李宇嘉

(黑龍江省佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)2010級(jí) 154007)

清創(chuàng)縫合術(shù)是外科醫(yī)生的基本手術(shù)技術(shù)，也是急診外科最多的手術(shù)操作，隨著我國人民生活水平的不斷提高，人們對美的追求也越來越高，因此在身體受到創(chuàng)傷特別是面部創(chuàng)傷以后，患者不僅僅有傷口治愈的需要，而且有愈合后不留瘢痕的美容要求，在普通的急診外科工作中，需要搶救的危重、急重的患者較多，急診醫(yī)生工作量非常大，因此對于沒有生命危險(xiǎn)僅僅是面部軟組織挫裂傷的患者，往往只是做相對簡單的清創(chuàng)、止血、縫合。而這樣的處理雖然解決了傷口出血、感染等問題，但術(shù)后明顯增生的瘢痕往往會(huì)給患者帶來很大的苦惱，增加醫(yī)患矛盾，甚至給醫(yī)院帶來不必要的醫(yī)療糾紛，因此在臨床中遇到有美容要求的面部創(chuàng)傷的患者需要特別注意手術(shù)縫合的方式。

1 資料與方法

1.1 清創(chuàng) 清創(chuàng)術(shù)是用外科手術(shù)的方法，清除開放傷口內(nèi)的異物，切除壞死、失活或嚴(yán)重污染的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。而美容是一種改變原有的有良行為和疾病(面部)，使之成為文明的、高素質(zhì)的、具有可以被人接受的外觀形象有活動(dòng)和過程，或?yàn)檫_(dá)到此目的而使用的產(chǎn)品和方法。兩者的結(jié)合可以使術(shù)后瘢痕增生小，是值得普及和推廣的。

1.1.1 手術(shù)方法 所有患者均采用2%利多卡因加1/20萬腎上腺素局部浸潤麻醉。(1)清創(chuàng):根據(jù)患者傷口的部位選擇平躺或側(cè)臥位，先用無菌紗布覆蓋傷口，必要時(shí)剃去傷口周圍的毛發(fā)，其范圍應(yīng)距離傷口邊緣5cm以上。用生理鹽水洗凈面部的血凝塊、塵土及異物，有油污者用乙醇擦除。傷口先用3%的過氧化氫溶液沖洗，再用生理鹽水反復(fù)沖洗后，擦干傷口周圍皮膚，用洛本清消毒面部皮膚，覆蓋消毒手術(shù)巾。局部注射麻醉藥物，由傷口兩端正常皮膚進(jìn)針，局部麻醉顯效后，用3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，用無菌生理鹽水沖洗，反復(fù)沖洗3次傷口至干凈，徹底止血后檢查傷口深度，有無合并神經(jīng)、血管、筋腱、骨骼的損傷，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織和明顯挫傷壞死的創(chuàng)緣組織，徹底去除血凝塊，組織、碎屑、殘?jiān)愇锏?，再次用生理鹽水沖洗傷口至干凈，更換手套，重新鋪蓋無菌巾并更換已經(jīng)用過的手術(shù)器械。(2)縫合:用尼龍線由深層向淺層局部的解剖層次進(jìn)行逐層縫合，在傷口創(chuàng)面張力不大的情況下，常規(guī)使用5-0尼龍線縫合肌肉及皮下，6-0尼龍線行皮內(nèi)間斷縫合皮膚。兩針之間的間距約為2～3mm，針孔距創(chuàng)緣約為1～2mm，縫合時(shí)可采用“逢中縫合”的原則，即先縫合切口中點(diǎn)，再縫合起點(diǎn)與中點(diǎn)的1/2處，以此類推縫合皮膚。這樣既能使各針距之間的距離均勻，又能保證傷口皮膚對合平整，避免切口兩端出現(xiàn)“貓耳”畸形。(3)對嚴(yán)重挫裂傷且形態(tài)不規(guī)則的傷口，在清創(chuàng)后盡量保存組織的前提下，逐層對合使縫合后傷口皮膚平整，需要延長切口時(shí)應(yīng)與皮紋線相近為宜。皮膚及組織缺損較大者行V Y推進(jìn)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、皮片原位回植、游離皮片移植和遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移等修復(fù)面部組織缺損。

1.2 術(shù)后處理 術(shù)后適當(dāng)加壓包扎固定創(chuàng)面，以利于靜脈回流、減輕局部紅腫及疼痛，促進(jìn)傷口愈合，包扎時(shí)傷口兩端需注意加墊敷料，有利于兩端較多組織向周圍擴(kuò)散。創(chuàng)傷后24h內(nèi)常規(guī)肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素注射液(TAT)1 500U，給予口服抗生素預(yù)防傷口感染，如患者病情較重可留院觀察，必要時(shí)可給予口服止痛藥。術(shù)后第2天換藥，并及時(shí)觀察傷口局部有無出血、水腫、局部組織壞死等。如傷口置有引流條，一般在術(shù)后第2天拔除，術(shù)后6 d后拆線。手術(shù)10 d后用瘢痕膏、瘢痕貼、局部壓迫等抗瘢痕治療6個(gè)月。

1.3 隨訪及療效評(píng)價(jià) 囑患者術(shù)后第2天及術(shù)后第1、6個(gè)月復(fù)查，早期觀察傷口感染情況和愈合情況，后期重點(diǎn)是觀察傷口愈合的效果及瘢痕增生情況。詢問患者術(shù)后效果的滿意程度。

2 討論

2.1 清創(chuàng)處理的基本原則 對稱美是人體面部的美學(xué)基礎(chǔ)，任何組織缺失均可能導(dǎo)致面部的不對稱，繼而破壞面部的整體觀。飽和度也是面部外觀的重要構(gòu)成部分，面部的不恰當(dāng)凹陷通常會(huì)帶來不愉悅的視覺效果。同時(shí)面部極其豐富的血運(yùn)為愈合及抗感染能力提供了保證。所以在面部外傷清創(chuàng)中除非組織毀損或污染非常嚴(yán)重確實(shí)已經(jīng)失活，否則對于深淺部組織都應(yīng)盡量保留。挫傷的創(chuàng)面通常容易夾雜異物，所以此類情況應(yīng)該盡可能清洗干凈防止異物肉芽腫的形成。對于不規(guī)則的創(chuàng)緣，可以做保守修剪以提升愈合后遠(yuǎn)期效果。

2.2 縫合技術(shù) 面部創(chuàng)傷的縫合是至關(guān)重要的，直接關(guān)系到術(shù)后瘢痕的明顯程度?？p合應(yīng)達(dá)到分層對齊、皮下充分減張及皮膚表面微創(chuàng)的要求。皮下通常采用5-0絲線間斷對齊縫合，線結(jié)朝下，針距4mm左右，真皮深層及淺層通常以6-0可吸收線間斷縫合以達(dá)到充分減張的效果，其可吸收特性降低了線結(jié)外露可能性，由于傷口愈合后局部張力對瘢痕的發(fā)展變化有直接影響，所以一般不使用快速可吸收線。皮膚通常以7-0Prelime做間斷外翻或連續(xù)皮內(nèi)縫合。術(shù)后可以金霉素眼膏涂抹創(chuàng)緣以減少感染可能性。

2.3 急診美容清創(chuàng)縫合的適應(yīng)癥 大多數(shù)面部外傷患者是希望一期美容修復(fù)的，但對于什么是美容清創(chuàng)縫合，到底哪些情況下適合，目前國內(nèi)并沒有明確的結(jié)論。筆者認(rèn)為，凡是修復(fù)術(shù)后瘢痕不明顯的，均可歸入急診美容清創(chuàng)縫合范圍。急診美容修復(fù)使用的針線均有組織損傷小且強(qiáng)度高的特點(diǎn)，術(shù)后不遺留明顯針眼瘢痕。

3 小結(jié)

美容清創(chuàng)縫合術(shù)具有創(chuàng)傷較小、腫脹期短、恢復(fù)時(shí)間較快、術(shù)后不會(huì)留較大瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，是一種簡單、安全、療效確切，適合在普通急診外科開展的手術(shù)方法。隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的提高，美容清創(chuàng)縫合術(shù)在急診外科的推廣，無論是對廣大創(chuàng)傷患者的經(jīng)濟(jì)上還是身心上都是有益的。