王海波，張振勇，段宏偉

（1.漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院影像科，河南 漯河462300；2.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院影像科，河南 漯河462000）

膝關(guān)節(jié)急性前交叉韌帶撕裂的常見MRI征象分析

王海波1，張振勇2，段宏偉1

（1.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院影像科，河南 漯河462300；2.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院影像科，河南 漯河462000）

目的：分析膝關(guān)節(jié)急性前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）撕裂的MRI征象，提高對ACL撕裂的術(shù)前診斷和評估能力。方法：回顧性分析117例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)證實(shí)急性ACL撕裂患者的臨床及影像學(xué)資料，分析其MRI征象。結(jié)果：117例MRI直接征象主要為ACL纖維中斷或部分不連續(xù)、彌漫性增粗并信號增高、走行異常、脛骨附著處撕脫骨折；間接征象主要為脛、股骨外側(cè)髁的“對吻性”骨挫傷或骨折、后交叉韌帶曲率增大、脛骨前移位、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、內(nèi)側(cè)半月板撕裂。評估分析5種MRI直接征象得出，ACL走行異常具有相對高的診斷敏感度和特異度；5種MRI間接征象均診斷特異度高而敏感度低。結(jié)論：MRI直接征象能較準(zhǔn)確地診斷急性ACL撕裂，并評估其撕裂程度，可作為主要診斷依據(jù)；而MRI間接征象特異度較高、敏感度相對較低，不能作為主要診斷依據(jù)，但對明確診斷具有較大幫助，可作為輔助診斷依據(jù)。

磁共振成像；前交叉韌帶；撕裂傷；膝關(guān)節(jié)

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）主要功能是限制脛骨前移、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，易受損，受損時需積極治療以防止半月板和關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步損傷導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。因此，及時、正確診斷對指導(dǎo)臨床治療意義重大。MRI以其無創(chuàng)性及對軟組織的高分辨力、對ACL損傷的高敏感度和特異度等特點(diǎn)成為診斷膝關(guān)節(jié)ACL損傷的重要手段［1］?，F(xiàn)回顧性分析我院2012年5月至2014年11月收治的117例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)證實(shí)為ACL撕裂患者的臨床及影像學(xué)資料，評估MRI征象對ACL撕裂診斷的準(zhǔn)確性，提高對ACL撕裂的術(shù)前診斷和評估能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組117例中，男78例，女39例；年齡15～47歲，平均28.3歲。均為單膝ACL撕裂，左膝51例，右膝66例。均有明確外傷史，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等。

1.2 儀器與方法 采用GE HDe Signa 1.5 T超導(dǎo)型MRI儀，膝關(guān)節(jié)專用線圈?；颊哐雠P，足先進(jìn)，雙腿盡力伸直，足外旋10°～15°。常規(guī)掃描矢狀位、冠狀位及軸位FSE T1WI（TR 320 ms，TE 14.9 ms）、FSE PDWI（TR 1820ms，TE 33.5ms），F(xiàn)OV 15cm×15cm，層厚4 mm，層距0.5 mm，NEX 3。對ACL顯示欠佳者加行斜矢狀位（平行于股骨外側(cè)髁骨皮質(zhì)）FSE T2WI（TR 3 500 ms，TE 87.3 ms）或斜冠狀位（平行于前交叉正常走行方向）FSE T2WI（TR 3 500 ms，TE 87.3 ms），層厚2 mm，無間隔。

1.3 評價方法 ACL撕裂MRI的直接征象為ACL本身形態(tài)或信號的異常，包括ACL纖維中斷或部分不連續(xù)、韌帶局限性或彌漫性增粗并信號增高、走行異常、脛骨附著處撕脫骨折；間接征象為ACL本身之外其他結(jié)構(gòu)的異常，包括脛、股骨外側(cè)髁的“對吻性”骨挫傷或骨折、后交叉韌帶（posterior cruciateligament，PCL）曲率增大、脛骨前移位、內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷、內(nèi)側(cè)半月板撕裂等。MRI診斷由2名或以上高年資醫(yī)師獨(dú)立閱片，主要觀察ACL的形態(tài)、信號、纖維連續(xù)性、走行，繼而依次觀察評估PCL、半月板、側(cè)副韌帶及周圍骨質(zhì)情況。結(jié)果不一致時，討論達(dá)成一致。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)診斷ACL損傷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①部分撕裂（捩?zhèn)轫g帶纖維前內(nèi)側(cè)束或后外側(cè)束斷裂；②完全撕裂為韌帶纖維束完全斷裂。關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)均由關(guān)節(jié)骨科同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，對MRI提示損傷部位重點(diǎn)檢查，并與MRI圖像認(rèn)真比對。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)算各個征象診斷ACL的敏感度和特異度。對各種MRI征象出現(xiàn)率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組117例中，MRI診斷ACL完全撕裂92例（78.63%），部分撕裂 25例（21.37%）；關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)診斷完全撕裂94例（80.34%），部分撕裂23例（19.66%）。

2.1 ACL完全撕裂MRI表現(xiàn) 直接征象：①纖維中斷57例，表現(xiàn)為ACL不顯影或纖維無連續(xù)性、斷端攣縮（圖1）；②彌漫性增粗并信號增高10例（圖2）；③走行異常25例，表現(xiàn)為走行平直或扭曲呈“波浪狀”，走行平直表現(xiàn)為矢狀位上ACL與脛骨平臺夾角變?。ㄕ＜s55°）（圖3）；④脛骨附著處撕脫骨折9例，即使無韌帶的嚴(yán)重?fù)p傷，仍需在關(guān)節(jié)鏡下行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，因此也歸入完全斷裂［3］。間接征象：①脛、股骨外側(cè)髁的“對吻性”骨挫傷或骨折59例，表現(xiàn)為脛、股外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)的片狀長T1、長T2信號（圖4）；②脛骨前移位17例，表現(xiàn)為在股骨外側(cè)髁中部的矢狀面上，脛骨后緣皮質(zhì)垂直線位于股骨外側(cè)髁后緣皮質(zhì)垂直線前方7 mm以上（圖5）；③PCL曲率增大32例，表現(xiàn)為矢狀位上PCL近段部分與遠(yuǎn)段部分夾角＜105°，呈弓狀改變（圖6）；④MCL損傷41例，表現(xiàn)為MCL增粗及信號增高（圖7）；⑤內(nèi)側(cè)半月板撕裂29例，表現(xiàn)為半月板內(nèi)線狀或片狀高信號影，達(dá)或未達(dá)半月板關(guān)節(jié)面緣。

2.2 ACL部分撕裂MRI表現(xiàn) 直接征象：①ACL纖維部分不連續(xù)7例，表現(xiàn)為ACL股骨附著端局限性信號增高且纖維不連續(xù)（圖8）；②彌漫性增粗并信號增高18例。間接征象：①脛、股骨外側(cè)髁的“對吻性”骨挫傷或骨折8例；②PCL曲率增大2例；③MCL損傷13例；④內(nèi)側(cè)半月板撕裂7例。

2.3 MRI直接征象評價結(jié)果 57例MRI表現(xiàn)為ACL消失，9例MRI表現(xiàn)為脛骨附著處撕脫骨折，因無法分析ACL的形態(tài)和信號改變而未納入其他3項(xiàng)直接征象的分析。ACL部分不連續(xù)敏感度28.00%（7/25），特異度87.5%（7/8）；ACL水腫增粗敏感度54.90%（28/51），特異度91.30%（21/23）；ACL走行異常敏感度96.15%（25/26），特異度100%。ACL斷裂敏感度61.96%（57/92），特異度100%；脛骨附著處撕脫骨折敏感度9.78%（9/92），特異度100%。ACL部分不連續(xù)、水腫增粗、走行異常出現(xiàn)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），走行異常的診斷敏感度和特異度均較高。

2.4 MRI間接征象評價結(jié)果 對吻性骨挫傷或骨折敏感度57.26%（67/117），特異度94.00%（47/50）；脛骨前移位敏感度18.48%（17/92），特異度98.67%（74/75）；PCL曲率增大敏感度29.06%（34/117），特異度97.59%（81/83）；MCL損傷敏感度46.15%（54/117），特異度93.65%（59/63）；內(nèi)側(cè)半月板撕裂敏感度30.77%（36/117），特異度93.83%（76/81）。5種MRI間接征象出現(xiàn)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），均具有相對高的特異度（＞90%），但敏感度均較低（＜60%）。

3 討論

ACL是膝關(guān)節(jié)的重要解剖結(jié)構(gòu)，對維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有重要作用，由于其特殊的解剖位置而成為膝關(guān)節(jié)韌帶中最易損傷的韌帶［4］，且自我修復(fù)能力差，如不及時治療，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)半月板、軟骨等發(fā)生退化、磨損、撕裂，最終演變?yōu)楣顷P(guān)節(jié)炎，因此，早期正確診斷對指導(dǎo)臨床治療意義重大。關(guān)節(jié)鏡可觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)貌，被視為診斷ACL損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］，但為有創(chuàng)檢查。MRI能直接顯示撕裂的ACL及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的繼發(fā)改變，是檢查ACL撕裂準(zhǔn)確和有效的非創(chuàng)傷性方法［6］。

ACL由膠原纖維組成，其氫原子被固定在多肽形成的致密網(wǎng)架上不能參與MRI成像，故在任何序列上均呈低信號［7］。ACL損傷時，多肽網(wǎng)架遭到破壞，氫原子及水腫液在MRI圖像上表現(xiàn)為韌帶內(nèi)出現(xiàn)高信號［8］。出血或水腫時，ACL腫脹超過正常的寬徑，MRI呈現(xiàn)韌帶形態(tài)改變。T1WI的空間分辨力較高，顯示解剖結(jié)構(gòu)清晰，能較好地顯示ACL的形態(tài)變化；T2WI及STIR對病變顯示較敏感，水腫在T2WI及STIR上表現(xiàn)為高信號，當(dāng)韌帶損傷時，水腫的韌帶組織與未發(fā)生水腫的韌帶組織分界較清，可觀察到殘余韌帶的量及形態(tài)，客觀評價韌帶損傷的程度。

ACL撕裂分為完全撕裂和部分撕裂，本組117例中，MRI診斷為完全撕裂92例（78.63%），部分撕裂25例（21.37%）。

ACL撕裂的MRI直接征象為ACL形態(tài)異常和信號異常，包括ACL纖維中斷或部分不連續(xù)、韌帶局限性或彌漫性增粗并信號增高、走形異常、脛骨附著處撕脫骨折。本組92例完全撕裂MRI直接征象表現(xiàn)為ACL纖維中斷57例（圖1）、韌帶彌漫性增粗并信號增高 10例（圖2）、走行異常25例（圖3）、脛骨附著處撕脫骨折9例；25例部分撕裂MRI直接征象為ACL纖維部分不連續(xù)7例（圖8）、韌帶彌漫性增粗并信號增高18例。文獻(xiàn)報道［9-10］出現(xiàn)假陽性是由于韌帶內(nèi)出現(xiàn)變性或韌帶周圍脂肪部分產(chǎn)生容積效應(yīng)或掃描角度等因素造成。本組MRI 2例假陽性主要原因是急性外傷后韌帶周圍出血和積液影響所致，ACL黏液樣變性致韌帶彌漫性增粗并信號增高。文獻(xiàn)報道［11］，MRI直接征象對ACL撕裂檢出的敏感度92%～96%，特異度89%～99%。依據(jù)ACL的形態(tài)和信號改變，MRI診斷ACL損傷的準(zhǔn)確性可達(dá)95%以上［12］。本研究中ACL撕裂的5種MRI直接征象中，走行異常的診斷敏感度較高，約96.15%，而全部直接征象均具有較高的特異度，與文獻(xiàn)報道［13-14］相似。

圖1 女，45歲，前交叉韌帶（ACL）完全撕裂，矢狀面FSE PDWI示ACL消失，其走行區(qū)域內(nèi)未見韌帶顯示 圖2 男，22歲，ACL完全撕裂，矢狀面FSE PDWI示ACL彌漫性增粗并信號增高 圖3 男，23歲，ACL完全撕裂，矢狀面FSE T1WI示ACL走行平直，與脛骨平臺夾角變小呈水平走行（箭頭） 圖4 男，47歲，ACL完全撕裂，矢狀面FSE PDWI示脛、股骨外側(cè)髁的“對吻性”骨挫傷，脛骨外側(cè)平臺及股骨外側(cè)髁片狀高信號（箭頭） 圖5 女，43歲，ACL完全撕裂，矢狀面FSE PDWI示股骨外側(cè)髁中部矢狀面上，脛骨后緣皮質(zhì)垂線位于股骨髁后緣皮質(zhì)垂線之前方7 mm以上（箭頭），為脛骨前移位 圖6 男，46歲，ACL完全撕裂，矢狀面FSE PDWI示后交叉韌帶（PCL）曲率增大，近段部分與遠(yuǎn)段部分所形成的夾角縮小，向后呈弓形改變（箭頭） 圖7 男，15歲，ACL完全撕裂，冠狀面FSE PDWI示內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）損傷，韌帶增粗并信號增高（箭頭） 圖8 男，30歲，ACL部分撕裂，矢狀面FSE T1WI，ACL股骨附著端局限性信號增高且纖維不連續(xù)（箭頭）

ACL撕裂的MRI間接征象為脛、股骨外側(cè)髁的“對吻性”骨挫傷或骨折、脛骨前移位、PCL曲率增大、MCL損傷、內(nèi)側(cè)半月板撕裂等。本組92例完全撕裂MRI表現(xiàn)為脛、股骨外側(cè)髁的“對吻性”骨挫傷或骨折59例（圖4）、脛骨前移位17例（圖5）、PCL曲率增大32例（圖6）、MCL損傷41例（圖7）、內(nèi)側(cè)半月板撕裂29例；25例部分撕裂MRI表現(xiàn)為：脛、股骨外側(cè)髁的“對吻性”骨挫傷或骨折8例、PCL曲率增大2例、MCL損傷13例、內(nèi)側(cè)半月板撕裂7例。其中2例關(guān)節(jié)鏡診斷MCL損傷而MRI診斷正常，是MCL鄰近軟組織損傷腫脹影響而誤判；3例關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷而MRI診斷正常，是急性外傷后關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血和積液的影響干擾而誤判。本研究中ACL撕裂5種較為常見的MRI間接征象，特異度均較高（＞90%），但敏感性度較低（＜60%），故不能作為ACL撕裂的主要診斷依據(jù)，與Brandser等［15-17］結(jié)論相似。但這5種間接征象出現(xiàn)率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明具有一定的診斷價值，可作為輔助診斷依據(jù)。

綜上所述，本研究通過分析急性ACL撕裂的MRI常見征象，發(fā)現(xiàn)MRI直接征象能較準(zhǔn)確地診斷急性ACL撕裂，并能評估其撕裂程度，可作為診斷ACL撕裂的主要依據(jù)。而MRI間接征象特異度較高、敏感度較低，不能作為主要診斷依據(jù)，但對明確診斷有較大幫助，可作為輔助診斷依據(jù)。

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Analysis of common MRI signs of acute anterior cruciate ligament rupture in knee joint

WANG Haibo，ZHANG Zheny-ong，DUAN Hongwei.The Second Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe，462300，China.

Objective：To analyze the direct or indirect MRI signs in knee joint acute anterior cruciate ligament （ACL）rupture，to improve the preoperative diagnosis and the estimation ability of ACL rupture.Methods：Collecting 117 cases（117 knees）of acute anterior cruciate ligament （ACL）rupture proved by arthroscopy and surgery，retrospective analyzing and summarizing their MRI signs.Results：117 cases of acute ACL rupture direct signs were mainly the ACL fiber completely or partially discontinuous，diffuse enlargement and higher，abnormal contour.Indirect signs were mainly the tibia and the lateral femoral condyle “kissing”bone bruise，PCLS curvature increases，anterior tibial translation，MCL injury，medial meniscus tear，ministry of tibial insertion of ACL avulsion fracture.Among the 5 primary signs，abnormal contour of ACL had relatively higher of diagnostic sensitivity and specificity.The 5 indirect signs had high specificity and low sensitivity.Conclusion：Direct MRI signs can accurately diagnose acute ACL rupture，and can evaluate the degree of tear，can be used as the main diagnostic basis. Indirect MRI signs has higher specificity and lower sensitivity，which cannot serve as main diagnosis basis，but with great help for diagnosis，can be used as auxiliary diagnosis.

Magnetic resonance imaging；Anterior cruciate ligament；Lacerations；Knee joint

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.005

王海波，E-mail：ivan9583@163.com。

2015-02-02）