杜桂英，陶中原，郭順紅，鄭青梅

（大理學(xué)院大理教學(xué)醫(yī)院，云南大理 671000）

消化道息肉是消化科的常見(jiàn)病，而結(jié)腸腺瘤性息肉與癌的發(fā)生關(guān)系密切，屬癌前病變。因此，治療結(jié)腸息肉，特別是息肉直徑大于2.0 cm的巨大息肉，對(duì)降低結(jié)腸癌的發(fā)病率有重要意義，內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉已在臨床廣泛應(yīng)用，是結(jié)腸息肉的首選治療方法。我院自2000年10月至2014年3月開(kāi)展結(jié)腸息肉的治療，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床治療與方法

1.1 臨床資料我院2000年10月至2014年3月共行腸鏡檢查8 024例，其中男性4 962例，女性3 062例，男：女為1.6：1，年齡2～96歲，平均47.6歲，1 326例病人檢出息肉1 637顆，檢出率16.53%。1 326結(jié)腸息肉病人中，男性812 例，女性514 例，男性檢出率16.36%，女性16.78%，腸鏡檢查的原因?yàn)楸阊⒏篂a、腹痛、便秘及體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，息肉數(shù)目為單發(fā)或多發(fā)，最多者達(dá)10 余顆（除家族性遺傳性息肉病外），分布全結(jié)腸，但以左半結(jié)腸及直腸為主，占92.36%，形態(tài)有廣基，亞蒂和長(zhǎng)蒂，表面呈光滑或分葉狀，直徑大小不等，最大約7.0 cm×6.0 cm，幾乎占居整個(gè)腸腔。

1.2 儀器與設(shè)備PENTAX EPM-3500 主機(jī)，電子腸鏡EC-3831M、EC-3440M，高頻發(fā)生器ERBE ICC 200、氬氣 YH300A，OLYMPUS 熱活檢鉗 FD-411U、鉤刀KD-620UR、IT 刀KD-650Q、鈦夾HX-600-090、HX-600-135，南京微創(chuàng)圈套器GPS-21-35-230、注射針GSN-01-19-230及靛胭脂等。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)腸鏡檢查前準(zhǔn)備相同，術(shù)前簽寫(xiě)內(nèi)鏡治療同意書(shū)，并進(jìn)行出、凝血時(shí)間和血常規(guī)檢查，常規(guī)肌肉注射丁溴東莨菪堿20 mg，根據(jù)息肉位置、大小及形態(tài)不同而采取不同的內(nèi)鏡治療方法。通常我們把它分成以下幾種：①高頻電凝或氬氣熱凝固：直接在息肉表面進(jìn)行高頻電凝或氬氣凝固，適用于小于直徑0.5 cm廣基或扁平狀息肉；②圈套器高頻電凝電切：適用于直徑小于2.0 cm亞蒂及長(zhǎng)蒂息肉；③粘膜切除術(shù)：適用于直徑大于2.0 cm 廣基或粗蒂息肉，先在息肉基底注射高滲液，使其抬高，分離粘膜，再用圈套器套住切除，對(duì)于較大息肉，不能一次套住的，則從息肉頂部開(kāi)始分塊切除，直到將息肉蒂部暴露出來(lái)再作最后徹底切除；④粘膜剝離術(shù)：在直腸無(wú)論息肉大小，有惡變趨勢(shì)但無(wú)肌層浸潤(rùn)的，在距息肉0.2～0.4 cm作標(biāo)記，先在粘膜內(nèi)注射生理鹽水、腎上腺素及靛胭脂混合液，使其抬高粘膜分離，再用鉤刀和IT刀剝離粘膜，直至病灶完全剝離。

術(shù)中滲血用氬氣或熱活檢鉗直接止血，見(jiàn)血管殘端出血，用鈦夾夾閉止血，對(duì)于較小的創(chuàng)面為預(yù)防術(shù)后出血，可用鈦夾縫合創(chuàng)面，而對(duì)于創(chuàng)面較大，鈦夾又不能完全縫合的，則在血管殘端使用鈦夾夾閉。術(shù)后，對(duì)于較小者，只要適當(dāng)休息，避免體力活動(dòng)，無(wú)渣飲食即可。而對(duì)于較大創(chuàng)面的，應(yīng)臥床休息，禁食和使用抗生素治療。

內(nèi)鏡下切除標(biāo)本進(jìn)行回收放在10%甲醛液進(jìn)行固定送病理檢查。如果病理提示息肉為惡性組織，并有殘端浸潤(rùn)，需追加手術(shù)，如果殘端無(wú)浸潤(rùn)，則按結(jié)腸癌術(shù)后隨訪，所有良性息肉患者在3、6 和12月復(fù)查結(jié)腸鏡，如無(wú)異常，則每年復(fù)查腸鏡，以便對(duì)復(fù)發(fā)的息肉或漏檢的息肉進(jìn)行切除。

2 結(jié)果

2.1 分布情況本組1 326例共切除息肉1 637顆，其中回盲部12 顆，升結(jié)腸26 顆，橫結(jié)腸89 顆，降結(jié)腸287顆，乙狀結(jié)腸427顆，直腸796顆，左半結(jié)腸為1 510顆，占92.24%，最小息肉直徑為0.2 cm，最大約7.0 cm×6.0 cm。所切除息肉術(shù)前或術(shù)后均送病理檢查，其中有4例因息肉巨大而采取分塊切除后，在進(jìn)行基底部注射“抬高”不明顯，考慮有浸潤(rùn)可能，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為腺癌。本組一次性息肉切除1 324例，占99.69%，2次3例，占0.31%，其中電凝電切868例，粘膜切除428例，粘膜剝離26例。

2.2 病理檢查本組所切息肉，其中炎性息肉272例，增生性息肉187 例，管狀息肉202 例，管狀絨毛狀息肉492例，腺瘤性息肉453例，息肉惡變15例。

2.3 并發(fā)癥內(nèi)鏡下息肉切除主要并發(fā)癥為出血、穿孔。本組術(shù)后24～72 h 出血9 例，均再次內(nèi)鏡下用熱活檢鉗或鈦夾止血成功。穿孔2 例，1 例發(fā)生在直腸，用鈦夾封閉成功，而另1 例則發(fā)生在乙狀結(jié)腸，因電凝過(guò)深導(dǎo)致術(shù)后36 h 穿孔，經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾修補(bǔ)失敗，轉(zhuǎn)外科治療。本組并發(fā)癥發(fā)生率為0.82%。

2.4 隨訪術(shù)后3月腸鏡復(fù)查，小的息肉創(chuàng)面愈合良好；而對(duì)于息肉直徑大于2.0 cm，大部分病變切除的殘基形成光滑的疤痕或未見(jiàn)痕跡，局部無(wú)息肉殘留及復(fù)發(fā)，如發(fā)現(xiàn)其它腸段有息肉再發(fā)者立刻切除。本組有3例乙狀結(jié)腸巨大息肉（直徑約3.0 cm），6 個(gè)月復(fù)查見(jiàn)息肉復(fù)發(fā)，再次內(nèi)鏡下切除，3 月復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療技術(shù)也在不斷提高，特別是近年來(lái)，內(nèi)鏡及配件的不斷的更新完善，使得過(guò)去需外科手術(shù)可轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡下治療，越來(lái)越多的人們選擇內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉，而治療的關(guān)鍵是防止并發(fā)癥的發(fā)生，而并發(fā)癥的發(fā)生率高低與息肉大小、位置、是否有蒂、蒂的粗細(xì)以及操作者技術(shù)水平和熟練程度等有關(guān)〔1〕。從本組資料看，結(jié)腸息肉的檢出率為16.53%，男性檢出率高于女性，與有關(guān)文獻(xiàn)一致〔2〕。結(jié)腸息肉主要在左半結(jié)腸，本組占92.24%，近年來(lái)，結(jié)腸癌呈上升趨勢(shì)，絕大多數(shù)結(jié)腸癌是因腺瘤性息肉癌變所致，尤其是息肉直徑大于2.0 cm，組織類(lèi)型為絨毛狀腺瘤，病理檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不典型增生以及形態(tài)學(xué)為廣基腺瘤的病變率顯著增高〔3〕，因而對(duì)癌前病變進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)和治療可有效防止結(jié)腸癌的發(fā)生，積極治療結(jié)腸息肉就是有效防治結(jié)腸癌的發(fā)生。

本組1 326 例結(jié)腸息肉的檢出，并實(shí)施內(nèi)鏡下切除1 637 顆。采取的方法有單一的電凝或電切、粘膜下切除、粘膜剝離，也有聯(lián)合幾種方法切除，其目的就是將息肉干凈、徹底切除。對(duì)于巨大（直徑＞2.0 cm）、蒂粗、基底寬的巨大息肉，我們采取分塊切除，直至暴露基底再行粘膜切除，直腸多用粘膜剝離，以達(dá)到完全切除，防止復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡下息肉切除主要是預(yù)防出血和穿孔，本組發(fā)生率為0.82%。出血可分為立即出血和遲發(fā)出血，立即出血可采用熱活檢鉗電凝止血，創(chuàng)面和血管殘端用鈦夾夾閉，遲發(fā)出血是指術(shù)后24 h 后的出血，本組有9 例均再次內(nèi)鏡下成功止血；另外是穿孔，術(shù)中穿孔容易發(fā)現(xiàn)，也較易處理，而術(shù)后的穿孔有時(shí)因息肉部位及組織水腫明顯內(nèi)鏡下治療就難以奏效，本文發(fā)生2例穿孔，1例在直腸術(shù)中，發(fā)生后立即用鈦夾修補(bǔ)成功，1 例是在乙狀結(jié)腸，因電凝過(guò)深于術(shù)后36 h 穿孔，內(nèi)鏡下用鈦夾進(jìn)行穿孔修補(bǔ)失敗轉(zhuǎn)外科治療。因此我們認(rèn)為對(duì)于不同的息肉，應(yīng)采用不同的內(nèi)鏡治療方法，單純高頻電切術(shù)治療結(jié)腸息肉，尤其是粗大廣基息肉存在較高出血和穿孔并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)綜合利用鈦夾、尼龍圈等技術(shù)，電凝不宜過(guò)深，在同一腸段也不宜過(guò)多切除息肉，方可有效防止出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生〔4-8〕。

另外，切除后的息肉，特別是較大息肉應(yīng)盡量送病理檢查，這樣可大大提高早期息肉癌變的檢出率，并及時(shí)追加外科手術(shù)或縮短腸鏡復(fù)查時(shí)間，跟蹤病情變化，采取相應(yīng)的治療方法。本組術(shù)后息肉送檢有15例發(fā)現(xiàn)有惡變，其中3例于術(shù)后1月、3月復(fù)查見(jiàn)切除息肉部位的瘢痕愈合質(zhì)量差，粘膜粗糙，再次病檢提示為腺癌，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其余12例復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)。因此對(duì)病理發(fā)現(xiàn)非局灶性癌變息肉聯(lián)合手術(shù)根治是十分必要的。定期復(fù)查隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)有惡變可能的應(yīng)及早處理病灶腸段〔9-12〕。

總之，內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除是一種簡(jiǎn)單、安全有效的方法，既達(dá)到治療目的又祛除了結(jié)腸癌的潛在危險(xiǎn)。

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