趙瑋娟 謝 倩

由于西藏地區(qū)地廣人稀、高寒缺氧，不同地區(qū)和時期發(fā)病率也存在差異。在海拔4200 m 低氧環(huán)境下，動脈血的氧含量降低，導致出生后缺乏刺激動脈收縮閉合的有效因素，從而繼續(xù)開放。長期低氧使周圍肺動脈繼續(xù)保持肺小動脈胎型結構或退化不全，使肺動脈持續(xù)高壓，導致房間隔缺損(ASD)和動脈導管未閉(PDA)發(fā)病率的主要原因。我院援藏醫(yī)療隊在2011年12月～2013年12月對西藏阿里、那曲、日喀則、拉薩4個地區(qū)進行先心病篩查，其中38例患兒符合手術適應證，由萬科慈善基金進行救助，分批次在我院行外科手術，現(xiàn)將護理配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組西藏患兒38例，男15例，女23例。年齡1 歲6個月～14 歲，體重11～40 kg ，平均體重25.5 kg。分別居住在那曲地區(qū)(海拔4507 m)7例，阿里地區(qū)(海拔4500 m)12例，日喀則地區(qū)(3836 m)9例，拉薩地區(qū)(3658 m)10例。動脈導管未閉術(PDA)合并房間隔缺損術11例，室間隔缺損(VSD)10例，房間隔缺損術(ASD)3例，法洛四聯(lián)癥(TOF)4例，肺動脈高壓合并室間隔缺損術8例，完全性心內膜墊缺損1例，右室雙出口1例。

1.2 手術方法 全身麻醉后，沿胸骨中線自胸骨上窩至劍突下縱行切開，縱劈胸骨，心外探查，心臟大小、主動脈直徑、壓力等。建立體外循環(huán)，灌注冷晶體停跳液，根據(jù)手術方式選擇切口，較為常見的房、室缺修補術，需剪取相應大小滌綸布片用4～0 雙頭針帶墊片間斷縫合、依次打結。根據(jù)患者年齡、體重選擇合適的無損傷縫線針，傳遞前再次核對針線的規(guī)格，保證縫線無打結，持針器固定合適角度后，另一端用橡皮蚊式鉗牽拉，縫合結束前手指上用生理鹽水濕潤，保證操作安全有效。

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 (1)術前檢查。完善術前檢查和各項練習是手術安全保障的前提。了解手術患兒心臟彩超，聽診有無心臟雜音，有無反復呼吸道感染、營養(yǎng)狀況差、口唇指趾有無紫紺，長期高原、高寒、缺氧環(huán)境導致部分患兒血項明顯異常［1］。由于患兒對于北京干燥天氣不適應，出現(xiàn)鼻腔干燥、出血等癥狀，提醒家長為患兒適當增減衣物、開窗通風等。(2)語言溝通及心理護理。語言交流障礙是醫(yī)護人員與西藏患者溝通的最大障礙。通常每位手術患兒配備1 名翻譯。術前訪視時請翻譯人員與患兒及家長共同交流溝通，進一步了解患兒的病情，如有無肺部感染、體重增減、服藥情況、評估靜脈穿刺情況，對于配合程度做到心中有數(shù)［2］。向家屬講解心臟手術護理相關知識，了解手術的必要性和療效結果，增強手術信心。心臟手術時間長翻譯人員不能全程陪同時，訪視時將注意事項如禁食、禁水的時間，寫在卡片上提醒患兒及家長，護理操作前用簡單手勢、表情、口型與患兒進行親切交流，減輕患兒緊張與恐懼。(3)皮膚護理。由于環(huán)境因素和風俗習慣不同，多數(shù)西藏患兒日常很難做到按時清潔、沐浴。術前協(xié)助家長對頸部、胸前區(qū)、會陰部用肥皂及溫水清潔皮膚。指導家長調節(jié)水溫，避免燙傷患兒皮膚，清潔時動作輕柔，切勿劃傷，注意關好門窗做好保暖措施。

2.1.2 環(huán)境準備 患兒心臟手術安排在百級手術間內進行，術日提前30 min 開啟凈化空調，室內溫度通常設定在24～26℃，濕度設定在55%～65%。由于心臟手術間儀器設備較多，因此需要創(chuàng)造一個安靜、整潔、舒適的環(huán)境。醫(yī)護人員注意不要大聲說笑、不用的儀器盡可能關掉、監(jiān)護儀的音量盡可能調小，手術間日光燈光線柔，在病情許可的情況下，讓患兒聽一些放松的音樂轉移注意力。

2.1.3 物品及藥品準備 術前巡回護士認真檢查儀器設備如高頻電刀、負壓吸引器、血液回收機、胸骨鋸、除顫儀，保證功能良好備用。心臟?？谱o士要熟練掌握除顫儀的操作步驟，使用參數(shù)。器械護士需根據(jù)患兒體重、年齡選擇無菌器械、敷料、耗材(強生血管縫線、滌綸線、滌綸片阻斷管、小兒專用負極板、小兒專用起搏導線)等，仔細核查有效期和完整性［3］。術前1 晚制冰，將雙層袋裝的100 ml 生理鹽水放入冰柜，減少冰凍時間，制備合適冰塊，以保護心肌組織，減少術中消耗?；純盒呐K手術體外循環(huán)所需藥品較多，備好硝酸甘油、多巴胺、鹽酸腎上腺素、肝素鈉、魚精蛋白，其中硝酸甘油需使用避光注射器。

2.2 術中護理

2.2.1 安全核查制度 部分西藏患兒語言交流障礙，所以對佩戴腕帶核查至關重要。手術前與患兒家長、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護士共同參與手術安全核查，無誤后方可進入手術間。對于哭鬧、情緒煩躁的患兒切勿強行抱入，會加重心肺負擔導致肺血管及動脈痙攣，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑后轉運到手術間，注意觀察面色、口唇有無缺氧情況。

2.2.2 建立靜脈通路 (1)穿刺部位的選擇。對于1～5 歲西藏患兒，靜脈輸液通常選擇上肢手背較好固定的靜脈，盡量避開關節(jié)部位。為精確低體重患兒麻醉誘導用藥，可在留置針后連接三通，便于藥物迅速起效。嚴格控制液體輸入量，防止加重心肺負擔。由于患兒不易配合，需用輔料貼妥善固定，但對于皮膚較薄弱的嬰幼兒，固定過緊密可能會使皮膚完整性受損，可使用無菌棉絮加墊保護。(2)輸液方法。對于體重輕、病情重、補液總量少的心臟患兒使用微量泵，輸入藥品、濃度、速度由麻醉醫(yī)師嚴格控制。(3)觀察護理。靜脈輸液、輸血是手術管理中的關鍵問題。觀察輸入速度、輸入量，有無漏液、管路打折情況發(fā)生。在麻醉醫(yī)師的正確指導下，根據(jù)心臟功能、失血、病情適當調節(jié)，術中嚴密觀察有無滲漏及反應。

2.2.3 協(xié)助麻醉醫(yī)師用藥、操作、監(jiān)護 (1)藥品準備。心臟專科護士加強對麻醉藥品的了解，掌握各類藥品的藥理作用、常用劑量、用藥途徑、不良反應、配伍禁忌及麻醉醫(yī)師的用藥習慣。按照術前制度的用藥計劃，嚴格執(zhí)行麻醉用藥醫(yī)囑。術前建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測、深靜脈穿刺等必須牢靠固定、接頭緊密術中嚴密觀察。(2)麻醉開始前安全固定患兒，防止墜床。手術開始前30 min 給予首次抗生素預防感染，使用時間超過3 h 的需追加1 次。(3)協(xié)助麻醉做好監(jiān)測后，留置導尿管，觀察尿量、顏色，評估全身容量情況。為了精確計算單位時間內尿流量，用透明管連接在尿袋尾端，使尿液滴到透明尿瓶內，巡回護士及時統(tǒng)計轉機前、中、后的尿量告知麻醉醫(yī)師和體外循環(huán)醫(yī)師。

2.2.4 體位擺放及皮膚護理 先心病手術通常取平臥位，主要用于心內直視切口。放置頭用海綿圈，肩背部墊長方形體位枕，使胸骨向前突出，身體兩側用沙袋固定，肘部、肩胛部、雙踝部用凹形軟墊保護，頸椎后墊下棉墊防止懸空，紗布覆蓋，避免角膜長期暴露［4］。巡回護士術前評估西藏患兒皮膚狀況，仔細檢查手術床上有無異物、雙手撫平床單防止褶皺處磨損皮膚，接觸皮膚時注意動作輕柔，安全固定每個部位，對于易壓紅、易破損的位置可用美皮康預防性護理。

2.2.5 確保交接安全 先心病患兒手術要經歷病房－手術室－ICU 間的3 次轉運，增加了護理安全隱患，根據(jù)手術室交接制度，在轉運途中攜帶急救用物以便及時應對突發(fā)情況，提前電話通知監(jiān)護室、手術專梯保證綠色通行，對患者各路管道、皮膚詳細交接，對血制品、藥品及特殊患者的心理狀況進行特殊交接［5］。

2.2.6 器械護士的配合 作為專科器械護士，要熟悉小兒心臟解剖部位，配合時做到穩(wěn)、準、輕、快。(1)應提前30 min 洗手，與巡回護士認真核查清點臺上所有物品后進行整理。常規(guī)心臟手術器械與精細的無損傷器械分類管理。(2)關閉胸腔前認真核查手術器械、紗布、縫針等。

3 結果

38例手術中，1例患兒因皮膚愈合差行二次清創(chuàng)縫合術后恢復，1例完全性心內膜墊缺損患兒術后第3天因心力衰竭死亡，36例患兒順利出院，隨訪心臟功能良好。

4 體 會

西藏患兒從缺氧、寒冷、干燥的高原地區(qū)到氧濃度較高的平原地區(qū)，環(huán)境因素對病情也有不同程度的影響。在其他臟器發(fā)育均不完善時，手術風險大、難度高，對手術醫(yī)師的操作、體外循環(huán)技術、麻醉監(jiān)測及護理配合上都提出很高的要求［6］。器械護士熟練掌握患兒先心病解剖、手術步驟，手術醫(yī)師操作習慣，通過快速反應傳遞器械、縫線，來減少手術時間，為提高該手術成功率提供重要保證。巡回護士通過對西藏患兒病情發(fā)展、生活習慣、宗教信仰、環(huán)境等了解，加強心臟知識的新進展，完善自我，確保手術順利完成。

［1］張 珩.新生兒危重先心病的圍術期護理［J］.護士進修雜志，2010，25(1):50－51.

［2］黃紅珊，趙愛紅，袁民英.小兒先天性心臟病體外循環(huán)的護理配合體會［J］.護士進修雜志，2013，28(9):861－863.

［3］宋志斌，趙文增，文 冰.全自體組織全腔靜脈－肺動脈連接術在復雜先天性心臟病治療中的應用［J］.實用醫(yī)學雜志，2012，28(5):781－783.

［4］劉關霞，周 紅.12例嬰幼兒先天性心臟病雙主動脈弓矯治術的護理配合［J］.中華護理雜志，2010，45(10):915－916.

［5］谷小衛(wèi)，馬 琳，浮志坤，等.嬰幼兒法洛四聯(lián)癥根治術65例臨床分析［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25(19):1524－1525.

［6］丁小強，高 琴，汪 昆，等.青海省玉樹藏族自治州玉樹縣4歲～17 歲人群先天性心臟病的分布特點［J］.高原醫(yī)學雜志，2013，23(1):60－61.