陜西省商洛市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(商洛 726000)

周 軍 席光明

顱周定位儀在側(cè)腦室穿刺導(dǎo)航中的應(yīng)用價值

陜西省商洛市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(商洛 726000)

周 軍 席光明

目的：探討顱周定位儀導(dǎo)航在腦室穿刺中應(yīng)用的臨床價值。方法：對50例腦室出血、梗阻性腦積水的患者行側(cè)腦室穿刺，術(shù)前根據(jù)CT掃描結(jié)果定位，以傳統(tǒng)的目測徒手穿刺方法作為對照組，運(yùn)用顱周定位儀導(dǎo)航穿刺方法作為觀察組，術(shù)后復(fù)查頭顱CT，根據(jù)復(fù)查結(jié)果對其深度和穿刺方向準(zhǔn)確性進(jìn)行分析。結(jié)果：顱周定位儀導(dǎo)航穿刺準(zhǔn)確率100%，靶心命中率100%，而對照組出現(xiàn)輕中度偏移，靶心命中率84.6%。結(jié)論：利用顱周定位儀導(dǎo)航方法行腦室穿刺簡單實用、穿刺定位準(zhǔn)確，可以顯著地減少手術(shù)并發(fā)癥。

側(cè)腦室穿刺置管引流是神經(jīng)內(nèi)外科常規(guī)而重要的手術(shù)，其有效性取決于穿刺的準(zhǔn)確性、引流管放置的正確性。目前尚缺乏既簡單又準(zhǔn)確的穿刺引導(dǎo)方法。我科用自行設(shè)計的顱周定位儀進(jìn)行導(dǎo)航行腦室穿刺術(shù)，顯示出了操作簡單、省時省力、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 2013年3月至2014年12月我們共收治50例需要腦室穿刺置管手術(shù)患者，根據(jù)穿刺置管的不同方法分為兩組：觀察組24例應(yīng)用顱周定位儀導(dǎo)航穿刺置管引流，其中，男14例，女10例，年齡40～83歲，平均61歲，24例中腦室出血3例，腦積水4例，丘腦基底節(jié)區(qū)出血破入腦室17例，其中雙側(cè)腦室穿刺4例；對照組26例應(yīng)用徒手目測下常規(guī)腦室穿刺置管引流，其中，男14例，女12例，年齡45～78歲，平均60歲，腦室出血4例，腦積水5例，丘腦基底節(jié)區(qū)出血破入腦室17例，其中雙側(cè)腦室穿刺3例。

2 手術(shù)方法 觀察組如圖1、2所示，患者局麻下行微創(chuàng)側(cè)腦室引流手術(shù)，較煩躁者在呼吸控制下行鎮(zhèn)靜麻醉術(shù)?；颊哒醒雠P位，固定頭部，術(shù)前以眉間后11.5cm，正中矢狀線左右旁開2.5cm為穿刺點O劃線，全頭顱消毒，讓助手為患者配帶顱周定位儀，術(shù)者既能保證穿刺針在穿刺點和兩外耳道形成的平面OAB上，又能保證穿刺針在穿刺點O向鼻尖C的方向上，利用顱周定位儀可形成上述兩個平面(OAB和CFO)的交線FO，依照顱周定位儀的目標(biāo)穿刺線FO進(jìn)針4～6cm見腦脊液流出提示穿刺成功，根據(jù)病變要求調(diào)整穿刺引流針的深度，再接引流袋引流即可。對照組手術(shù)操作同觀察組，按照傳統(tǒng)徒測的方法穿刺置管引流。

結(jié) 果

穿刺結(jié)果,見附表。其中，以穿刺針針尖位于側(cè)腦室前角中心0.5cm以內(nèi)為命中靶點；穿刺針尖偏離側(cè)腦室前角中心0.5～1.0cm為輕度偏移；穿刺針尖偏離腦室前角中心1.0～2.0cm為中度偏移。

附表 兩組患者穿刺情況對比

討 論

目前，側(cè)腦室額角穿刺置管引流都是在顱腦表面劃線后目測下徒手操作，穿刺點多選在冠狀縫前1～2cm(眉間后11～12cm)，旁開中線2.5cm，穿刺方向為平行于正中矢狀面或指向同側(cè)內(nèi)眥(穿刺點和鼻尖連線)，并朝向雙耳虛擬連線，穿刺深度4～6cm。引流管頭理想的靶點位置是Monro孔前同側(cè)腦室額角游離腦脊液空間內(nèi)[1]，精確地一次性額角穿刺可將并發(fā)癥風(fēng)險降低至最低。目測下徒手操作由于患者體位不正和術(shù)者視覺角度的差異性，不但目測鼻尖、穿刺點的方向，而且還要目測雙耳虛擬連線和穿刺點這個平面上，如何保證穿刺的方向，始終在兩個平面(穿刺點、鼻尖和矢狀面H形成的夾角平面CFO；穿刺點、兩側(cè)外耳道平面OAB)交線上進(jìn)針，客觀上是不可能保證其準(zhǔn)確性，不能確定穿刺針不偏離所要求的方向進(jìn)針，對于術(shù)者是個很大的考驗。徒手穿刺技術(shù)依賴于表面解剖標(biāo)志和手術(shù)醫(yī)師的空間定位感覺，一些工作年限較短的醫(yī)師難以保證每次都能一次穿刺成功。有資料顯示引流管頭能達(dá)理想位置的比例為30.8%～77%[1-5]。國內(nèi)魯友明等采用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，毫無疑問會提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥，但均需在全麻下頭架固定，用導(dǎo)航棒等完成手術(shù)操作[6]，這類儀器較笨重，操作繁瑣，費(fèi)時且增加費(fèi)用，只有少數(shù)醫(yī)院掌握此類技術(shù)。

在本組研究中，目測徒手穿刺雖大多數(shù)穿刺成功，但有穿刺失敗的病例，有的進(jìn)入腦實質(zhì)，也有的朝向內(nèi)下進(jìn)入三腦室或?qū)?cè)腦室中，穿刺偏移率及穿刺道出血較高，往往需要3名醫(yī)師完成手術(shù)操作，手術(shù)時間明顯延長。引流針放置位置不理想原因是操作者對穿刺沒有客觀的參照方向，按照目測各個平面及方向的空間結(jié)構(gòu)，需要幾個人觀察，造成的穿刺偏差也在所難免。有顱周定位儀導(dǎo)航來引導(dǎo)穿刺，僅需2名醫(yī)師，讓穿刺針在穿刺點與外耳道連線的平面上，按照穿刺點和鼻尖方向上穿刺，手術(shù)醫(yī)師即可放心完成操作，明顯縮短了手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率，靶心命中率100%，沒有1例出現(xiàn)額外損傷及穿刺針偏移，使得并發(fā)癥降到了最低限度。

從本組側(cè)腦室額角穿刺置管引流資料看出，顱周定位儀導(dǎo)航引導(dǎo)行腦室額角穿刺便捷、準(zhǔn)確，是一種值得推薦的腦室穿刺輔助器械，為腦室穿刺提供客觀、可視的導(dǎo)航服務(wù)，節(jié)約了人力、節(jié)約了時間、節(jié)約了費(fèi)用，適合廣大基層醫(yī)院應(yīng)用。

[1] Huyette DR,Turnbow BJ, Kaufman C,etal.Accuracy of the freehand pass trchnique for ventriculostomy catheter placement :retrospective assessment using computed tomography scans[J]. J Neurosurg,2008,108(1):81-91.

[2] 張寶國，馬宏偉，黃永安，等.徒手腦室插管精確性分析[J].武警醫(yī)學(xué)，2012,23(1)：41-48.

[3] Kakarla UK,Kim LJ,Chang SW,etal. Safety and accuracy of bedside external ventricular drain placement[J].Neurosurgery,2008,63(1): 162-166.

[4] Toma AK,Camp S,Watkins LD,etal.External ventricular drain insertion accuracy: is there a need for change in practice[J]? Neurosurgery,2009,65(6):1197-1200.

[5] Wan KR,Toy JA,Wolfe R,etal.Factors affecting the accuracy of ventricular catheter placement[J].J Clin Neurosci,2011,18(4):485-488.

[6] 魯友明，李迎春，蔣秋華，等.神經(jīng)導(dǎo)航輔助下顱骨鉆孔引流術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2013 ,11(29):72-73.

(收稿：2015-03-12)

腦出血 腦積水 @腦室穿刺

R651.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.039