孫美蘭 王瑞蓮 盧夏令 余江帆

別嘌呤醇又名別嘌呤、別嘌醇、痛風(fēng)寧等，為化學(xué)合成的次黃嘌呤的異構(gòu)體，屬于抗痛風(fēng)藥。本品及其代謝物氧嘌呤醇能抑制黃嘌呤氧化酶的活性，使尿酸生成減少，降低血液和尿中尿酸濃度，減少尿酸鹽在骨、關(guān)節(jié)及腎臟的沉積，防止產(chǎn)生尿酸鹽結(jié)石［1］。其不良反應(yīng)常見(jiàn)于胃腸道反應(yīng)(如腹瀉、惡心、嘔吐、胃痛或陣發(fā)性腹痛)、白細(xì)胞減少等，有少數(shù)患者用藥后會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)最多的是藥物性皮疹，據(jù)有關(guān)資料報(bào)道發(fā)生率為3%～10%，而剝脫性皮炎少見(jiàn)［2］。剝脫性皮炎為嚴(yán)重型藥物性皮炎，起病急，常伴有寒戰(zhàn)、高熱，患者全身皮膚脫屑呈鱗片狀或落葉狀，手足部則成手套或襪套樣剝脫，炎性顯著，重癥患者可因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡。我科于2014年6月8日收治1例因口服別嘌呤醇片導(dǎo)致嚴(yán)重剝脫性皮炎的痛風(fēng)患者，經(jīng)77 d 的積極治療和精心護(hù)理，患者恢復(fù)良好，痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，81 歲，2008年開(kāi)始出現(xiàn)間斷關(guān)節(jié)紅腫疼痛，經(jīng)診斷為“痛風(fēng)”，未行正規(guī)治療，2014年5月患者再次出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，自行口服別嘌呤醇片(生產(chǎn)批號(hào)為:20130810)一日3次，每次0.1g，未用其他藥物，10d 后患者突發(fā)全身皮疹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診考慮為藥疹，予以抗過(guò)敏、激素等治療(具體藥物不詳)。治療過(guò)程中患者伴有惡心、嘔吐、腹瀉，治療后腹瀉好轉(zhuǎn)，皮疹中途有所好轉(zhuǎn)，但后來(lái)又再次加重伴有脫屑，10 d 后患者出現(xiàn)全身皮膚大面積散在破潰，并伴有大小便失禁，于2014年6月8日入住我院腎內(nèi)科，入院時(shí)患者神志清楚，精神欠佳，面頸部皮膚剝落，全身散在斑丘疹，軀干及會(huì)陰部皮膚破潰，并有輕度滲液，伴有咳嗽咳痰。該患者既往身體健康，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，患有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎6年，高血壓病史8年。在我科住院期間治療上靜脈給藥用激素抗過(guò)敏、抗炎、護(hù)胃、補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素;口服給藥用莫西沙星抗炎、骨化三醇預(yù)防骨質(zhì)疏松;外用藥3%硼酸濕敷軀干及會(huì)陰破潰處。護(hù)理上給予一對(duì)一的精心護(hù)理。患者恢復(fù)良好，77 d 后痊愈出院，住院期間并無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 配合醫(yī)師完成實(shí)驗(yàn)室檢查的同時(shí)，應(yīng)密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量的變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，維持水、電解質(zhì)的平衡，注意有無(wú)腎功能衰竭。由于患者應(yīng)用激素治療，護(hù)士每班嚴(yán)格床邊交接班，嚴(yán)密觀察患者皮膚的顏色、彈性、脫屑的程度，觀察皮疹的顏色、大小、形態(tài)、數(shù)量以及有無(wú)新發(fā)皮損。經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)嘔血、黑便等消化系統(tǒng)癥狀，注意有無(wú)細(xì)菌或真菌的繼發(fā)感染，防止肺部感染，出現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)師。

2.2 皮膚護(hù)理 (1)定時(shí)修剪指甲，防止抓傷，勤洗手，保持雙手清潔衛(wèi)生，防止感染，注意全身皮膚的清潔衛(wèi)生，患者穿棉質(zhì)衣物，并經(jīng)過(guò)高溫消毒滅菌，勤換床單被服，保持床單位的平整清潔干燥，無(wú)皺褶，柔軟，應(yīng)用氣墊床預(yù)防壓瘡的發(fā)生。(2)采取暴露療法，充分暴露皮膚，避免壓迫、摩擦破潰處皮膚，建立翻身卡，每小時(shí)幫助患者變換體位，軀干及會(huì)陰部破潰處用3%硼酸溶液濕敷，3 次/日，每次15 min，用支架支起被服，保護(hù)皮膚破潰處，減少滲出，及時(shí)清理脫落的痂皮、皮屑，還未剝脫的皮膚鱗屑不能用手撕脫，應(yīng)用無(wú)菌剪刀剪掉。每日溫水擦洗全身皮膚，忌用肥皂熱水，避免用力摩擦皮膚和黏膜，以防損傷皮膚。(3)減少侵入性治療。靜脈輸液用寬壓脈帶代替橡膠止血帶，穿刺后盡量少用膠布而用無(wú)菌繃帶包扎固定，為減少不必要的損傷盡量使用靜脈留置針。(4)尿道口、會(huì)陰及肛門的護(hù)理。尿道口每日兩次予0.5%活力碘棉球消毒，避免尿路感染，每周3 次膀胱沖洗，沖洗液為0.9%氯化鈉注射液250 ml。排大便后及時(shí)擦洗，保持肛周清潔干燥，避免交叉感染。(5)口腔、鼻腔、呼吸道、眼瞼等黏膜的護(hù)理。注意患者的口腔衛(wèi)生，進(jìn)餐后要及時(shí)漱口，每天予生理鹽水行口腔護(hù)理早晚各1 次，吸氧時(shí)要注意及時(shí)添加濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水，濕潤(rùn)鼻腔及呼吸道，因?yàn)槲敫稍锏尼t(yī)用氧氣會(huì)導(dǎo)致呼吸道干燥不適，纖毛活動(dòng)減弱及痰液黏稠度增加，痰液不易排出［3］。眼瞼干燥時(shí)涂紅霉素軟膏，必要時(shí)戴眼罩睡覺(jué)。2.3 心理護(hù)理 剝脫性皮炎患者病情比較嚴(yán)重，病程較長(zhǎng)，加之全身紅斑脫屑，大面積破潰，行為角色改變，自我形象紊亂，思想包袱很重，容易產(chǎn)生悲觀失望自暴自棄的焦慮、抑郁心理，目前，國(guó)外對(duì)減輕老年患者焦慮、抑郁情緒主要通過(guò)建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加護(hù)患互動(dòng)等措施來(lái)維護(hù)患者的自尊和增加患者的自我價(jià)值感，從而減輕其焦慮、抑郁情緒［4］。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，主動(dòng)關(guān)心、體貼、尊重患者，注意保護(hù)患者的隱私，使其保持愉快的心情，良好的心態(tài)，積極接受全面的治療及精心的護(hù)理。多和患者及家屬溝通，耐心細(xì)致的講解疾病相關(guān)知識(shí)，使之了解有關(guān)疾病的基本知識(shí)和治療效果，讓他們消除緊張與顧慮，積極配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以利于早日康復(fù)。

2.4 飲食護(hù)理 由于患者精神差，低熱，分解代謝增加，患者進(jìn)食減少，患者皮膚大面積脫屑，蛋白質(zhì)大量丟失，腎功能有異常，患者應(yīng)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低嘌呤、高維生素飲食(如雞、鴨、魚(yú)、瘦肉、雞蛋清、牛奶、新鮮蔬菜、水果等)，可少食多餐，循序漸進(jìn)，緩慢進(jìn)食，忌食辛辣、海鮮及刺激性的易過(guò)敏食物，鼓勵(lì)患者多飲水，多進(jìn)食清熱解毒、利濕的飲料，如綠豆湯等，以加速毒素的排出，防止因較多滲出液而引起的失水現(xiàn)象。如患者食欲差，進(jìn)食困難，給予靜脈輸入人血白蛋白或輸注血漿，并記錄好患者24 h 出入量。

2.5 預(yù)防繼發(fā)感染 將患者置于單人病房，病房?jī)?nèi)光線充足，安靜整潔，定時(shí)通風(fēng)換氣，限制探視，避免交叉感染;室內(nèi)溫度保持在22～24 ℃，濕度在55%～60%，病室內(nèi)每天早晚用空氣消毒機(jī)消毒，每次60 min，地板用稀釋后的84 消毒液擦拭，3 次/日，病床、床邊桌椅等每天早晚用稀釋后的酒精棉球擦拭?；颊叩囊挛?、床單、被套、枕套均經(jīng)高溫消毒后使用，并每日更換。醫(yī)護(hù)人員及探視者進(jìn)入病房時(shí)要洗手，戴口罩、帽子，給患者進(jìn)行操作時(shí)戴無(wú)菌手套，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。2.6 出院指導(dǎo) 對(duì)患者行健康宣教，將致敏藥物記入病歷并囑患者牢記，以后看病時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員勿用此藥，要在醫(yī)師指導(dǎo)下合理用藥，告知患者疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，飲食上注意進(jìn)食低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低嘌呤、高維生素飲食，禁止吸煙飲酒，以防尿酸升高誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。盡量避免去公共場(chǎng)所，以免增加感染的機(jī)會(huì)。出院一周醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者行電話隨訪，詢問(wèn)患者出院后的身體情況，痛風(fēng)及剝脫性皮炎有無(wú)復(fù)發(fā)，指導(dǎo)其合理飲食，按時(shí)服藥并定期復(fù)診。研究表明，接受過(guò)電話隨訪的患者，在用藥、生活規(guī)律、自我保健和護(hù)理、按時(shí)復(fù)診等方面都優(yōu)于未接受過(guò)電話隨訪的患者［5－6］。

3 小結(jié)

此患者由于剝脫性皮炎嚴(yán)重，全身皮膚大面積破潰，護(hù)理難度較大，護(hù)士首先應(yīng)具有高度的責(zé)任心和良好的語(yǔ)言溝通能力，細(xì)致密切的病情觀察，針對(duì)不同皮膚損害情況采取不同的皮膚護(hù)理，適時(shí)反復(fù)的心理護(hù)理可有效降低護(hù)理難度，增加相互配合程度，合理的飲食指導(dǎo)，可以減少不必要的花費(fèi)，正確的保護(hù)性隔離避免了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了治愈率，耐心的出院指導(dǎo)再次告知患者出院后的注意事項(xiàng)，幫助患者早日康復(fù)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

［1］曹春玲，王曉媛，姚 靜.1例剝脫性皮炎型藥疹的皮膚護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(8):43.

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