蔣開源

（邵陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南422000）

腦損傷患者認(rèn)知障礙評(píng)價(jià)及康復(fù)治療效果分析

蔣開源

（邵陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南422000）

目的 探討腦損傷患者認(rèn)知障礙特點(diǎn)及康復(fù)治療效果。方法 2013年9月至2014年8月選取該院85例腦損傷康復(fù)期的患者為研究對(duì)象，患者均接受常規(guī)性治療，并配合高壓氧及康復(fù)療法治療。分別于治療前后采用洛文斯頓認(rèn)知功能評(píng)定測(cè)驗(yàn)（LOTCA）對(duì)患者認(rèn)知功能障礙程度進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果 右半球損傷患者治療前LOTCA總評(píng)分最高，顯著高于左半球、雙半球損傷患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.472，P＜0.05）。治療后，左半球、右半球、雙半球損傷患者LOTCA總評(píng)分均較治療前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.362、4.646、5.384，P＜0.05）。結(jié)論 腦損傷部位不同，患者表現(xiàn)的認(rèn)知障礙特點(diǎn)也不同，傳統(tǒng)的綜合康復(fù)治療能有效改善腦損傷患者認(rèn)知功能障礙，促進(jìn)患者康復(fù)，提高腦損傷患者生活質(zhì)量。

顱腦損傷； 認(rèn)知障礙； 康復(fù)治療

腦損傷存活患者均會(huì)遺留不同程度的永久性殘疾，且殘疾程度與腦損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，損傷程度越重的患者其日后殘疾程度也越重，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量[1]。患者病情穩(wěn)定后對(duì)其行康復(fù)訓(xùn)練可提高患者肢體靈活性，改善患者認(rèn)知障礙，激活殘存腦細(xì)胞的潛力，從而改善患者腦部功能，提高患者運(yùn)動(dòng)能力，改善患者生活質(zhì)量[2]。近年來，本院運(yùn)用洛文斯頓認(rèn)知功能評(píng)定測(cè)驗(yàn)（LOTCA）對(duì)不同部位腦損傷患者進(jìn)行了評(píng)定，旨在了解腦損傷患者認(rèn)知功能特點(diǎn)，并行針對(duì)性的康復(fù)治療，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2014年8月本院收治的腦損傷康復(fù)期患者共85例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：中度及以上顱腦損傷；有明確創(chuàng)傷史；神經(jīng)功能障礙；右利手；患者及家屬知情同意，簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦血管疾病史、腦積水史、顱內(nèi)腫瘤史；合并嚴(yán)重抑郁癥、精神分裂癥、情感障礙及其他精神疾??；有嗜酒史、吸煙史；文化水平低或認(rèn)知障礙，不能配合問卷研究。85例患者中男48例，女37例；年齡16～75歲，平均（35.63±3.45）歲；病程1～24個(gè)月，平均（12.63±2.82）個(gè)月；受傷原因：車禍傷57例，墜落傷18例，跌（滑）傷6例，其他4例。經(jīng)MRI或CT診斷為左側(cè)額葉損傷28例，左側(cè)額顳葉損傷20例，右側(cè)額葉損傷17例，右側(cè)額顳葉大面積損傷12例，彌漫性軸索損傷或雙側(cè)大腦半球損傷8例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)治療，包括護(hù)腦、止血、降壓、抗炎、維持內(nèi)環(huán)境平衡等。常規(guī)靜脈滴注奧美拉唑40mg，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍?；颊呷朐? d內(nèi)，使用維沃（腸內(nèi)營養(yǎng)粉）。3 d后，根據(jù)患者恢復(fù)情況改用腸內(nèi)營養(yǎng)液。待病情穩(wěn)定后，進(jìn)行針灸治療、物理治療、語言治療、水療等康復(fù)治療。制訂個(gè)性化康復(fù)方案，定期隨訪、評(píng)價(jià)，并指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.2 LOTCA評(píng)價(jià)方法 所有患者在治療前和治療60 d后采用LOTCA進(jìn)行認(rèn)知功能整體評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)包括定向、知覺、視運(yùn)動(dòng)組織、思維運(yùn)作4個(gè)維度。4個(gè)維度得分相加為總分?？偡衷礁?，表明認(rèn)知狀況越好，反之越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同損傷部位患者治療前LOTCA評(píng)分比較 右半球損傷患者治療前LOTCA總評(píng)分最高，顯著高于左半球、雙半球損傷患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.472，P＜0.05）。雙半球損傷患者治療前LOTCA總評(píng)分最低，顯著低于右半球、左半球損傷患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 6.256，P＜0.05）。右半球損傷患者治療前定向評(píng)分、視運(yùn)動(dòng)組織評(píng)分、思維運(yùn)作評(píng)分顯著高于左半球、雙半球損傷患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.342、8.946、5.461，P＜0.05）。左半球、右半球、雙半球損傷患者治療前知覺評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.219，P＞0.05）。見表1。

2.2 不同損傷部位患者治療前后LOTCA評(píng)分比較左半球損傷、右半球損傷、雙半球損傷患者經(jīng)治療后，LOTCA總評(píng)分均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.362、4.646、5.384，P＜0.01）。左半球、右半球和雙半球損傷患者治療后定向評(píng)分均顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.146、5.336、4.963，P＜0.01）。左半球、右半球、雙半球損傷患者治療后知覺評(píng)分較治療前改善顯著，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.189、1.287、1.675，P＜0.01）。雙半球損傷患者治療后視運(yùn)動(dòng)組織評(píng)分和思維運(yùn)作評(píng)分較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.376、5.396，P＜0.05）。而右半球損傷患者和左半球損傷患者視運(yùn)動(dòng)組織評(píng)分和思維運(yùn)作評(píng)分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.084、1.483，P＞0.05；t=1.268、0.945，P＞0.05）。見表1。

表1 不同損傷部位患者治療前后LOTCA評(píng)分比較（±s，分）

表1 不同損傷部位患者治療前后LOTCA評(píng)分比較（±s，分）

注：與左半球比較，aP＜0.05；與雙半球比較，bP＜0.05；與右半球比較，cP＜0.05；與同組治療前比較，dP＜0.05。

損傷部位 治療時(shí)間 定向評(píng)分 知覺評(píng)分 視運(yùn)動(dòng)組織評(píng)分思維運(yùn)作評(píng)分 總評(píng)分左半球右半球雙半球治療前治療后治療前治療后治療前治療后2.4±0.8c5.5±1.7d5.3±2.4 6.4±1.7d2.4±1.3c3.7±1.5d16.6±2.7c18.4±2.2 16.9±2.3 19.3±3.4 14.0±2.5c16.1±2.8 15.1±3.5c17.6±3.9 22.6±4.4 24.8±3.7 12.8±5.5c17.4±4.2d17.9±6.3c20.8±5.7 23.6±5.3 24.7±4.8 14.5±6.4c20.3±4.7d52.0±8.3b62.3±7.4d68.4±8.8ab75.2±7.6d43.7±5.4ab57.5±6.2d

3 討 論

由于交通和高空作業(yè)事故增加，腦損傷近年來有增長的趨勢(shì)。作為一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷疾病，腦損傷急救已經(jīng)形成了較為完善的方案[3]。但是由于腦損傷的病情較為嚴(yán)重，即使患者經(jīng)急救能成功挽回生命，往往也存在嚴(yán)重的術(shù)后認(rèn)知障礙。據(jù)估計(jì)，約有30%～50%腦損傷存活患者在術(shù)后存在不同程度的認(rèn)知障礙[4-5]。目前的研究認(rèn)為，腦損傷患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙與大腦高級(jí)皮質(zhì)功能受損有關(guān)[6]。由于皮質(zhì)功能受損，患者多表現(xiàn)為記憶力衰退、注意力不集中、邏輯思維能力和理解能力下降等[7]。近年來，隨著研究的深入，術(shù)后認(rèn)知障礙已經(jīng)被認(rèn)為是腦損傷患者急救后的常見后遺癥[8]。作為精神功能受損的突出表現(xiàn)，腦損傷患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙包括記憶力下降、注意力不集中、失語癥、缺乏邏輯推理能力、抽象思維能力差、時(shí)空辨認(rèn)能力受損等[3]。促進(jìn)認(rèn)知能力恢復(fù)是腦損傷患者康復(fù)期治療的主要目標(biāo)，對(duì)于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要的意義[9-10]。

目前，關(guān)于腦損傷患者認(rèn)知障礙的研究已經(jīng)證實(shí)，損傷部位與認(rèn)知障礙存在密切的聯(lián)系[3]。現(xiàn)有的研究認(rèn)為，相比于雙半球損傷患者，單半球損傷患者認(rèn)知功能表現(xiàn)更好，相比于單純左半球損傷患者，右半球損傷患者認(rèn)知功能表現(xiàn)更好[2-4，7-8]。樸海鋒[3]則認(rèn)為，左側(cè)額葉損傷患者在思維運(yùn)作上存在明顯的功能異常，患者表現(xiàn)為時(shí)間定向障礙、幾何推理與排序障礙。此外，患者也存在一定程度的視運(yùn)動(dòng)組織障礙和知覺障礙。左側(cè)額顳頂葉損傷患者主要存在思維運(yùn)作障礙、定向運(yùn)動(dòng)障礙?？傮w來看，左半球損傷患者多以定向運(yùn)動(dòng)障礙、思維障礙為主[3]。尤愛民等[4]認(rèn)為，左側(cè)腦葉損傷患者易發(fā)多語癥，語言表達(dá)與理解能力較差。謝波等[5]則認(rèn)為，合并失語癥的左側(cè)額葉損傷患者定向力更差，思維障礙更為嚴(yán)重。由于優(yōu)勢(shì)半球頂葉損傷可導(dǎo)致患者手指失認(rèn)、左右失認(rèn)、計(jì)算失認(rèn)等，從而導(dǎo)致患者意識(shí)障礙程度增加。右側(cè)額葉損傷對(duì)患者認(rèn)知功能影響較小，患者均表現(xiàn)為注意力測(cè)驗(yàn)及幾何推理上分值下降，而右側(cè)額顳葉損傷在視運(yùn)動(dòng)組織及繪表鐘能力上低于單純右側(cè)額葉損傷患者[6]。本研究結(jié)果顯示，從各個(gè)損傷部位來看，以右半球認(rèn)知功能評(píng)分最高，右半球患者LOTCA總評(píng)分、定向評(píng)分、視運(yùn)動(dòng)組織評(píng)分、思維運(yùn)作評(píng)分顯著高于左半球和雙半球患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雙半球患者認(rèn)知功能表現(xiàn)最差。本研究結(jié)果證實(shí)了腦損傷患者認(rèn)知功能障礙與損傷部位相關(guān)的結(jié)論。整體而言，右半球損傷患者認(rèn)知功能要顯著好于左半球和雙半球損傷患者。

康復(fù)治療作為改善腦損傷患者認(rèn)知功能障礙的有效手段，本研究結(jié)果顯示，從總分來看，各損傷部位患者康復(fù)治療后的LOTCA評(píng)分較治療前均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明康復(fù)治療在改善患者認(rèn)知狀況方面具有較強(qiáng)的運(yùn)用價(jià)值。從各個(gè)受損部位康復(fù)比較來看，其中雙半球或左半球損傷的患者經(jīng)康復(fù)治療后LOCTA評(píng)分顯著低于右半球損傷患者，其原因可能與患者常伴有失語癥導(dǎo)致患者閱讀能力及聽力能力下降有關(guān)，從而影響患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的理解，導(dǎo)致患者康復(fù)訓(xùn)練效果較差[8]。但從評(píng)分改善情況來看，雙半球或左半球損傷患者的LOCTA評(píng)分增加值要顯著高于右半球損傷。

總之，腦損傷部位不同，患者表現(xiàn)的認(rèn)知障礙特點(diǎn)也不同?？祻?fù)治療可有效改善患者認(rèn)知功能障礙，促進(jìn)患者康復(fù)，應(yīng)在臨床中根據(jù)腦損傷部位加以綜合運(yùn)用，以改善患者生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.024

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1009-5519（2015）09-1345-02

2014-09-24

2014-12-03）

蔣開源（1982-），男，湖南邵陽人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科工作；E-mail：18112752@qq.com。