李 磊，王文軍

（1.衡陽市中心醫(yī)院骨科，湖南421000；2.南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽421001）

枕骨外板翻轉(zhuǎn)行枕頸融合術(shù)的影像學(xué)設(shè)計

李 磊1，王文軍2

（1.衡陽市中心醫(yī)院骨科，湖南421000；2.南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽421001）

目的 測量及分析成人枕頸部正中矢狀位CT，探討枕骨外板翻轉(zhuǎn)的術(shù)前設(shè)計。方法 選取2013年8~ 11月在衡陽市中心醫(yī)院行CT檢查的90例健康成人枕頸部正中矢狀位CT影像資料，分別用甲法（經(jīng)枕骨大孔后緣中點(diǎn)上方1 cm處作板障圓弧的切線）及乙法（經(jīng)枕內(nèi)外隆凸連線中點(diǎn)作板障圓弧的切線）進(jìn)行枕骨外板翻轉(zhuǎn)的術(shù)前設(shè)計，通過對2種設(shè)計相關(guān)指標(biāo)的測量，比較甲、乙法的可行性及枕骨外板翻轉(zhuǎn)的影像學(xué)參數(shù)。結(jié)果 成人依據(jù)甲法或乙法的翻轉(zhuǎn)比值（所需骨瓣長度/可獲取最大骨瓣長度）與最大翻轉(zhuǎn)比值（100%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。無論甲法或乙法翻轉(zhuǎn)，成年男性組和女性組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在同一人中甲法與乙法翻轉(zhuǎn)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 甲、乙法均有可行性，且乙法優(yōu)于甲法。通過術(shù)前枕頸部正中矢狀位行CT測量，可為術(shù)中枕骨外板的翻轉(zhuǎn)提供影像學(xué)參考。

骨移植； 脊柱融合術(shù)； 頸； 枕骨； 計算機(jī)輔助設(shè)計； 體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

枕頸融合術(shù)是治療枕頸部失穩(wěn)的一種永久性穩(wěn)定措施[1-4]。采用自體髂骨塊或同種異體骨塊結(jié)合內(nèi)固定系統(tǒng)行枕頸融合是通用的手術(shù)方式[5-8]。該術(shù)式使用髂骨塊可能會發(fā)生供骨區(qū)并發(fā)癥，而使用同種異體骨塊又可能引起植骨不融合[9-10]。有學(xué)者提出，帶骨膜枕骨外板骨瓣翻轉(zhuǎn)結(jié)合內(nèi)固定行枕頸融合術(shù)，應(yīng)用帶血運(yùn)的骨瓣移植減少了并發(fā)癥的發(fā)生并促進(jìn)植骨融合，取得良好療效[11-12]。但是目前關(guān)于枕骨外板的翻轉(zhuǎn)方式包括翻轉(zhuǎn)點(diǎn)的位置、骨瓣長度及寬度、開鑿點(diǎn)的位置等存在爭議。本文通過對正常成人枕頸部正中矢狀位CT的分析及測量，設(shè)計2種不同的翻轉(zhuǎn)方式進(jìn)行比較，探討其可行性及優(yōu)缺點(diǎn)，為枕骨外板翻轉(zhuǎn)行枕頸融合術(shù)提供影像學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8~11月在湖南省衡陽市中心醫(yī)院放射科CT室進(jìn)行枕頸部正中矢狀位CT檢查的90例健康成人作為研究對象，依據(jù)性別不同分為男性組和女性組。排除枕頸部有明顯的畸形、創(chuàng)傷及腫瘤者。男性組52例，平均年齡（51.89±14.64）歲，女性組38例，平均年齡（49.40±16.05）歲。

1.2 方法

1.2.1 測量方法及結(jié)果判定 觀察發(fā)現(xiàn)成人枕鱗下部在枕頸部正中矢狀位CT中的影像大致為圓弧形。入選病例術(shù)前均查三維CT，選取枕頸部正中矢狀位CT影像，采用甲法（經(jīng)枕骨大孔后緣中點(diǎn)上方1 cm處作板障圓弧的切線）和乙法（經(jīng)枕內(nèi)外隆凸連線中點(diǎn)作板障圓弧的切線）進(jìn)行枕骨外板翻轉(zhuǎn)的術(shù)前設(shè)計，計算TC/TA（甲法的翻轉(zhuǎn)比值）是否小于1，可知甲法翻轉(zhuǎn)是否可行，RC/RB（乙法的翻轉(zhuǎn)比值）是否小于1，可知乙法翻轉(zhuǎn)是否可行，依據(jù)甲法，確定T點(diǎn)為翻轉(zhuǎn)點(diǎn)，TC距離為骨瓣長度，根據(jù)2∶1原則，應(yīng)取骨瓣寬度為大于或等于長度的1/2，沿甲法切線以距離T點(diǎn)約TC長度的某點(diǎn)作為開鑿點(diǎn)；而依據(jù)乙法，確定R點(diǎn)為翻轉(zhuǎn)點(diǎn)，RC距離為骨瓣長度，根據(jù)2∶1原則，應(yīng)取骨瓣寬度為大于或等于長度的1/2，沿乙法切線以距離R點(diǎn)約RC長度的某點(diǎn)作為開鑿點(diǎn)。JW與OW分別代表甲乙兩法翻轉(zhuǎn)骨瓣的最大可能厚度，見圖1。

圖1 枕骨外板翻轉(zhuǎn)方法影像學(xué)設(shè)計圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

行CT檢查成人（包括男性組和女性組）依據(jù)甲法或乙法的翻轉(zhuǎn)比值（所需骨瓣長度/可獲取的最大骨瓣長度）與最大翻轉(zhuǎn)比值（100%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。依據(jù)甲法和乙法翻轉(zhuǎn)，男性組和女性組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在同一組（包括男性組和女性組）中依據(jù)甲法與依據(jù)乙法翻轉(zhuǎn)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組枕骨外板翻轉(zhuǎn)設(shè)計的影像學(xué)測量結(jié)果比較（±s）

表1 兩組枕骨外板翻轉(zhuǎn)設(shè)計的影像學(xué)測量結(jié)果比較（±s）

注：與最大翻轉(zhuǎn)比值（100%）比較，aP＜0.05；與同組甲法比值比較，bP＜0.05；與同組JW比較，cP＜0.05。

組別n 甲法比值（TC/TA，%） JW（mm）乙法比值（RC/RB，%） OW（mm）男性組女性組52 38 50.54±12.52a48.65±11.56a67.22±11.99ab65.51±13.28ab7.68±2.13 7.04±1.88 10.02±1.65c9.05±1.54c

3 討 論

3.1 枕骨鱗部的厚度分布特征 彭田紅等[13]通過測量50塊干燥成人枕骨的厚度認(rèn)為，＞8mm的區(qū)域為枕外隆凸水平線左右各20mm及枕外隆凸下方26mm組成的三角形。黃忠勝等[14]對10具濕潤成人標(biāo)本進(jìn)行CT及解剖學(xué)測量，其結(jié)果與彭田紅等[13]報道的結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)，枕骨鱗部的厚度分布具有以下特征：枕骨厚薄不均，隆凸處最厚，越向外下方越薄，小腦窩處最薄。在正中矢狀位CT檢查顯示枕鱗下部的影像大致呈圓弧形。

3.2 2種翻轉(zhuǎn)方式的可行性及優(yōu)劣 徐印坎等[15]提出的枕骨骨瓣翻轉(zhuǎn)自體髂骨移植枕頸融合術(shù)：翻轉(zhuǎn)點(diǎn)選在枕骨大孔后緣上方2～3 cm，骨瓣長約3～4 cm，骨刀鑿取1.0～1.2 cm寬的2條骨瓣拼接或一片骨瓣，保持蒂部骨膜連續(xù)，取髂骨塊松質(zhì)面貼附。彭田紅等[16]提出的帶血管蒂枕骨骨膜瓣翻轉(zhuǎn)自體髂骨或同種異體骨行枕頸融合術(shù)：翻轉(zhuǎn)點(diǎn)選在枕骨大孔后緣上方1 cm，只切取骨膜5 cm×3 cm翻轉(zhuǎn)，取髂骨塊或同種異體骨塊6 cm×3 cm，修剪成燕尾狀，松質(zhì)骨面貼附，粗絲線間斷縫合捆扎。這2種術(shù)式選取的翻轉(zhuǎn)點(diǎn)并不相同，翻轉(zhuǎn)的骨瓣或骨膜瓣的大小也不相同。

作者設(shè)計的甲、乙2種翻轉(zhuǎn)方式，翻轉(zhuǎn)比值與最大翻轉(zhuǎn)比值比較均有顯著差異，證明其均具有可行性，且2種方式無論是翻轉(zhuǎn)比值還是翻轉(zhuǎn)骨瓣的最大可能厚度比較，在成年男性和女性均無明顯差異，說明性別不是翻轉(zhuǎn)方式選擇的影響因素。在同一人（包括成年男性和女性）中依據(jù)甲法與依據(jù)乙法翻轉(zhuǎn)有顯著差異，且甲法的翻轉(zhuǎn)比值及測量翻轉(zhuǎn)骨瓣的最大可能厚度均小于乙法，翻轉(zhuǎn)比值越小說明利用率越低，所取骨量也越少，翻轉(zhuǎn)骨瓣的最大可能厚度越小也說明所取骨量越少?？勺C明依據(jù)甲法比依據(jù)乙法翻轉(zhuǎn)所取得的骨量較少，乙法優(yōu)于甲法。

3.3 該術(shù)式的術(shù)前設(shè)計 該術(shù)式具有一定的手術(shù)操作難度和風(fēng)險，尤其是在沿板障剝離枕骨外板時，開鑿點(diǎn)位置選擇不對，可能導(dǎo)致骨瓣長度不足無法貼敷植骨床，而骨瓣寬度鑿取太短又會因為血供不充分影響骨瓣的融合。本研究探討了2種翻轉(zhuǎn)方式的可行性及優(yōu)缺點(diǎn)，具體到不同患者，通過對正中矢狀位CT影像進(jìn)行測量和分析，有助于在術(shù)前設(shè)計枕骨外板的翻轉(zhuǎn)方式，確定翻轉(zhuǎn)點(diǎn)及開鑿點(diǎn)的大致位置、骨瓣長度及寬度，為術(shù)中具體操作提供參考。

枕骨外板翻轉(zhuǎn)行枕頸融合術(shù)具有可操作性、植骨融合快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，但有一定的手術(shù)操作難度和風(fēng)險。本研究通過2種翻轉(zhuǎn)方式的比較研究，認(rèn)為術(shù)前重視影像資料分析，了解局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，設(shè)計合適的翻轉(zhuǎn)方式，術(shù)中沿板障鈍性分離，有助于避免內(nèi)板骨折引起顱腦損傷等嚴(yán)重后果，降低術(shù)中風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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Imaging designs of occipitocervical fusion for reversed transp lantation of occipital outer p late flap

Li Lei1，WangWenjun2
（1.Department of Orthopaedics，Hengyang Center Hospital，Hunan，421000，China；2.Department of Spine Surgery，the First Affiliated HospitalofSouth China University，Hengyang，Hunan 421001，China）

Objective By analyzing andmeasuring adultpillow neckmidline sagittal CT image data and to investigate preoperative designsof the occipitalouter plate flap.M ethods Ninety pillow neck sagittalCT image datas from the patients underwentCT examination in Hengyang Center Hospital from August to November in 2013 were conducted preoperative designs of theoccipitalouterplate flap bymethod A（through 1 cm above themidpointof the trailingedgeof the foramenmagnum，the tangent of the arc-shaped diploe image）andmethod B（through pillow inside and outside carinamidpoint，the tangentof the arc-shaped diploe image）respectively.Itwas determined the feasibility ofmethods A and B and to obtain preoperative imaging parameters of the flipping of the occipitalouter plate through themeasurementof relevant indicators ofmethods A and B.Results There was statistical significance between the flip ratio（desired flap length/maximum flap length available）according tomethod A or B and themaximum flip ratio（100%）（P＜0.05）.Eithermethod A ormethod B to flip the occipitalouter plate，both the adultmale group and the adult female group showed no statisticalsignificance（P＞0.05）.Therewas statisticalsignificance betweenmethods A and B to flip the occipitalouter plate for the same person（P＜0.05）.Conclusion Bothmethods A and B are feasible，andmethod B is better than A.Preoperativemeasurementof the pillow neck sagittalCT can provide imaging parameters for the intraoperative flipping ofoccipitalouterplate.

Bone transplantation； Spinal fusion； Neck； Occipitalbone； Computer-aided design； Tomography，X-ray computed

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.004

A

1009-5519（2015）09-1290-02

2015-01-28）

李磊（1981-），男，湖南新田人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事脊柱及創(chuàng)傷骨科臨床工作；E-mail：lilei03_30@sina.com。