曾俊華??馬篤軍??余?闐

[摘要] 目的 觀察在超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀經(jīng)肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯的效果分析。 方法 用前瞻性研究方法，將90例ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的上肢手術(shù)患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲組（A組）、超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組（B組）、傳統(tǒng)組（C組），各組30例。對(duì)三組患者進(jìn)行麻醉穿刺操作時(shí)間、痛覺(jué)阻滯效應(yīng)、運(yùn)動(dòng)阻滯Bromage改良法、麻醉效果及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)。 結(jié)果 A組平均操作時(shí)間（4.7±0.9）min，B組為（3.5±0.7）min，A組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;C組平均操作時(shí)間（6.8±4.7）min，與A組、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），并出現(xiàn)2例聲音嘶啞，3例誤穿血管，1例血腫;A組與B組痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組與B組阻滯完善率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組與A組、B組各指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;注藥后15min、30min，A組和B組運(yùn)動(dòng)阻滯程度3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)總例數(shù)明顯多于C組，C組與A組、B組各指標(biāo)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組、B組麻醉優(yōu)良率為100.00%，C組麻醉優(yōu)良率73.33%，與A組、B組比較，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀可以提高肌間溝臂叢阻滯的成功率，縮短神經(jīng)痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、麻醉操作時(shí)間，加快運(yùn)動(dòng)阻滯程度，提高了麻醉的安全性、有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo);神經(jīng)刺激儀;肌間溝;臂叢神經(jīng)阻滯;上肢手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）02-16-04

The clinical efficacy of ultrasound-guided combined with nerve stimulator in the ditch by the muscles of the brachial plexus block

ZENG Junhua MA Dujun YU Tian

Department of Anesthesiology， Chinese Medical Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518033， China

[Abstract] Objective To observe the effect analysis of ultrasound-guided joint nerve stimulator into the ditch by the muscles of the brachial plexus block. Methods With the method of prospective study， 90 patients with ASA gradeⅠ toⅡ treated by upper extremity surgery were allocated to the ultrasound group（A）， ultrasound combined with nerve stimulator（group B） and the traditional group（group C） based on the random number table method， 30 cases in each group. anesthetized puncture operating time， pain blocking effects， motor block Bromage modified method， the anesthetic effect and adverse comment among patients of the three groups were evaluated. Results The average operating time of group A was （4.7±0.9） min， that in group B was （3.5±0.7） min， group A compared with group B， the difference was statistically significant（P<0.05）. The average operating time of group C was （6.8 ± 4.7）min， it was statistically significant（P<0.01） compared with group A and group B， two cases of hoarseness appeared， three cases of misuse through blood vessels， one case of hematoma. The differences of onset time sensory block. block perfect time between the group A and group B were statistically significant（P<0.05）， the difference of complete block rate between group A and group B was not statistically significant（P>0.05）， the indexes between group C and group A， group C and group B had statistically significant differences（P<0.01）; total number of movement block 3， 4， 5 degree of group A and group B was higher than group C when 15min， 30min after-injection， the differences of group C and group A， group C and group B was statistically significant in all indexes（P<0.05）; anesthesia excellent rate of group A and group B was 100.00%， that of group C was 73.33%， compared with group A， group B， the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion Ultrasound-guided combined with nerve stimulator can improve joint between brachial plexus block success rate， shorten neuralgia sleep onset time of arrest， arrest perfect time， anesthesia time， accelerate motion degree block， and improve the safety of anesthesia， effectiveness， is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound guidance; Nerve stimulator; Interscalene; Brachial plexus; Upper extremity surgery

表1 三組患者基線(xiàn)情況比較

組別 n 性別 年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)部位

男 女 上臂 前部橈側(cè) 前部尺側(cè) 手部橈側(cè) 手部尺側(cè)

A組 30 16 14 45.5±14.9 57.1±13.2 8 7 4 5 6

B組 30 15 15 44.7±15.3 56.3±14.6 7 5 5 6 7

C組 30 14 16 46.1±15.6 57.0±13.7 9 6 5 5 5

臂叢神經(jīng)阻滯入路多樣，其中肌間溝入路已廣泛用于上肢手術(shù)。由于臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周?chē)匾M織較多，在臨床穿刺定位過(guò)程中給醫(yī)患帶來(lái)了巨大的壓力。傳統(tǒng)解剖定位阻滯方法盡管操作簡(jiǎn)便，但缺乏統(tǒng)一量化操作規(guī)范以及存在手術(shù)患者個(gè)體差異情況，屬于盲探式操作，容易損傷神經(jīng)并神經(jīng)阻滯常不全，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥等[1]。因此，本研究利用超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀經(jīng)肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到我院臨床研究倫理與道德委員會(huì)的批準(zhǔn)，共納入2013年6月～2014年6月資料完整的ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)上肢手術(shù)患者90例，所有患者均簽署了知情同意書(shū)，其中年齡18～60歲，體重40～75kg，無(wú)上肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)異常，無(wú)肌間溝入路禁忌。將所有符合要求病例按照先后就診順序根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表方法分為超聲組（A組，n=30）、超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組（B組，n=30）、傳統(tǒng)組（C組，n=30）。三組患者基線(xiàn)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

所有患者術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉（上海新亞藥業(yè)有限公司，H31020532）0.1mg、阿托品（西南藥業(yè)股份有限公司，H50020046）0.5mg。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈，監(jiān)測(cè)生命體征（Bp、ECG、SpO2、R、R）?；颊咂脚P位，雙肩放松，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，手臂放置于體側(cè)。三組患者按照下述方法注入0.5%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，H20100106）30mL/例。

A組：采用美國(guó)Terason T3000便攜式超聲系統(tǒng)（5～14MHz，HL5-A探頭）對(duì)肌間溝臂叢神經(jīng)進(jìn)行掃描，涂抹耦合劑后移動(dòng)超聲探頭在前斜角肌的外下方找到類(lèi)圓形低回聲目標(biāo)神經(jīng)干后，在超聲實(shí)時(shí)可視圖像導(dǎo)航下將已經(jīng)安裝好的7號(hào)注射穿刺針頭從超聲探頭外側(cè)進(jìn)針，沿臂叢后外側(cè)緩慢貼近臂叢神經(jīng)，確認(rèn)無(wú)誤后注入1/2左右局麻藥，用超聲觀察局麻藥對(duì)神經(jīng)束浸潤(rùn)情況，使局麻藥盡量包繞在神經(jīng)束周?chē)鷶U(kuò)散。實(shí)時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度及深度，再將針尖從臂叢前上方貼近臂叢神經(jīng)，照前法注入剩余局麻藥。

B組：同上述方法用超聲定位肌間溝臂叢神經(jīng)后，常規(guī)消毒，將Stimuplex SB8-HNS12神經(jīng)刺激儀22號(hào)刺激針在超聲引導(dǎo)下刺入皮膚，當(dāng)針尖接近目標(biāo)神經(jīng)叢時(shí)以1～2Hz的頻率、1.0mA的輸出電流刺激神經(jīng)，觀察患者相應(yīng)上肢、肩部肌群收縮運(yùn)動(dòng)情況。當(dāng)電流逐漸調(diào)為0.3mA時(shí)仍有持續(xù)的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)，回抽與延長(zhǎng)管相連的注射器無(wú)血液后，可先注入1～2mL局麻藥作為嘗試量，并逐漸增加電流至1.0mA觀察上肢的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，若確定無(wú)反應(yīng)，說(shuō)明阻滯成功，可將剩余局麻藥物按照上述方法依次注射完畢。

C組：辨清前、中斜角肌間隙后，將7號(hào)注射針在頸6水平垂直向皮膚內(nèi)刺入，并逐漸往腳側(cè)推進(jìn)，直至出現(xiàn)異物感或觸到突觸，并詢(xún)問(wèn)患者有異感，將枕頭固定，回抽無(wú)血液或腦脊液后，直接注入局麻藥物。

由另一麻醉醫(yī)師監(jiān)測(cè)上述三組患者各項(xiàng)指標(biāo)，術(shù)中若鎮(zhèn)痛不全，可輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，若仍難以對(duì)目標(biāo)神經(jīng)阻滯完全，則改為全麻。

1.3 觀察指標(biāo)

操作時(shí)間：穿刺針穿刺開(kāi)始至局麻藥物注射完期間。

痛覺(jué)阻滯效應(yīng)[2]：注藥15min、30min后，以針刺法評(píng)估正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)的痛覺(jué)，記錄阻滯起效時(shí)間，以痛覺(jué)消失為阻滯完善，記錄阻滯完善時(shí)間、阻滯完善率。

運(yùn)動(dòng)阻滯程度[3]：于注藥后15、30min采用Bromage改良法評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯：0級(jí)，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯;1級(jí)，感上肢沉重;2級(jí)，不能抬起上肢;3級(jí)，不能屈肘;4級(jí)，不能屈腕;5級(jí)，不能活動(dòng)手指。

麻醉效果評(píng)價(jià)：優(yōu)，手術(shù)時(shí)完全無(wú)痛;良，手術(shù)時(shí)輕微疼痛，需輔以鎮(zhèn)靜藥;差，手術(shù)時(shí)劇烈疼痛，需追加臂叢神經(jīng)阻滯、局部麻藥或輔助大劑量鎮(zhèn)痛藥物才能完成手術(shù)。

不良反應(yīng)：記錄麻醉過(guò)程中各種相關(guān)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

表2 三組患者臂叢各神經(jīng)痛覺(jué)阻滯效應(yīng)時(shí)間的比較（，min）

組別 觀察指標(biāo) 正中神經(jīng) 橈神經(jīng) 尺神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 合計(jì)

A組 阻滯起效時(shí)間 ?6.1±1.9 ?4.1±1.4 ?8.0±1.9 ?5.2±1.5 ?8.7±3.1 ?32.3±1.4▲

阻滯完善時(shí)間 17.3±3.2 11.5±3.8 18.9±4.2 13.6±2.8 18.1±3.2 79.7±4.1*

B組 阻滯起效時(shí)間 ?4.8±1.3 ?3.2±1.0 ?5.1±1.2 ?3.4±1.2 ?3.9±2.7 ? 20.9±1.5▲

阻滯完善時(shí)間 12.2±2.1 ?6.9±3.1 13.2±3.5 ?9.1±1.3 12.1±2.4 ?53.2±1.1*

C組 阻滯起效時(shí)間 ?9.8±2.5 ?6.7±2.4 11.1±3.2 ?8.4±2.9 12.8±3.4 ? 48.5±2.7▲

阻滯完善時(shí)間 23.1±5.7 13.9±5.0 23.2±6.3 19.9±5.1 ?24.2±4.7 104.5±4.7*

注：完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料方差分析，三組阻滯起效時(shí)間比較，F(xiàn)=64.781，▲P<0.05;三組阻滯完善時(shí)間比較，F(xiàn)=59.738，*P<0.05

表3 三組患者臂叢各神經(jīng)痛覺(jué)阻滯完善率的比較[n（%）]

組別 正中神經(jīng) 橈神經(jīng) 尺神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)

A組 27（90.00） 30（100.00） 24（80.00） 30（100.00） 25（83.33）

B組 30（100.00） 30（100.00） 28（93.33） 30（100.00） 29（96.67）

C組 25（83.33） 26（86.67） 20（66.67） 24（80.00） 19（63.33）

注：分類(lèi)資料雙向無(wú)序x2檢驗(yàn)，x2=0.848，P>0.05

表4 三組患者運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)的比較[n（%）]

運(yùn)動(dòng)阻滯程度 注藥后15min 注藥后30min

A組 B組 C組 A組 B組 C組

2級(jí) 21（70.0） 25（83.3）▲ 24（80.0） 25（83.3） 26（86.6）■ 25（83.3）★

3級(jí) 24（80.0） 27（9.0）▲ 18（60.0） 27（90.0） 28（93.3）■ 20（66.6）★★

4級(jí) 16（53.3） 19（63.3）▲ 7（23.3） 25（83.3） 25（83.3）■ 14（46.6）★★

5級(jí) 13（43.3） 17（56.6）▲ 4（13.3） 22（73.3） 24（80.0）■ 7（23.3）★★

注：等級(jí)資料多樣本比較秩和檢驗(yàn)，注藥后15min三組比較，x2=3.26，P<0.05;與A組比較，x2=2.96，▲P<0.05;注藥后30min與A組比較，x2=4.75，■P>0.05，與A組、B組比較，x2=2.79，★P<0.05，x2=1.86，★★P<0.01

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組比較用方差分析，不滿(mǎn)足正態(tài)性或方差齊性檢驗(yàn)時(shí)用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 操作情況

三組患者均按照計(jì)劃完成麻醉。A組操作時(shí)間2.0～7.5min，平均（4.7±0.9）min;B組操作時(shí)間1.0～6.5min，平均（3.5±0.7）min;C組操作時(shí)間2.0～13.5min，平均（6.8±4.7）min，出現(xiàn)2例聲音嘶啞，3例誤穿血管，1例血腫。A組與B組操作時(shí)間相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.17，P<0.05），C組與A組、B組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=77.23，P<0.01）。

2.2 痛覺(jué)阻滯效應(yīng)

A組與B組阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組與A組、B組阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），A組、B組、C組阻滯完善率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2～3。

2.3 運(yùn)動(dòng)阻滯程度

注藥后15min，三組運(yùn)動(dòng)阻滯程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同樣A與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;30min后，A組與B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C組與A、B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中與A、B組中3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表4。

2.4 麻醉效果評(píng)價(jià)

麻醉效果評(píng)定：A組優(yōu)秀24例（80.00%），良好6例（20.00%），優(yōu)良率達(dá)100.00%;B組優(yōu)秀29例（96.67%），良好1例（3.33%），優(yōu)良率為100.00%;C組優(yōu)秀19例（63.33%），良好3例（10.00%），優(yōu)良率達(dá)73.33%。A、B組麻醉優(yōu)良率高于C組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），A、B組麻醉優(yōu)良率一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

臂叢神經(jīng)由頸5～8神經(jīng)腹支、大部分胸1神經(jīng)前支、部分頸4神經(jīng)和胸2神經(jīng)組成，圍繞腋動(dòng)脈分為內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束，三束呈扇形主要發(fā)出肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)，是支配上肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的周?chē)窠?jīng)叢[2]。臂叢神經(jīng)阻滯入路常見(jiàn)有肌間溝和腋路，取肌間溝神經(jīng)阻滯對(duì)上臂、肩部及橈側(cè)阻滯好，而尺神經(jīng)阻滯起效遲、不完全，腋路臂叢阻滯時(shí)尺側(cè)阻滯好，而肌皮神經(jīng)常不能阻滯，在臨床實(shí)際操作中仍以肌間溝法為主[4]。其定位方法目前以傳統(tǒng)解剖定位行上肢手術(shù)麻醉為多見(jiàn)，因?yàn)槠洳恍枰暤容o助設(shè)備支持，只是根據(jù)觸摸體表解剖標(biāo)志進(jìn)行操作，因而快捷簡(jiǎn)便，但此操作過(guò)于盲目和主觀，其麻醉療效與臨床經(jīng)驗(yàn)和患者個(gè)體差異存在密切關(guān)系[5]。因?yàn)閮H僅依靠體表解剖標(biāo)志去定位，穿刺過(guò)程中難免會(huì)損傷周?chē)窠?jīng)、血管，甚至出現(xiàn)局麻藥的毒性反應(yīng)，如口舌發(fā)麻、霍納綜合征、頭暈痛、聽(tīng)力障礙等中樞神經(jīng)中毒癥狀，或伴有血壓驟升、驟降以及心率加快等外周系統(tǒng)中毒反應(yīng)。對(duì)于臂叢解剖變異或頸粗短者，更會(huì)影響施術(shù)。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)定位技術(shù)的發(fā)展，如今醫(yī)學(xué)不僅追求優(yōu)良有效的麻醉療效，還要更加減少不良反應(yīng)的發(fā)生率[6]。因此，人們開(kāi)始應(yīng)用各種輔助設(shè)備行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，提高麻醉精確度，常用的設(shè)備有超聲、神經(jīng)刺激儀等[7-8]。

自1994年Kapral[9]首次描述超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)用于區(qū)域麻醉，這項(xiàng)革新技術(shù)已經(jīng)在成人中得到廣泛認(rèn)可。超聲技術(shù)具有定位無(wú)創(chuàng)傷、定位準(zhǔn)確、可視下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、操作便利等優(yōu)點(diǎn)[10]，研究顯示當(dāng)超聲探頭頻率在10～14MHz時(shí)可以清楚地顯示臂叢神經(jīng)團(tuán)、肌肉及血管等結(jié)構(gòu)，直視下引導(dǎo)穿刺針行多點(diǎn)注射并可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉時(shí)局麻藥的擴(kuò)散情況，避免了傳統(tǒng)穿刺方法的盲目性，極大地提高了麻醉效果，減少并發(fā)癥發(fā)生[11-12]。神經(jīng)刺激儀定位臂叢神經(jīng)時(shí)，通過(guò)電流刺激混合神經(jīng)，激發(fā)靶點(diǎn)肌肉運(yùn)動(dòng)據(jù)此作為神經(jīng)定位標(biāo)志，給神經(jīng)阻滯技術(shù)提供了客觀指標(biāo)，進(jìn)一步提高了阻滯定位的準(zhǔn)確性和阻滯效果[13]。由于以往是借助解剖標(biāo)志盲探下置入神經(jīng)刺激儀，不能保證局部麻醉藥完全包繞神經(jīng)，對(duì)尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)均具有較高的阻滯不全發(fā)生率，因此仍存在一定的失敗率和并發(fā)癥[14]。

本研究借助超聲掃描神經(jīng)叢二維平面可視化優(yōu)勢(shì)即影像學(xué)定位，結(jié)合神經(jīng)刺激儀激發(fā)靶點(diǎn)肌肉的進(jìn)一步驗(yàn)證即電生理定位，實(shí)現(xiàn)了超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀精準(zhǔn)定位臂叢神經(jīng)，其中通過(guò)臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組臂叢各神經(jīng)痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、麻醉操作時(shí)間均小于單純超聲組、傳統(tǒng)組，說(shuō)明超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀可以提高肌間溝臂叢阻滯的成功率，該方法較傳統(tǒng)方法麻醉起效時(shí)間短、阻滯效果完全，提高了麻醉的安全性、有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。對(duì)于臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)變異較大，病情較危重的患者行肌間溝臂叢阻滯時(shí)建議優(yōu)先使用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位行阻滯麻醉。

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（收稿日期：2014-10-29）