.前路病灶清除鈦籠植骨內固定術后X線片示內固定位置良好

3 討 論

3.1 治療原則 結核桿菌導致椎體骨質損壞，由于椎骨的侵蝕塌陷、結核性膿液積聚于椎管和椎管內、肉芽組織形成等原因均可累及脊髓神經，從而導致截癱。本病多繼發(fā)于肺結核。病變多見于胸椎，以T10～T12與腰椎最為多見。并非所有脊柱結核患者都需要手術治療，脊柱結核是否需要手術應考慮以下方面：病灶破壞程度、脊柱畸形及穩(wěn)定性情況、神經功能受損程度、非手術治療效果等。對于診斷確切、臨床癥狀不重、骨破壞輕、膿腫不大、不伴脊柱畸形、沒有脊柱不穩(wěn)和神經功能受損、對抗結核藥物敏感的病例，可采取非手術治療。但由于早期癥狀特異性不強，部分患者就診時往往出現典型病理改變：椎間隙狹窄、椎體塌陷、死骨形成、椎旁冷膿腫等，部分嚴重患者會導致頸椎失穩(wěn)，或產生神經脊髓功能障礙，此時單純采用藥物治療效果并不理想[8-10]。對這類患者可通過術前正規(guī)的抗結核藥物治療，然后行手術治療，可達到徹底清除病灶、充分減壓、重建并維持脊柱穩(wěn)定性。本組患者經過術前制動，應用抗結核四聯藥物以及營養(yǎng)支持治療，15例腰部疼痛癥狀好轉，6例神經麻木、疼痛癥狀好轉，7例紅細胞沉降率降至正常，11例降至40 mm/min以下。

3.2 手術指征 (1)嚴重的或漸進加重的后凸畸形；(2)椎體破壞繼發(fā)脊柱不穩(wěn)；(3)脊柱結核合并截癱Frankel分級A或B級；(4)不完全截癱經Frankel分級C或D級者，CT或MRI顯示脊髓致壓物為死骨或壞死椎間盤，盡早手術；致壓物為膿腫者、抗結核治療1個月后無緩解者則手術治療；(5)患者局部疼痛劇烈，不能下地行走，常規(guī)止痛藥物無效；(6)膿腫不作為手術絕對指征，絕大多數膿腫可通過抗結核治療吸收，除非膿腫引起劇烈疼痛或髖關節(jié)屈曲，這種情況下，可CT引導下置管引流；(7)抗結核治療效果差[10]。

3.3 手術時機 大多數學者認為，手術時機的選擇對于疾病的術后轉歸非常關鍵，一般認為術前應以經典四聯抗結核方案規(guī)范抗結核治療 2～4周，待患者結核中毒癥狀明顯好轉(如盜汗減輕，食欲好轉，紅細胞沉降率降低等)，再選擇合適的手術方案。對重度貧血及營養(yǎng)不良患者術前治療可適當延長，必要時輸入懸浮紅細胞、白蛋白及血漿等予以糾正；對于有巨大膿腫或者神經脊髓功能障礙短期加重者，可縮短化療時間，提前手術，不一定必須等到紅細胞沉降率正常才手術，以免耽誤最佳手術時機。

3.4 手術入路 脊柱結核常用手術入路有前路、后路及前后聯合入路，前路手術解剖較后路復雜，術后并發(fā)癥多，對于長節(jié)段的和上胸椎的手術操作以及內固定物的植入較后路困難；后路手術顯露不如前路暴露病變椎體清晰；聯合入路創(chuàng)傷較之前兩種都大，術中需要變換體位，手術時間長。本組患者筆者考慮到脊柱結核多發(fā)生于前中柱，病變對前、中柱穩(wěn)定性影響最明顯，手術不僅需要顯露清晰，方便徹底清除病灶，解除脊髓及神經根來源于前方的壓迫，而且需要盡可能保留正常椎體的完整性，方便通過直接撐開恢復椎體高度，達到矯正后凸畸形，故筆者選擇經前路一期病灶清除、植骨融合結合前路內固定術[11,12]。

3.5 內固定 對于需手術的患者，強調內固定的應用，可保證手術中徹底清除病灶(病灶可能不一定需徹底清除，但一旦已經選擇了手術，宜盡量徹底清除病灶)，保證充分減壓，有助于矯正畸形或避免畸形進一步發(fā)展、恢復脊柱穩(wěn)定性、促進骨融合及患者康復[13]。對金屬內植物的感染問題，Oga等[14]研究表明，結核桿菌在金屬內固定物表面的黏附作用要弱于金黃色葡萄球菌，其形成的生物膜不明顯，而且生物膜對抗結核藥物的屏障作用小。Yilmaz等[15]研究表明，采用前路金屬內固定治療脊柱結核并不增加術后感染復發(fā)的風險。對于內固定材料的選擇，鈦籠有良好的生物相容性和力學屬性，內置長度可根據手術中病灶清除范圍以及正常椎體高度適當截取，植骨顆?？赏ㄟ^鈦籠網眼與骨床融合，減少術后矯正角度的偏移及前路鋼板所受到的剪切力[16]。本組隨訪發(fā)現，內置物鋼板、鈦籠位置好，椎體間植骨均融合，說明此內固定方式安全、有效。再者，考慮到內固定及植骨融合后造成脊柱應力改變，進而使鄰近椎間盤及椎體負荷增加，導致相鄰節(jié)段退變，因此我們應盡量采用短節(jié)段固定術式，術后避免胸腰部過度負重。

前路手術病灶清除徹底，椎管減壓充分，椎間鈦籠植骨融合可靠，恢復椎體高度并矯正脊柱后凸畸形滿意，因此經前路一期病灶清除鈦籠植骨結合內固定是治療胸腰段結核的安全、有效的方法。但與后路手術、前后路聯合手術、經內鏡手術相比，因為仍缺乏長期大樣本量的前瞻性研究，確實療效有待進一步證實。

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(2015-01-04收稿 2015-03-24修回)

(責任編輯 梁秋野)

Anterior debridement, titanium cage fusion with bone grafting combined with internal fixation for primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis

ZHAI Lei，WANG Yuqiang，JIN Haichao，LI He，and SU Xuetao.

Department of Orthopaedic Surgery, the Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Forces, Tianjin 300162, China

Objective To study the effect of one stage, anterior debridement, titanium cage fusion with bone grafting combined with internal fixation in treating thoracolumbar spinal tuberculosis. Methods All the 21 patients with thoracolumbar spinal tuberculosis were treated by standard anti-tuberculosis therapy before operation. Then one stage, anterior debridement, titanium cage fusion with bone grafting combined with internal fixation was implemented, anti-tuberculosis treatment and functional exercise were continued. Postoperative lumbar back pain degree, recovery, neurological symptoms, complications in all patients were observed. Results After an average of 19 months follow-up,21 patients with spinal tuberculosis were cured, no systemic and local recurrence, back pain disappears, spinal deformity corrected effectively, no loosening of internal fixation, bone graft fused well, neurologic symptoms eased significantly, and no obvious complications. Conclusions Anterior debridement, titanium cage fusion with bone grafting combined with internal fixation for primary surgical management is an effective and safe method in treating thoracolumbar spinal tuberculosis.

spinal tuberculosis; titanium cage; internal fixation

武警后勤學院附屬醫(yī)院種子基金(FYQ201456)

翟 磊，博士在讀，主治醫(yī)師，E-mail:jstzzl2000@aliyun.com

300162 天津，武警后勤學院附屬醫(yī)院骨科中心脊柱科

蘇學濤，E-mail: jstzzl2000@aliyun.com

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