李寶寶 張運(yùn)豪 指導(dǎo) 劉冬梅

（山東中醫(yī)藥大學(xué)·濟(jì)南 250000）

功能性腹瀉(Functional Diarrhea，F(xiàn)Di)屬于功能性腸病范疇，是一種排除器質(zhì)性病變的腸功能紊亂疾病[1]。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)作的排出松散便或水樣便，且不伴有明顯腹痛或腹部不適?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)FDi的病因、發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，尚無(wú)一種方法或藥物對(duì)其有肯定的療效[2]。目前治療上主要以個(gè)體化對(duì)癥治療為主，由于FDi反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，并增加了人們?cè)诮】捣矫娴馁M(fèi)用負(fù)擔(dān)。劉冬梅教授在治療功能性腹瀉過(guò)程中，重視標(biāo)本兼治，平調(diào)寒熱，從而整體調(diào)節(jié)臟腑功能，臨床療效顯著，現(xiàn)介紹如下：

1 病因病機(jī)

本病病機(jī)主要為脾虛濕盛[3]，劉師亦認(rèn)為“無(wú)虛無(wú)濕不成泄”。功能性腹瀉起病較緩，病史普遍較長(zhǎng)或病癥反復(fù)發(fā)作，與平日飲食及日常活動(dòng)關(guān)聯(lián)緊密。另外，肝氣調(diào)達(dá)能促進(jìn)脾的運(yùn)化作用，若長(zhǎng)期情志不暢，肝氣郁結(jié)，或平素憂思太過(guò)，土虛則木乘，木郁不達(dá)，均可致脾失健運(yùn)，加重腹瀉。脾虛又常累及腎陽(yáng)，腎中陽(yáng)氣溫煦不足，則脾胃腐熟水谷功能失常，以致久泄難愈。

1.1 脾病濕盛為本病病因病機(jī)關(guān)鍵

劉師認(rèn)為本病多因久病年老體虛，或由于先天稟賦不足，臟腑功能失調(diào)；或由急性泄瀉失治誤治，遷延日久，轉(zhuǎn)化而來(lái)?？偟膩?lái)說(shuō)，脾胃運(yùn)化失職，飲食水谷不化，清濁不分，大腸傳導(dǎo)失司，混雜而下，導(dǎo)致泄瀉。本病病因病機(jī)復(fù)雜多變，但總以脾病濕盛為關(guān)鍵。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“濕盛則濡泄”；《難經(jīng)》亦曰：“濕多成五泄”；《脾胃論》：“……病脾則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉”。

1.2 脾腎功能與本病關(guān)系密切

中醫(yī)認(rèn)為本病與脾腎兩臟關(guān)系密切，在生理上脾之陽(yáng)氣與腎中真陽(yáng)密切相關(guān)，脾的運(yùn)化功能，依賴腎陽(yáng)之溫煦，命門(mén)之火亦能助脾胃腐熟水谷，促進(jìn)脾胃的消化吸收，此所謂“后天養(yǎng)先天，先天生后天”。若腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦脾陽(yáng)，或脾陽(yáng)久虛，進(jìn)而損及腎陽(yáng)，可致成脾腎陽(yáng)虛，而見(jiàn)下利清谷、五更泄瀉或惡寒蜷臥等證。正如吳澄《不居集》所說(shuō)：命門(mén)火衰，則陰寒獨(dú)盛；丹田不暖，則尾閭不固。二便之開(kāi)合，惟腎是司。”

1.3 寒熱錯(cuò)雜，本虛標(biāo)實(shí)為發(fā)病特點(diǎn)

本病遷延日久，纏綿難愈；一方面，脾陽(yáng)日衰，溫化不及，則水濕難化，另一方面，濕為陰邪，其性重濁粘膩，濕邪日盛，內(nèi)竭脾陽(yáng)，則脾陽(yáng)更微，寒濕交織，病更難愈。劉師認(rèn)為本病亦存在過(guò)用或妄投健脾溫燥之品，致使脾津脾陰干澀。同時(shí)認(rèn)為當(dāng)前社會(huì)人們作息不甚規(guī)律，飲食不節(jié)，加之社會(huì)壓力大，情志易郁，普遍造成人們處于亞健康狀態(tài)，飲食上嗜食生冷辛熱，則暗助內(nèi)火內(nèi)寒；晚睡久視則易耗陰傷血；加之不良情緒宣泄不當(dāng)，情志郁悶，虛火內(nèi)生。正如李東垣所說(shuō)“夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也”。如果再遭受外邪侵襲，或飲食不節(jié)又或急性泄瀉失治誤治，就易出現(xiàn)久瀉不愈。臨床往往以上各種因素疊加或因之年老體弱，易造成虛實(shí)兼夾，寒熱錯(cuò)雜之久瀉。因此，本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，是本病病機(jī)的重中之重，決定著病人的愈后。

2 治療方法

本病病因及發(fā)病機(jī)制雖然復(fù)雜多變,但總關(guān)濕盛和脾胃功能的障礙兩方面，前人亦有“無(wú)濕不成瀉”，“泄瀉之本無(wú)不由于脾胃”的說(shuō)法。因此治療應(yīng)以健脾化濕為基本大法，但也不能拘泥于健脾和化濕二法，而應(yīng)考慮到久瀉常有兼夾或轉(zhuǎn)化，隨證加減，辯證施治，方能提高療效。

2.1 濕盛為主，治宜分利水濕

即利小便以實(shí)大便，《醫(yī)貫》：“今濕氣內(nèi)客于脾，故不能腐熟水谷，致清濁不分，水如腸間，虛莫能利，故濡泄，治當(dāng)除濕利小便也，”《景岳全書(shū)》：“凡泄瀉之病，多因水谷不分，故以利水為上策，然利水之法，法有不同”。

2.2 久瀉則以健脾運(yùn)脾為主，并隨證加減

因肝氣乘脾，宜抑肝扶脾；因腎陽(yáng)虛衰者，宜溫腎健脾，如吳澄所說(shuō)：“凡若此者，不速培陽(yáng)氣，必致漸衰而日危矣”；中氣下陷者，宜升提；久瀉不止，酌加固澀之品，如《馮氏錦囊秘錄》：“脾泄已久，大腸不禁者，宜澀之；下陷者宜升提之”。

2.3 寒熱夾雜、虛實(shí)兼見(jiàn)需明辨

久瀉多虛，是為常理，但久瀉原因復(fù)雜，在病程中常出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見(jiàn)者，臨證時(shí)應(yīng)于復(fù)雜多變的病情中把握辨證關(guān)鍵，辨明標(biāo)本，治療亦應(yīng)掌握先后緩急及攻補(bǔ)時(shí)機(jī)的把握，隨證立法處方選藥，方能獲全功。劉師遇是證常用烏梅丸加味治療，烏梅方本自仲景傷寒論，為厥陰病主方，治蛔厥，又主久利。方中烏梅為君，久瀉傷陰，烏梅味酸能固澀大腸，配伍當(dāng)歸芍藥充養(yǎng)陰血；黨參、白術(shù)、甘草益氣健脾，山藥、砂仁、焦三仙健脾化濕，合用以消脾虛濕盛之本；山藥、甘草、烏梅酸甘合用亦有收斂固澀之功；方中干姜、細(xì)辛、附片溫中暖陽(yáng)，以振脾腎陽(yáng)氣；黃芩黃連，清郁熱之火，亦起反佐之效。諸藥合用，寒溫共用，氣血并調(diào)，虛實(shí)兼顧。

3 病例舉例

王某，男，65歲，農(nóng)民，既往慢性腹瀉病史5年余，曾多方治療，腹瀉癥狀仍反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，每于進(jìn)食寒涼或辛辣之品，腹瀉發(fā)作或加重，納眠一般；現(xiàn)大便稀溏，3～5次/日，伴心中煩熱，饑不欲食，四肢不溫，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。腸鏡示：未見(jiàn)明顯異常；血生化、大便常規(guī)＋潛血均未見(jiàn)明顯異常。辯證屬久瀉脾腎兩虛，寒濕郁結(jié)化熱，治當(dāng)補(bǔ)虛清熱，溫腎健脾，方用烏梅丸加減（烏梅15g，黃芩12g，黃連9g，黨參18g，當(dāng)歸12g，川椒3g，細(xì)辛3g，炮姜12g，炮附子9g，小茴香12g，防風(fēng)6g，炒白術(shù)15g，焦三仙各15g，炙甘草6g），水煎服，日一劑。5劑后復(fù)診，腹瀉次數(shù)減少，2-4次/日，心中煩熱及四肢不溫較前緩解，納食增加，改炮姜為9g，加炒山藥30g,木香5g，砂仁12g，繼服9劑，諸癥向愈，隨訪半年腹瀉未發(fā)。

[1]劉新光.解讀功能性腸病羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn).[J]．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(21): 1693.

[2]陳勝虎，程瓊，胡春梅，等．功能性胃腸病的中醫(yī)藥治療[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師志, 2008，28(2)：186－188．

[3]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2007:234-236.