鄧永忠

湖北省天門市婦女兒童醫(yī)院藥劑科，湖北天門 431700

靜脈用藥調(diào)配置中心（PIVAS）指在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)，為改變液體藥物靜脈輸注的治療模式由開放式半開放式向著全密閉的輸液方式轉(zhuǎn)換，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥師與護(hù)士等專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照程序進(jìn)行（包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等）靜脈藥物配置，為臨床藥物治療與合理用藥提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)[1]。其臨床意義體現(xiàn)在以下幾方面，報(bào)道如下。

1 提高臨床護(hù)理工作效率

PIVAS實(shí)際運(yùn)行流程的不斷優(yōu)化可提高整體工作效率[2]。PIVAS的建立只需十余名護(hù)士參加配置，大大節(jié)省了醫(yī)院人力資源，真正把時間還給護(hù)士，專心從事護(hù)理工作，對醫(yī)院醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量等方面具有積極影響。臨床護(hù)士從藥物配制中解脫出來，以更多的精力服務(wù)臨床患者，讓患者更加滿意。在護(hù)理人力資源嚴(yán)重短缺的情況下，對醫(yī)院臨床工作具有很大的意義。

2 預(yù)防職業(yè)暴露，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)

化療藥物不但使患者出現(xiàn)毒性反應(yīng)，同時對于經(jīng)常接觸化療藥物的專業(yè)人員也會帶來一定的危害。如：骨髓抑制，脫發(fā)，肺毒性和其他不良反應(yīng)等。在配置中心將化療藥物實(shí)行集中配置，除戴一次性口罩、帽子、防滲透的連體防護(hù)服，雙層的手套密封住袖口外，同時使用生物安全柜，柜內(nèi)空氣潔凈度達(dá)百級標(biāo)準(zhǔn)，特制的垂直流裝置和HEPA過濾網(wǎng)，特有的負(fù)壓操作環(huán)境，可有效防止有毒氣體的溢出，防止氣體再循環(huán)，避免有毒性微粒的氣體或氣霧通過皮膚黏膜或呼吸道進(jìn)入人體而有效地保護(hù)操作者。定期體檢結(jié)果證明其對配置者積極的職業(yè)防護(hù)[3]。由配置間排出的氣體經(jīng)過凈化裝置過濾后，不會污染大氣，符合環(huán)保要求。

3 多重核對，減少差錯，促進(jìn)安全用藥

資料顯示，排藥、配制是發(fā)生差錯的重要原因[4]。PIVAS整個配置過程至少經(jīng)過5次核對，大大降低了錯誤發(fā)生率，加強(qiáng)了藥物配置質(zhì)量的審核與監(jiān)督，確保了輸液質(zhì)量和靜脈用藥的安全。避免了病區(qū)醫(yī)生醫(yī)囑和護(hù)士錄入醫(yī)囑錯誤（如收費(fèi)錯誤），排藥錯誤和護(hù)士配置差錯等導(dǎo)致的用藥風(fēng)險(xiǎn)（如有顏色的藥物配制為無色，無色的藥物配制成有色）。而配置中心藥師對配置的異常情況可及時進(jìn)行分析解決[5]，將外差變成內(nèi)差，大大降低了用藥風(fēng)險(xiǎn)。

4 藥師審核醫(yī)囑的互動平臺，提升醫(yī)院藥師綜合素質(zhì)

藥師習(xí)慣于傳統(tǒng)意義的藥品調(diào)配工作，對合理用藥，臨床藥學(xué)知識的運(yùn)用難以駕輕就熟，表現(xiàn)出難以勝任處方審核與合理用藥監(jiān)管。住院病人醫(yī)囑的配伍禁忌以及回避辦法等方面的知識十分專業(yè)與深奧[6]，相關(guān)技能要求極為嚴(yán)格?；鶎俞t(yī)院通常難以找到接受過專業(yè)化臨床藥學(xué)培養(yǎng)，善于從臨床藥學(xué)角度思維分析問題能力的優(yōu)秀藥師。缺乏高學(xué)歷、高素質(zhì)，經(jīng)驗(yàn)豐富的藥學(xué)專業(yè)人才從事集中配置管理工作，最終的結(jié)果是難以完全勝任配置中心的處方審核，提供全面合理用藥服務(wù)的職責(zé)。

PIVAS的建立，搭建了一個醫(yī)藥互動平臺，利于發(fā)揮醫(yī)院藥師的職能，提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平。通過HIS信息系統(tǒng)嵌入PASS系統(tǒng)[7]，可以自動化地對藥品配伍禁忌等問題進(jìn)行審核把關(guān)，藥師通過審查醫(yī)囑，參與臨床用藥過程分析，與醫(yī)師、護(hù)士聯(lián)系及時溝通，開展醫(yī)囑干預(yù)，將工作產(chǎn)生的問題去分析解決，循序漸進(jìn)，從藥物配伍禁忌，溶媒選用，聯(lián)合用藥，給藥間隔，重復(fù)給藥，給藥濃度，途經(jīng)，順序，療程長短，個體化用藥等方面去不斷積累，相關(guān)知識性書籍的學(xué)習(xí)，藥品說明書的經(jīng)常參閱，藥物配伍禁忌檢索表的應(yīng)用，利用文獻(xiàn)檢索循證最新藥學(xué)知識的捕捉，可彌補(bǔ)性地解決藥師知識不足難以勝任大批量的處方審核把關(guān)工作任務(wù)的問題，可不斷地促進(jìn)藥師更新知識，掌握新技術(shù)，更好地體現(xiàn)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)[8]。

舉幾個實(shí)際工作中的例子如下：（1）應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素時溶媒一般選用0.9%氯化鈉注射液。但新生兒患者，腎臟的有效血流量僅為成人的20%左右，鹽水的調(diào)節(jié)能力差，不能耐受大量的鹽，藥師查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)在2h內(nèi)β-內(nèi)酰胺類在兩種溶媒中穩(wěn)定性相差不大，所以對兒童特別是新生兒用5%的葡萄糖注射液做溶媒更適宜。藥師干預(yù)意見：將5%的葡萄糖注射液配制β-內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素打包送到科室配制，叮囑護(hù)士現(xiàn)配現(xiàn)用，保障了患兒的安全。（2）消化科一醫(yī)囑如下：0.9%氯化鈉250mL+鹽酸左氧氟沙星0.4g+10%氯化鉀5mL；0.9%氯化鈉100mL+注射用奧美拉唑鈉42.6mg；此例患者在入院初期聯(lián)合使用鹽酸左氧氟沙星和注射用奧美拉唑鈉，藥師可干預(yù)醫(yī)生將鹽酸左氧氟沙星改用非喹諾酮類抗菌藥物，因?yàn)樽⑸溆脢W美拉唑鈉為胃壁細(xì)胞H+/K+-ATP泵抑制劑，不僅抑制胃酸的分泌，而且抑制腎小管H+/K+-ATP酶泵，使尿液pH呈堿性，該兩種藥聯(lián)合使用，結(jié)晶尿形成的可能性大，應(yīng)慎用，如必須聯(lián)合使用，達(dá)到間隔時間2h以上使用，且大量飲水；因喹諾酮類藥物可干擾糖代謝，糖尿病患者更不得使用。在藥師干預(yù)下醫(yī)生將質(zhì)子泵抑制劑換成組胺H2受體拮抗劑法莫替丁粉針；將鹽酸左氧氟沙星改用青霉素類抗菌藥物如美洛西林1.5g×2支繼續(xù)抗感染治療。（3）感染科一醫(yī)囑如下：0.9%氯化鈉250mL+多烯磷脂酰膽堿注射液5mL×2支，50gtt/min。此藥品說明書明確強(qiáng)調(diào)只可用不含電解質(zhì)的注射液配制。電話通知醫(yī)生，醫(yī)生反映此患者為糖尿病患者。藥師查閱相關(guān)藥學(xué)資料，給出醫(yī)生用藥參考：因我院配置中心無5%木糖醇注射液，建議醫(yī)生采用5%葡萄糖注射液250mL+多烯磷脂酰膽堿注射液5mL×2支+胰島素2U ～ 4U即可[9]，醫(yī)生采納建議。既保證藥物的有效性，又保障了糖尿病病人的血糖濃度及其安全性。（4）某腦卒中患者“氯化鈉注射液500mL+依達(dá)拉奉注射液30mL，ivgtt，qd”，因其蛋白結(jié)合率高，結(jié)合后很難通過血腦屏障，其半衰期短，代謝快，因此使用時應(yīng)快速滴入[10]，保證腦部達(dá)到有效的血藥濃度，要求其溶媒量為100mL，并在0.5h內(nèi)滴注完畢。藥師臨床干預(yù)態(tài)度誠懇和理由充分，醫(yī)生接受藥師的建議，保障了治療效果。

5 高潔凈度環(huán)境下搭建藥護(hù)協(xié)作平臺

PIVAS把以往分散在各病區(qū)的靜脈藥物集中在從原來開放不潔凈的環(huán)境到潔凈安全的環(huán)境下配置，避免了以往配藥在掰開安瓶頸時空氣中存在的微粒進(jìn)入輸液瓶中，引起患者肉芽腫靜脈炎、血栓等不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。藥物配制過程中正確使用生物安全柜和水平層流臺、熟悉藥物相互間的配伍、藥物加入順序及混合均勻、執(zhí)行藥物溶解的標(biāo)準(zhǔn)操作、加藥時合理使用注射器、遵照操作流程和藥物配制方法、保持配藥過程中的慎獨(dú)精神，必可達(dá)到為臨床提供高質(zhì)量的輸液配置成品[12]，避免熱原反應(yīng)，確保用藥合理安全。

PIVAS護(hù)士在配置輸液時，嚴(yán)格遵守PIVAS的各種操作規(guī)范，藥師在復(fù)核成品輸液的過程中對異?，F(xiàn)象進(jìn)行了干預(yù)，如注射用葛根素粉針低溫配置空瓶結(jié)晶[13]，再如0.9%氯化鈉注射液100mL+注射用亞胺培南1g+西司他丁鈉1g。配制后輸液渾濁。藥師建議：亞胺培南濃度大于5mg/mL，會產(chǎn)生沉淀。將渾濁的輸液加入一定溶媒量（至少100mL）后澄明即可使用，避免了不必要的浪費(fèi)。

6 經(jīng)濟(jì)、社會效益可觀

PIVAS運(yùn)行模式的差異導(dǎo)致運(yùn)行成本也會存在著一定的不同[14]。其覆蓋的科室越多，相應(yīng)的人力成本越低。建立PIVAS后，各病區(qū)備藥量大大減少，藥品集中管理可防止藥物浪費(fèi)，因管理不善造成的藥品過期、失效、丟失、損壞等現(xiàn)象，降低了破損，提高了藥品周轉(zhuǎn)率。

藥物集中配置，同種藥物可以共用注射器和溶媒，降低輸液成本。

還可實(shí)現(xiàn)藥品共享，通過合理拼用，減少藥物使用中的浪費(fèi)，如氯化鉀、長春瑞濱、卡鉑等，胰島素類藥物可以按劑量收費(fèi)，減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用。

藥品與耗材由專人管理后，雖然PIVAS開支增加，但其他科室降低了與之相關(guān)的支出，只要以節(jié)約為原則，進(jìn)行科學(xué)管理，注意成本和效益的計(jì)算，醫(yī)院總體上還是有盈余。

7 結(jié)語與展望

PIVAS是一種先進(jìn)的靜脈藥物配液技術(shù)和管理模式，其建立利于配置者的職業(yè)防護(hù)和臨床護(hù)理質(zhì)量、效率的提高，杜絕因輸液反應(yīng)引起的醫(yī)療糾紛，節(jié)約護(hù)理人力資源，減少了藥物的浪費(fèi)，降低了醫(yī)療成本，順應(yīng)了醫(yī)院藥學(xué)從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)模式，向以患者為中心，強(qiáng)調(diào)安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)用藥的人性化藥學(xué)服務(wù)的方向發(fā)展，推動了以患者為中心臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展[15]。不少大醫(yī)院已經(jīng)開始了門診輸液集中配置，法律政策的不斷促進(jìn)和醫(yī)院發(fā)展的不斷需要，相信PIVAS的前景一定會更美好。

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