程衛(wèi)紅 袁 萍

先天性食管閉鎖及氣管食管瘺(EA－TEF)是新生兒嚴(yán)重的先天性畸形之一，其典型癥狀為新生兒出生后口腔內(nèi)分泌物多，患兒隨時(shí)可能出現(xiàn)窒息，甚至心跳、呼吸驟停的現(xiàn)象［1］。近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展，通過(guò)胸腔鏡手術(shù)治療EA－TEF 在國(guó)內(nèi)外逐漸開展。在歐美國(guó)家，因預(yù)后較好，已經(jīng)成為一種較為普遍的手術(shù)方法［2］。胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)手術(shù)相比，平均耗時(shí)顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，且死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低［3］。我院于2012年9月～2013年12月收治EA－TEF 新生兒20例，在醫(yī)護(hù)麻良好配合下開展胸腔鏡手術(shù)治療，取得較好效果?，F(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患兒20例，男14例，女6例。年齡3～15 d，平均7.2 d。出生體重1.5～3.7 kg。患兒入院時(shí)均有吸入性肺炎，其中合并心血管畸形3例，合并多發(fā)畸形綜合征(VATER綜合征)2例，左手多指1例，尿道下裂畸形1例。

2 手術(shù)方法及轉(zhuǎn)歸

20例患兒均采用STORZ 公司的腔鏡系統(tǒng)，予氣管插管全身麻醉?；純喝∽髠?cè)前傾45°臥位，常規(guī)消毒、鋪巾;于右肩胛下角后方置入3 mm Trocar 放入30°鏡頭，第4 和第6 肋間分別置入3 mm Trocar 放入超聲刀、操作鉗或吸引器頭;打開縱隔胸膜，結(jié)扎并切斷奇靜脈，找到食管遠(yuǎn)端進(jìn)入氣管處瘺口，于根部雙重結(jié)扎，切斷瘺管;沿氣管找到食管近端盲端，游離并剪斷食管盲端，5～0 PDSII 線間斷縫合食管近端之左側(cè)壁，將8 號(hào)胃管通過(guò)吻合口放至胃內(nèi);繼續(xù)縫合右側(cè)壁，檢查胃管通暢，縫合胸膜;放置胸腔引流管，清點(diǎn)物品無(wú)誤，放出CO2氣體，關(guān)閉并包扎切口。術(shù)中出血5～10 ml，手術(shù)時(shí)間2～5 h。20例患兒手術(shù)順利，術(shù)中1例患兒因開始階段人工氣腹CO2流量過(guò)快，出現(xiàn)心率減慢、呼吸急促癥狀，麻醉師發(fā)現(xiàn)后及時(shí)關(guān)閉氣腹，后生命體征逐漸平穩(wěn);余無(wú)手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生?；純喊卜挡》?。1例患兒因重癥肺炎、感染性休克術(shù)后7 d 死亡，其余均痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前管理 主要是術(shù)前訪視和物品準(zhǔn)備。訪視主要目的是使患兒家屬對(duì)手術(shù)過(guò)程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等有相對(duì)清晰的了解，以減輕患兒家屬的心理壓力。這就要求巡回護(hù)士熟知手術(shù)的全過(guò)程，做到心中有數(shù)。術(shù)前1 d，巡回護(hù)士到病房或監(jiān)護(hù)病房訪視患兒，閱讀病例，了解患兒一般情況及病史，簡(jiǎn)單向患兒家長(zhǎng)介紹手術(shù)目的、方法、腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，訪視時(shí)應(yīng)詳細(xì)告知患兒家屬注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食4 h，禁飲2 h等。由于患兒存在氣道畸形、氣管插管、術(shù)中通氣困難等情況，巡回護(hù)士術(shù)前除準(zhǔn)備好常規(guī)的手術(shù)器械和材料外，還應(yīng)協(xié)助麻醉師準(zhǔn)備好必要的小兒麻醉藥品、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器、吸氧用物及搶救藥品，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行全麻誘導(dǎo)、氣管插管、動(dòng)脈穿刺及頸內(nèi)靜脈置管等工作。如遇搶救，應(yīng)及時(shí)迅速準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，爭(zhēng)取時(shí)間，提高搶救效率。

3.2 人工氣腹管理 一般CO2氣腹壓力維持4～6 mmHg，開始采用流量0.5～1.0 L/min，無(wú)異常變化再調(diào)節(jié)高流量。注氣時(shí)密切觀察小兒腹內(nèi)壓及生命體征變化，防止術(shù)中CO2蓄積。CO2氣體逸入組織間隙經(jīng)腹膜外組織吸收入血，可引起高碳酸血癥和呼吸性酸中毒［4］。本組手術(shù)中有1例患兒出現(xiàn)心率減慢、呼吸急促，考慮因開始階段人工氣腹CO2流量過(guò)快所致，提示巡回護(hù)士應(yīng)注意觀察CO2流量和患兒生命體征。

3.3 手術(shù)環(huán)境及器械管理 手術(shù)在層流潔凈手術(shù)間進(jìn)行，調(diào)節(jié)好手術(shù)間溫濕度、室溫;提前預(yù)熱變溫毯，并檢查準(zhǔn)備好液體加溫儀、腔鏡系統(tǒng)、高頻電刀、超聲刀、胸腔鏡器械及常規(guī)開胸手術(shù)器械等;協(xié)助手術(shù)人員連接腹腔鏡及配套儀器(冷光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡、超聲刀氣腹裝置、沖洗吸引器、單極電凝、電腦工作站)。建立人工氣腹并調(diào)節(jié)氣流量。仔細(xì)調(diào)試攝像鏡頭的清晰度，應(yīng)避免光導(dǎo)打折。為避免腔鏡鏡頭由于溫差出現(xiàn)起霧現(xiàn)象，備無(wú)菌保溫杯，裝70 ℃以上蒸餾水，預(yù)熱鏡頭，使鏡頭保持清晰，保溫杯內(nèi)放置1 塊紗布保護(hù)鏡頭。傳遞器械時(shí)應(yīng)注意保護(hù)鏡頭及腹腔鏡器械。新生兒多采用3 cm 腔鏡器械，刷洗要仔細(xì)，各個(gè)關(guān)節(jié)要打開沖洗，保管好橡皮帽等小物件，以免丟失。穿刺針、沖洗器等管腔器械用特定溶酶浸泡后再用高壓水槍沖洗，防止血凝塊堵塞，清洗干凈后用氣槍吹干、上油。各類管道、光導(dǎo)纖維束、攝像頭信號(hào)轉(zhuǎn)換器連接線及專用器械要輕拿輕放，存放時(shí)不可過(guò)度折疊或彎曲，內(nèi)鏡鏡頭用鏡頭紙擦凈，晾干。

3.4 術(shù)中配合 器械護(hù)士提前20 min 洗手上臺(tái)，再次檢查器械性能狀態(tài)是否正常;用組織鉗將各種管道、導(dǎo)線固定好，交給巡回護(hù)士接于儀器上;檢查調(diào)試攝像鏡頭的清晰度，取三點(diǎn)穿刺法置入Trocar;術(shù)中及時(shí)清潔電鉤頭、超聲刀頭。器械護(hù)士準(zhǔn)確無(wú)誤地傳遞器械。

3.5 體溫管理 新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不完善，易受環(huán)境影響，當(dāng)環(huán)境溫度降低，保溫措施不夠或熱量不足時(shí)，很容易發(fā)生低體溫和皮膚硬腫，使體內(nèi)各重要臟器組織受損，功能受累，甚至導(dǎo)致死亡［5］。EA－TEF 患兒因營(yíng)養(yǎng)不良多為低體重新生兒，因此手術(shù)前中后的保暖措施尤為重要。術(shù)前用暖箱將患兒從病房或監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，術(shù)中將暖箱保持在32℃工作狀態(tài)。提前1 h 將手術(shù)室環(huán)境設(shè)定在溫度28～32 ℃，相對(duì)濕度60%～70%為宜［6］。高濕度可防止新生兒失水過(guò)多，也可協(xié)助穩(wěn)定體溫，還可以減少氧氣對(duì)呼吸道黏膜的刺激。術(shù)中手術(shù)臺(tái)采用變溫毯，設(shè)定溫度為35～37 ℃，以維持新生兒體溫的恒定。同時(shí)使用輸液加溫儀對(duì)輸入液體或血液加熱至37 ℃，皮膚黏膜消毒液和體腔沖洗液等用恒溫箱加熱，溫度保持在40 ℃，減少患兒熱量的散失。手術(shù)開始后為患兒帶上帽子或在頭部蓋上棉墊，可有效減少患兒術(shù)中體溫降低。術(shù)畢直接用暖箱將患兒轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室。

3.6 術(shù)中靜脈輸液管理 EA－TEF 患兒大多肺發(fā)育不良或呼吸功能不全，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度(20～40 滴/min)，以防止輸液過(guò)快而引起左心功能衰竭和肺水腫。

3.7 管道管理 術(shù)后患兒留置胃管、氣管插管、胸腔引流管、尿管等管道，手術(shù)結(jié)束后搬動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)患兒時(shí)，注意固定好管道并使其保持暢通。尤其需注意固定好胃管，應(yīng)避免強(qiáng)行牽拉胃管，防止胃管脫落打折。

3.8 皮膚及體位管理 低體重新生兒皮下脂肪、角質(zhì)層薄，皮膚細(xì)嫩，易擦傷，術(shù)前須保持手術(shù)床單的整潔干燥，在新生兒皮膚與布單接觸之間墊上棉墊，以保持柔軟舒適度，同時(shí)在皮膚皺褶處涂消毒凡士林軟膏以免皮膚沾水。胸腔鏡手術(shù)需要將患兒取左側(cè)前傾45°，在擺放手術(shù)體位時(shí)，既要保證利于腔鏡手術(shù)操作方便，又要避免損傷新生兒皮膚、血管、神經(jīng)，因此體位墊不可過(guò)硬，受壓部位需用海綿墊或棉墊包裹。可在患兒右側(cè)髂骨處粘貼輸液貼膜，再用寬膠布連接輸液貼膜和手術(shù)床兩側(cè)床檔。這種固定方式既避免手術(shù)中體位變動(dòng)，又能暴露術(shù)野利于腔鏡手術(shù)操作，還能防止膠布固定處皮膚損傷。選擇合適的電燒負(fù)極板，貼于肌肉豐厚的地方，防止沖洗液等浸濕負(fù)極板而發(fā)生電燒傷。術(shù)中定期觀察肢端溫度和顏色改變，在不影響手術(shù)操作的情況下，每小時(shí)活動(dòng)肢體和頭部，以防皮膚壓傷。術(shù)后仔細(xì)檢查患兒皮膚有無(wú)損傷，與監(jiān)護(hù)室護(hù)士做好床旁交接。

4 討論

先天性食管閉鎖及氣管食管瘺(EA－TEF)國(guó)內(nèi)多采用開放性手術(shù)治療。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，胸腔鏡下修補(bǔ)EA－TEF 對(duì)低體重新生兒手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)野顯露清晰、肺的刺激小，感染率低，并發(fā)癥少，新生兒手術(shù)成功率高，正逐漸被臨床采用。胸腔鏡手術(shù)治療EA－TEF 病例數(shù)增多，對(duì)巡回護(hù)士、器械護(hù)士有了更高的要求:術(shù)前應(yīng)熟悉手術(shù)操作過(guò)程，做好充分的準(zhǔn)備;術(shù)中針對(duì)患兒的特點(diǎn)進(jìn)行正確有效的護(hù)理，管理好腹腔鏡儀器和器械;術(shù)后在轉(zhuǎn)運(yùn)患兒時(shí)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)士陪同，妥善固定引流管，做好床旁交接。只有這樣，才能更好地保障手術(shù)順利完成，提高手術(shù)成功率。

總之，胸腔鏡輔助下EA－TEF 手術(shù)的護(hù)理，應(yīng)靈活地結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)和低體重新生兒護(hù)理特點(diǎn)，做到謹(jǐn)慎、全面、細(xì)心，才能更好配合手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

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