鐘永青，張仙海，陳惠恩，梁 斌

（1.廣東省佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院影像科，廣東 佛山 528315；2.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院MR室，廣東 佛山 528300）

皮膚鱗狀細胞癌的MRI表現

鐘永青1，張仙海2，陳惠恩1，梁 斌1

（1.廣東省佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院影像科，廣東 佛山 528315；2.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院MR室，廣東 佛山 528300）

目的：探討皮膚鱗狀細胞癌的MRI表現及臨床意義。方法：回顧性分析經手術及病理證實的9例皮膚鱗狀細胞癌患者的臨床及影像學資料，9例均行MRI平掃及增強掃描。結果：4例位于頭頸部，4例位于四肢，1例位于軀干；8例位于曝光部位，1例位于非曝光部位。4例為結節(jié)隆起型，2例為皮下結節(jié)型，1例為潰瘍型，2例為混合型。5例表現為橢圓形腫塊，4例表現為不規(guī)則形腫塊。與肌肉信號相比，T1WI：2例呈等、稍低信號，7例呈等信號；T2WI：9例呈稍高信號；DWI：5例呈彌散受限高信號表現，4例未行DWI；Gd-DTPA增強掃描：7例重度強化，2例中度強化；7例見“鼠尾征”，其中5例位于皮膚，2例位于皮膚和淺筋膜。結論：較大的皮膚鱗狀細胞癌MRI表現有一定的特征，MRI對病灶術前評價有重要的價值。

皮膚腫瘤；癌，鱗狀細胞；磁共振成像；診斷

皮膚鱗狀細胞癌是一種常見的皮膚腫瘤，好發(fā)于真皮和皮下，具有侵襲性及破壞性，典型的皮膚鱗狀細胞癌多表現為皮膚表淺的結節(jié)狀腫塊，常突出于皮膚表面，一般能較早發(fā)現治療，因此影像學報道較少，但腫瘤較大、位置較深、向深部組織侵犯及表現不典型者，治療不當極易復發(fā)?，F回顧性分析廣東省佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院及佛山市第一人民醫(yī)院2009—2014年經手術及病理證實的9例皮膚鱗狀細胞癌患者的臨床及影像學資料，以期提高醫(yī)師對皮膚癌MRI表現的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例中，男2例，女7例；年齡43～95歲，中位年齡72歲；病程1～40年，中位病程9年。2例為術后原位復發(fā)，1例遠處轉移。4例表現為無痛性腫塊，2例逐漸出現刺痛感、壓痛，1例時有蟻咬感，2例潰瘍久治不愈。

1.2 臨床分型及病理分級 根據《中華外科病理學》的臨床分型［1］標準，分為：結節(jié)隆起型或菜花型、潰瘍型、深在浸潤型和混合型。病理分級按Broders提出的病理分級法，分為4級：①Ⅰ級，瘤團侵入深度不超過汗腺水平，瘤團周圍基底層部分完整，部分則排列紊亂或消失，與周圍基質分界不清；大多數細胞間橋發(fā)育良好，角化珠數量多，真皮炎癥反應明顯。②Ⅱ級，瘤團一般與周圍基質界限不清，僅有少量角化珠，有相當多的異形細胞。③Ⅲ級，瘤團與周圍間質分界不清，許多部位角化現象消失，不見角化珠；大多數腫瘤細胞核呈非典型性，核分裂象明顯。④Ⅳ級，瘤團中正常鱗狀細胞少于25%，絕大多數為異形細胞，角化現象幾乎完全缺乏，無細胞間橋。

1.3 儀器與方法 采用GE 1.5 T Signa HDxt超導MRI成像儀。常規(guī)掃描用SE、FSE序列，掃描參數：T1WI TR/TE 400～540 ms/15～24 ms；T2WI TR/TE 2 200～5 000 ms/85～138 ms；DWI TR/TE 4 700～6 000 ms/50～100 ms，b=600～1 000 s/mm2；矩陣184×256～512×512，層厚5～7 mm，層距1 mm；同時加掃脂肪抑制序列。所有患者均行Gd-DTPA增強掃描，劑量0.1 mmol/kg體質量，經肘靜脈團注。其中4例未行DWI。

2 結果

2.1 發(fā)病部位及病理分級 4例腫瘤位于頭頸部（鼻翼部1例，耳部1例，面峽部1例，頭頂部1例），4例位于四肢（上肢2例，下肢2例），1例位于軀干（骶尾部）。8例位于曝光部位，1例位于非曝光部位。3例淋巴結轉移（其中1例前哨淋巴結轉移），2例原處復發(fā)，1例遠處轉移，3例相鄰肌層侵犯，1例侵犯相鄰骨質，7例相鄰皮膚增厚，2例皮膚潰瘍。Ⅰ～Ⅱ級（中高分化）6例，Ⅲ～Ⅳ（低分化）3例，其中2例腫瘤間質靜脈血管較豐富。按臨床分型標準，結節(jié)隆起型4例，深在浸潤型2例，潰瘍型1例，混合型2例。2.2 MRI表現 本組腫塊大小不等，最大5.5 cm× 5.5 cm×2.1 cm，累及皮膚及皮下脂肪層深度1.0～3.9 cm。其中5例表現為橢圓形腫塊，4例表現為不規(guī)則形腫塊。與肌肉信號相比，T1WI：2例呈等、稍低信號，7例呈等信號；T2WI：9例呈稍高信號（圖1a）。DWI：5例呈高信號，4例未行DWI。Gd-DTPA增強掃描：7例重度強化（圖1b），2例中度強化，其中8例腫塊較均勻強化，未見明顯壞死及囊變，但1例有少許不強化區(qū)。7例見“鼠尾征”（圖1c，1d），其中5例位于皮膚，2例位于皮膚和淺筋膜。

圖1 女，89歲，左小腿皮膚鱗狀細胞癌，左小腿皮膚菜花狀凸起腫塊半年 圖1a 冠狀位脂肪抑制T2WI示結節(jié)狀病灶隆突于皮膚呈高信號圖1b 冠狀位脂肪抑制T1WI增強掃描示病灶重度強化，遠端皮膚水腫、靜脈回流障礙 圖1c 軸位T2WI示病灶呈稍高信號，皮膚見“鼠尾征”圖1d DWI示病灶呈彌散高信號表現，皮膚見“鼠尾征”

3 討論

3.1 皮膚鱗狀細胞癌的概述 皮膚鱗狀細胞癌又名表皮樣癌，為起源于表皮或附屬器角質形成細胞的一種惡性腫瘤，近年來，我國皮膚鱗狀細胞癌發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢［2］，是除惡性黑色素瘤外最具侵襲性生長能力的皮膚惡性腫瘤，占皮膚癌的78%～91%［3］。皮膚鱗狀細胞癌的皮膚損傷通常發(fā)生于某些皮膚病或癌前疾病的基礎上，或由各種癌前期疾病演變而來，少數亦可為原發(fā)性［3］。皮膚鱗狀細胞癌好發(fā)于老年人，常見于50歲以上的患者，以51～60歲（30.1%～35.3%）為發(fā)病高峰［4］，61～70歲（20.4%～28.0%）為次高峰，40歲以下少見，20歲以下則罕見。本組患者中位年齡72歲，與國內資料基本相符［4］，但本組男女比例約1∶3，與高天文等［5］研究結果2∶1相差較大，推測與樣本量較少及分布地域差異有關。皮膚鱗狀細胞癌80%～90%發(fā)生于身體的暴露部位［6］，如頭、面、頸、手背等部位，少數發(fā)生于非暴露部位。本組發(fā)生在頭頸部及手腳暴露部位為88.9%，與王文鑫［6］研究基本相符。本病病因尚未完全明確，可能與人乳頭瘤病毒（HPV）、紫外線、放射線、砷劑、焦油衍化物等長期刺激有關，尤其是HPV和紫外線被公認為是主要誘因［7-8］。皮膚鱗狀細胞癌具有侵襲性，直接侵犯鄰近皮膚、皮下脂肪層或肌肉，其次為淋巴結轉移及血行轉移，較大的腫瘤，尤其是侵入到真皮深部或皮下組織的腫瘤，比小腫瘤轉移的危險性更大，低分化比高分化腫瘤易轉移，本組2例混合型病理為低分化鱗癌，均見皮下肌層侵犯及遠處轉移，與Odom等［9］報道基本相符。

3.2 皮膚鱗狀細胞癌的MRI表現 腫塊可隆起于皮膚、埋藏于皮下或多種形態(tài)并存，多呈橢圓形或不規(guī)則，潰瘍常見，少見囊變、壞死。皮膚鱗狀細胞癌是血供較豐富的低至中度的惡性腫瘤，典型MRI表現為等T1、稍長T2信號，在DWI呈高信號，增強掃描病灶呈中重度強化，本組7例重度強化，2例中度強化，與喬偉等［10］研究結果基本相似，本組2例病理結果提示腫瘤間質靜脈血管較豐富。皮膚鱗狀細胞癌有局部侵襲性，腫塊侵犯相鄰皮膚或淺筋膜呈匍匐性生長，病灶由粗到細形如鼠尾，即“鼠尾征”，本組7例（77.8%），具有特征性。結合《中華外科病理學》臨床分型［1］及MRI表現，筆者把皮膚鱗狀細胞癌分成4型，結節(jié)隆起型、深在浸潤型、潰瘍型及混合型。結節(jié)隆起型最常見，本組4例（44.4%），與左日宜等［11］研究結果相符。深在浸潤型隱匿性較大，易誤診，本組2例皮下結節(jié)位置較深，體積較大且向深部浸潤。潰瘍型往往不單獨出現，常在浸潤性斑塊、硬塊基礎上表面形成潰瘍，抗感染經久不愈時臨床應高度重視皮膚鱗狀細胞癌可能，皮膚鱗狀細胞癌合并潰瘍常見，本組3例（33.3%），明顯高于王玉梅等［12］研究的17%，可能與本組患者腫塊較大有關?；旌闲投喾N形態(tài)并存，惡性程度較高，診斷相對容易，本組2例混合型病理為低分化鱗狀細胞癌，腫塊部分隆起于皮膚及埋藏于皮下，并見潰瘍形成及淋巴、靜脈回流障礙。本組1例前哨淋巴結轉移，馮東光等［13］研究認為，前哨淋巴結轉移對皮膚鱗狀細胞癌的診斷有較高價值。皮膚鱗狀細胞癌少見壞死和囊變，本組8例MRI較均勻強化，未見明顯壞死及囊變，但1例有少許不強化區(qū)，考慮為術后放療后復發(fā)黏液變性所致。

3.3 皮膚鱗狀細胞癌MRI檢查的意義 目前手術是治療皮膚惡性腫瘤的首選方法［14］，為預防術后復發(fā)，切除范圍為病灶邊緣0.5～1 cm，臨床醫(yī)師常憑經驗可能過高或過低評估腫塊的大小及深度，這直接關系到患者的預后和局部外形與功能的恢復。Lanka等［15］報道CT、MRI對皮膚癌深層侵犯的診斷準確率達93.7%。MRI具有很高的軟組織分辨力，對皮膚鱗狀細胞癌的定位診斷具有明顯優(yōu)勢，而CT評價骨質破壞較敏感。有學者［16］認為，MRI可定位皮膚鱗狀細胞癌，但MRI無特征性。Gd-DTPA增強掃描病灶呈中至重度強化，脂肪抑制T2WI見皮膚增厚及信號增高，高度提示腫瘤來源于皮膚或附屬物，結合“鼠尾征”等特征性表現，定性診斷不難。筆者認為，MRI是目前評價皮膚鱗狀細胞癌腫塊大小及深度的較好影像學方法，可準確評價鱗狀細胞癌侵及的范圍和深度，利于臨床制訂手術方案。

3.4 皮膚鱗狀細胞癌的鑒別診斷 ①角化棘皮瘤，又稱皮脂軟疣，是毛囊角化上皮的增生性病變，MRI增強掃描呈疣狀突起，與皮膚分界清晰，乏血供，增強掃描呈輕度強化。②皮膚原位癌，與皮膚鱗狀細胞癌的MRI表現十分相似，均表現為病灶發(fā)展緩慢或長期無明顯變化，但皮膚原位癌有時中央部分可消退或形成瘢痕，一般不發(fā)生潰瘍，20%～30%可演變成浸潤癌［17］，結節(jié)狀腫塊合并潰瘍時有助于鱗狀細胞癌診斷。③Paget病，主要發(fā)生于40歲以上女性的單側乳頭和乳暈，病理檢查見分散或成團的Paget細胞即可確診。典型發(fā)病部位診斷不難，但少數發(fā)生在腋窩、口周、肛周時與鱗狀細胞癌MRI表現十分相似，鑒別需病理診斷。④基底細胞癌，常見于放射線、無機砷接觸史及慢性皮膚損害、長期戶外工作等患者，MRI表現與鱗狀細胞癌相似，鑒別需病理診斷。⑤皮膚黑色素瘤，好發(fā)于頭頸部、軀干，出血、囊變、壞死多見，呈短T1、短T2信號為皮膚黑色素瘤的特征性MRI表現。⑥皮膚隆突性纖維肉瘤，為皮膚及皮下脂肪層的軟組織腫塊，多呈類圓形或橢圓形，邊界清楚，密度均勻，很少見鈣化，少見侵襲性，偶爾可囊變、出血，信號與骨骼肌相等或稍高于骨骼肌，增強掃描后明顯強化［16］，未見“鼠尾征”等報道。

總之，皮膚鱗狀細胞癌具有局部侵襲性，生長緩慢，初期診斷有賴于病理學檢查。當腫塊逐漸增大融合成不規(guī)則斑塊，或近期腫塊迅速增大，或潰瘍經久不愈時高度提示皮膚鱗狀細胞癌。腫塊較大的皮膚鱗狀細胞癌MRI表現有一定的特征性，術前行MRI檢查可明確腫塊來源、病灶范圍及深度、厚度，可為臨床手術提供可靠依據。

［1］武忠弼.中華外科病理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：2212.

［2］熊亞，閻衡，劉燕，等.1333例皮膚惡性腫瘤回顧性分析［J］．實用皮膚病學雜志，2013，6（2）：77-79.

［3］趙辯．中國臨床皮膚病學［M］.3版.南京：江蘇科學技術出版社，2009：1507-1705．

［4］王俠生，廖康煌．楊國亮皮膚病學［M］．上海：上?？茖W技術文獻出版社，2005：978．

［5］高天文，孫東杰，李春英，等.中國西部兩醫(yī)院1905例皮膚惡性腫瘤回顧分析［J］.北京大學學報：醫(yī)學版，2004，36（5）：469-472.

［6］王文鑫.皮膚鱗狀細胞癌41例臨床與病理分析［J］．內蒙古醫(yī)學雜志，2010，42（2）：237-238.

［7］陳國仙，肖長義，孫偉，等.人乳頭瘤病毒與皮膚鱗狀細胞癌的相關性研究進展［J］.廣東醫(yī)學，2011，32（15）：2068-2071.

［8］呂全興，于桂英.74例皮膚鱗狀細胞癌的臨床與病理分析［J］.黑龍江醫(yī)學，2010，34（6）：413-416.

［9］Odom RB，James WD，Berger TG，et al.Andrews's diseases of the skin［M］.9th ed，New York：Saunders，2000：832-836.

［10］喬偉，沈文榮，康錚，等.頭頸部皮膚鱗狀細胞癌的CT、磁共振成像診斷意義［J］.中華皮膚科雜志，2009，42（10）：720-721.

［11］左日宜，丁飛，夏思鈞，等.皮膚侵襲性鱗狀細胞癌臨床表現與組織病理的相關性分析［J］.中國腫瘤臨床與康復，2013，20（2）：163-165.

［12］王玉梅，劉勇，岑瑛，等.135例皮膚鱗狀細胞癌發(fā)病相關因素回顧性分析［J］.中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志，2012，11（1）：25-27.

［13］馮東光，姜寶年.前哨淋巴結活檢在頭頸部鱗狀細胞癌的應用［J］.現代口腔醫(yī)學雜志，2004，18（1）：92-93.

［14］張鮮英，劉毅，肖斌，等.皮膚鱗狀細胞癌的外科治療［J］.臨床腫瘤學雜志，2012，17（12）：1105-1107.

［15］Lanka B，Turner M，Orton C，et al．Cross-sectional imaging innonmelanoma skin cancer of the head and neck［J］．Clin Radiol，2005，60：869-877．

［16］郭翠萍，張雪林，呂曉飛，等.隆突性皮膚纖維肉瘤的MRI的表現［J］.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2012，23（2）：96-99.

［17］趙辯．臨床皮膚病學［M］.3版.南京：江蘇科學技術出版社，2009：1115-1116．

Manifestation of MRI in squamous cell carcinoma of skin

ZHONG Yongqing，ZHANG Xianhai，CHEN Hui'en，LIANG Bin.

Department of Radiology，Lecong Hospital in Shunde Strict，Foshan，528315,China.

Objective：Inquiring into manifestation on MRI and clinical significance of squamous cell carcinoma of Skin（SCCS）.Methods：MRI materials of 9 cases，2 men and 7 women，age from 43 to 95，median age was 72 years old，of SCCS proved by operation and pathology were retrospectively analysed.All cases were examined with MRI plain scan and contrast scan.Result：4 cases were found on cephalocervical region，4 cases on limbs and 1 on trunk，8 cases on exposure skin and 1case on hidden skin.Nodule eminence type in 4 cases，subcutaneous nodule type in 2 cases，ulcerous type in 1 case and mixed type in 2 cases were found.5 cases looked like elliptical tumor and 4 cases showed irregular tumor.2 cases showed as equal-intensity and a little lower-intensity，7 cases as equal-intensity in T1WI.9 cases as a little higher-intensity in T2WI compared with muscle intensity.5 cases showed as high-intensity in DWI because of restricted diffusion and another 4 cases wasn’t examined with DWI.7 cases were obviously enhanced and 2 cases were moderately enhanced.7 cases of rat-tail sign，5 on skin and 2 on skin and in the superficial fascia at same time，were found.Conclusions：Larger SCCS possess fixed feature on MRI that can have important role to appraise the focus of SCCS before operation.

Skin neoplasms；Carcinoma，squamous cell；Magnetic Resonance Image；Diagnosis

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.003

鐘永青，E-mail：zhjx2001@126.com。

2014-12-10）