吳衛(wèi)華，吳庭書，謝崇武，段麗瓊，謝慶麗，李 丹，張 星

（大理學院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SHA）的病例中約80%為顱內動脈瘤破裂所致〔1〕，我院在未開展神經(jīng)介入手術以前大多采取內科保守治療，其較高的再出血率和致死率一直困擾臨床。自2011 年我院開展神經(jīng)介入手術后動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療才得到改善，本文總結分析2011年8月至2014年9月采用介入栓塞治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者102例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男48 例，女54 例，年齡12～76歲，平均54.6歲。全部病例均為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，病程1～14 d。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、癱瘓、抽搐和意識喪失等。Hunt—Hess分級，I級21例、Ⅱ級26例、Ⅲ級40例、Ⅳ級15例。全部病例均通過CT腦血管成像（CTA）或MRI初篩最后經(jīng)數(shù)字減影全腦血管造影確診。

1.2 影像學資料102例患者中單發(fā)動脈瘤91例，其中前交通動脈瘤31例，大腦中動脈分叉處動脈瘤28 例，后交通動脈瘤22 例，椎動脈顱內段動脈瘤3例，大腦前大腦中分叉處動脈瘤2例，基底動脈頂端動脈瘤 2 例，P2 段動脈瘤 2 例，A2 段動脈瘤 1 例。11例為多發(fā)動脈瘤，最多者檢出3枚動脈瘤。

1.3 方法本組全部患者均在氣管插管全麻下進行栓塞治療?；颊呷樯Ш蟪Ｒ?guī)消毒鋪巾，采用Seldinger 技術穿刺右側股動脈，置入6F 動脈鞘，給予全身肝素化。使用豬尾導管先行弓上造影，了解弓上血管走行，以判斷使用何種指引導管。使用單彎導管進行全腦血管造影，進一步明確動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、瘤頸和載瘤動脈的情況，選擇動脈瘤最佳切線位為栓塞工作角度。根據(jù)弓上血管走行選擇硬度合適的6F指引導管，將指引導管置于治療血管盡量高的位置，以指引導管穩(wěn)定性好和不誘發(fā)血管痙攣為原則。若出現(xiàn)血管痙攣則需適當下撤導管。根據(jù)動脈瘤的位置和指向，將微導管塑形，在路圖引導下，用微導絲將微導管引導進入動脈瘤腔中。選擇合適的彈簧圈在動脈瘤腔內先成欄，使第一個彈簧圈貼壁良好，之后按大小遞減的原則，選擇不同規(guī)格的填塞圈逐漸填塞動脈瘤，每次彈簧圈解脫前均行造影，確定彈簧圈位于動脈瘤內，觀察載瘤動脈及其分支通暢情況。至動脈瘤達到致密填塞后即完成手術。撤出微導管時需小心謹慎，避免帶出彈簧圈。撤出微導管后再次造影證實栓塞效果。使用支架輔助栓塞時需在第一個彈簧圈進入兩三個環(huán)后釋放支架。術后是否立即中和肝素或自然中和肝素需根據(jù)術中是否使用支架或栓塞后是否干擾載瘤動脈血供等多種因素決定。肝素中和后1 h拔出動脈鞘。

1.4 術后處理早期麻醉復蘇，觀察意識恢復及肢體活動情況；繼續(xù)抗血管痙攣、鎮(zhèn)痛、補液等治療；行腰穿，緩慢引流出血性腦脊液，測量椎管內壓力為 80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）終止引流，1～2次/d，直至腦脊液清亮，患者頭痛緩解。

2 結果

102 例患者均一次完成栓塞手術，術后經(jīng)腰大池引流血性腦脊液、脫水、激素、營養(yǎng)神經(jīng)抗腦血管痙攣等及對癥支持治療后，痊愈91例，好轉7例（遺留有不同程度的肢體功能障礙）治愈好轉率96%。死亡1 例，自動出院3 例。自動出院病例均因病情加重出院，電話隨訪均已死亡，總死亡率3.9%。

動脈瘤栓塞術中發(fā)生動脈瘤破裂3 例，存活2例，死亡1例。手術相關死亡率1%。

102例患者中致密栓塞90例，12例因各種原因未能達到致密栓塞。使用支架輔助栓塞33例，其中2例使用雙支架輔助。使用支架輔助的病例致密栓塞率要高于單純栓塞者。

15 例患者因原發(fā)血腫壓迫或發(fā)生腦血管痙攣等原因而出現(xiàn)癱瘓、失語等神經(jīng)局灶體征，經(jīng)積極治療，8 例逐漸獲得完全恢復，7 例經(jīng)治療6 月仍遺留不同程度肢體癱瘓。

術后 6 個月～3 年隨訪，門診 CTA 隨訪 60 例，入院行腦血管造影隨訪10例，隨訪率70%，5例動脈瘤復發(fā)，復發(fā)率7.1%。

3 討論

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血中約80%為顱內動脈瘤破裂所致。其破裂前可以沒有癥狀，破裂后往往急性頭痛起病，部分形成顱內血腫的可伴有肢體功能障礙。CT 掃描可見蛛網(wǎng)膜下腔出血呈高密度信號。本組所有病例均經(jīng)CT 證實為SAH。確診后入院的患者 101 例在 24 h 內完成 CTA 檢查，1 例行磁共振腦血管造影（MRA）檢查。101 例中2 例陰性，后經(jīng)數(shù)字減影血管成像（DSA）造影證實為頸內動脈血泡樣動脈瘤。CTA 檢出率99%，與多數(shù)國內外報道相符，提示CTA 是動脈瘤檢查較為精確的手段。但實踐中發(fā)現(xiàn)CTA 對于動脈瘤的大小、形態(tài)、瘤頸與載瘤動脈的關系等仍有局限性，尤其對小于2 mm的動脈瘤，準確性較差〔2〕。國內外的學者也觀察到了類似現(xiàn)象，所以DSA仍然是確診動脈瘤的金標準〔3〕。

動脈瘤的再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的主要原因，因此破裂的動脈瘤一經(jīng)確診應盡快手術治療，避免二次出血危及生命。介入栓塞術是近20年逐漸發(fā)展并普及起來的微侵襲手術，具有創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點〔4-5〕。隨著介入材料的不斷發(fā)展、技術的不斷改進介入栓塞術的死亡率及致殘率已逐步下降。越來越多的患者選擇微創(chuàng)的血管內栓塞治療動脈瘤，介入栓塞的手術例數(shù)已逐步超過了開顱夾閉的手術例數(shù)〔6〕。本組96%的治愈好轉率也充分的說明了這一點。一些國內外學者的研究認為90%以上的動脈瘤都可以通過血管內栓塞來治療。但對于少數(shù)形態(tài)不規(guī)則的動脈瘤開顱夾閉仍有不可替代的作用，同時介入栓塞后動脈瘤的復發(fā)也是一個亟待思考和解決的問題。

栓塞術中動脈瘤破裂出血是栓塞手術最嚴重的并發(fā)癥，往往導致災難性后果〔7〕。本組3 例術中破裂，2例存活，1例死亡。破裂率2.5%。栓塞術中動脈瘤破裂率及其導致的死亡率國內報道等等不一?？梢源_定的是栓塞術中破裂與術者技術的熟練程度有關。破裂后死亡率與術中緊急處理是否得當有關。栓塞前應仔細閱讀造影片，了解動脈瘤大小、形態(tài)、瘤頸與載瘤動脈的關系，綜合多種因素來設計手術方案。術中操作要輕柔、仔細，切忌用猛力。充分了解微導、管微導絲、彈簧圈的性能等都是避免術中破裂的重要因素。術中發(fā)生破裂切不可驚慌，更不應倉促撤管，應該立即控制降壓并中和肝素。若微導管已到位，則繼續(xù)栓塞。若彈簧圈已穿出動脈瘤，不應該將其抽回，而應設法將后部分彈簧放置于動脈瘤內，并繼續(xù)栓塞〔8〕。栓塞術畢應立即行CT 檢查，判斷術后是否行開顱減壓手術或行腰大池引流治療。

蛛網(wǎng)膜下腔出血后由于血性腦脊液中多種物質的刺激，常常出現(xiàn)腦血管痙攣。加上介入手術整個過程均在血管內操作，因此使血管痙攣的發(fā)生率大大增高〔9-10〕。一般術中發(fā)生的腦血管痙攣均較輕，嚴重的痙攣經(jīng)導管使用罌粟堿后大多可緩減。圍手術期常規(guī)應用尼莫地平預防血管痙攣，手術中避免指引導管盲目過高，避免導絲導管的反復進出，同時嚴格輕柔操作，動作熟練，減少手術時間是預防腦血管痙攣的關鍵〔11〕。本組有3 例術中順利，術后3周準備出院時發(fā)生肢體癱瘓或失語，經(jīng)CT和CTA證實為遲發(fā)性腦血管痙攣，雖經(jīng)積極治療仍遺留不同程度后遺癥。對于遲發(fā)性腦血管痙攣，持續(xù)的腰大池引流直至腦脊液清亮和持續(xù)使用尼膜同口服是預防的關鍵〔12-13〕。

本組使用介入栓塞的方法對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血進行治療獲得了較滿意療效。結果提示：介入栓塞術是一種微創(chuàng)、恢復快、安全、有效的方法。

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