史德寶 綜述，呂禮應(yīng)審校

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽合肥230022）

糖尿病（DM）患病率逐年升高，持續(xù)性高血糖可促進(jìn)DM并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，而良好的血糖控制可有效降低DM 并發(fā)癥的發(fā)生率。糖化血紅蛋白（HbA1c）是目前公認(rèn)的血糖監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，可反映既往2～3個(gè)月的血糖平均水平，與DM 并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。但是，HbA1c受到溶血性貧血、紅細(xì)胞壽命和血紅蛋白變異體等因素的影響。糖化清蛋白（GA）是另一重要的血糖監(jiān)控指標(biāo)，因清蛋白（Alb）半衰期較短（約17d），與血糖的結(jié)合速度比血紅蛋白快，所以在短期血糖監(jiān)控上較HbA1c更加敏感，可反映近2～3周血糖變化。本文將就GA的檢測方法、參考區(qū)間、臨床應(yīng)用及與其他血糖監(jiān)控指標(biāo)的比較做一綜述。

1 GA 的酶法檢測及參考區(qū)間

目前已知的GA 檢測方法有離子交換法、染色法、親和色譜法、高效液相色譜法等，均因精密度低和（或）檢測時(shí)間長等缺點(diǎn)未能在臨床上廣泛應(yīng)用。2002年Kouzuma等［1］在GA 干性酶法檢測的基礎(chǔ)上提出液態(tài)酶法檢測，并于2004年進(jìn)行改進(jìn)。其原理是首先通過酮胺氧化酶去除內(nèi)源性糖化氨基酸的干擾；然后使用Alb特異的蛋白酶水解GA 生成糖化氨基酸，酮胺氧化酶氧化糖化氨基酸生成葡萄糖醛酮、氨基酸和H2O2，染色法定量檢測H2O2；最后用改良BCP 法檢測Alb，用GA／Alb比值表示GA 的值。該方法去除了Alb濃度對(duì)檢測結(jié)果的影響，具有分析時(shí)間短、效率高、精密度高、自動(dòng)化檢測等優(yōu)點(diǎn)。

GA 液態(tài)酶法檢測在臨床上已廣泛應(yīng)用，但尚缺乏公認(rèn)的參考區(qū)間。2006年日本糖尿病協(xié)會(huì)提出，日本人群GA 參考區(qū)間為12.3%～16.9%。2009年周翔海等［2］對(duì)北京地區(qū)576例正常糖耐量人群分析顯示，GA 參考區(qū)間為11.89%～16.87%，且GA 與年齡成正相關(guān)。2011年Kohzuma等［3］研究顯示，美國人群GA 參考區(qū)間為11.9%～15.8%，性別間無差異但種族間有差異（黑人比白人高）。何訸等［4］對(duì)1 296例健康體檢者分析顯示，GA 在性別、年齡間均有差異，并根據(jù)性別和年齡將GA 的參考區(qū)間劃分為5個(gè)部分：18～29歲的男女均為8.7%～13.7%；30～49歲的男性為8.1%～13.7%、女性為9.4%～14.2%；50～59歲男女均為9.1%～14.9%；大于60歲的男女均為9.6%～15.7%。

Hiramatsu等［5］對(duì)574例健康孕婦研究指出，GA 值隨妊娠的進(jìn)展而降低，中孕期、晚孕期（分別為13.7%±1.9%、13.3±2.0%）明顯低于早孕期（14.44%±2.2%），但中孕期與晚孕期之間無明顯差異。王鳳環(huán)等［6］對(duì)691 例非GDM 健康孕婦研究表明，孕12～16周、孕24～28周、孕36～38周的GA參考區(qū)間分別為10.53%～15.30%、10.00%～13.98%、9.03%～13.50%，結(jié)果也顯示GA 值隨妊娠的進(jìn)展而降低。

2 GA 的臨床應(yīng)用

2.1 GA 在糖尿病并發(fā)癥中的應(yīng)用

2.1.1 冠心?。–AD） 蒲里津等［7］對(duì)T2DM 伴或不伴CAD患者的對(duì)照研究顯示，T2DM 伴CAD 患者GA 水平顯著高于不伴CAD 患者（20.57%±4.23%vs.19.00%±4.48%），GA≥19%可作為T2DM 伴CAD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，GA≥21%提示3支冠狀動(dòng)脈血管病變，并且GA 在評(píng)估T2DM 伴CAD 的發(fā)生和嚴(yán)重程度上要優(yōu)于HbA1c，可用于預(yù)測T2DM 患者心血管事件的發(fā)生。郝亞平等［8］研究表明，CAD 患者GA 水平顯著升高，GA 不僅在高血糖人群的CAD 發(fā)病中起重要作用，而且在正常糖耐量人群中亦是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究也表明，GA 水平增加和T2DM 伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變側(cè)支生長受損有關(guān)。

2.1.2 視網(wǎng)膜病（DR） 紀(jì)麗君等［9］研究DR 與血糖控制關(guān)系時(shí)結(jié)果顯示，中長期血糖監(jiān)控指標(biāo)（GA、HbA1c）比點(diǎn)血糖監(jiān)測指標(biāo)（FPG、2hPG）對(duì)DR 患者的治療、預(yù)后更有價(jià)值。Mukai等［10］對(duì)2 681例社區(qū)日本人群視網(wǎng)膜病發(fā)病率研究顯示，受試者工作特征曲線（ROC）曲線分析GA 診斷DR 的最佳閾值為17.0%。一項(xiàng)國內(nèi)GA 預(yù)測DR 的5 年回顧性研究表明［11］，平 均HbAlc 和GA 預(yù) 測DR 進(jìn) 展 的 最 佳 切 點(diǎn) 分 別 為7.27%和21.85%。

2.1.3 慢性腎?。–KD） Frederiek等［12］對(duì)DM 腎?。–KD4～5期，eGFR＜30mL·min－1·1.73 m2與DM 腎功能正常者隨機(jī)對(duì)照研究顯示，HbA1c低估了CKD4～5期患者的血糖水平，而GA 與DM 伴CKD 患者的平均血糖水平顯著相關(guān)（r＝0.54，P＜0.01），較HbA1c、GA 能更好地反映其血糖水平。Nagayama等［13］研究顯示，DM 血液透析患者中，GA 比HbA1c更好地反映血糖控制情況，而HbA1c會(huì)低估血糖控制情況。Freedman等［14］對(duì)444 例終末期DM 腎病患者隨訪研究表明，GA 相對(duì)于HbA1c和隨機(jī)血糖更能預(yù)測終末期DM腎病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)與住院率。

2.2 GA 在HbA1c不適用情況下的應(yīng)用

2.2.1 溶血性貧血 各種病因?qū)е录t細(xì)胞破壞加速，超過骨髓的代償能力引起溶血性貧血。為了彌補(bǔ)貧血，紅細(xì)胞生成增加、壽命縮短，導(dǎo)致HbA1c水平降低，而GA 則不受紅細(xì)胞壽命的影響。Koga等［15］對(duì)溶血性貧血患者和T2DM 無并發(fā)癥患者的對(duì)照研究顯示，血紅蛋白水平和HbA1c顯著相關(guān)（r＝0.541，P＜0.01），而與GA 無顯著相關(guān)性，HbA1c的檢測結(jié)果比平均血糖估算的HbA1c值（依據(jù)Rohlfing公式）明顯偏低，而GA／3（基于正常個(gè)體的結(jié)果，GA 約為HbA1c的3倍左右）估算的HbA1c和平均血糖估算的HbA1c非常接近，GA 與平均血糖之間有良好的相關(guān)性。在溶血性貧血中，GA 是反映血糖控制的良好指標(biāo)。

2.2.2 缺鐵性貧血 日本學(xué)者對(duì)104例糖代謝正常的絕經(jīng)前婦女觀察研究顯示［16］，血清鐵和HbA1c呈負(fù)相關(guān)，缺鐵性貧血和缺鐵狀態(tài)時(shí)HbA1c均高于鐵代謝正常組，而GA 在各組間無差異，表明鐵代謝指標(biāo)影響HbA1c，但不影響GA。應(yīng)用鐵制劑治療缺鐵性貧血，紅細(xì)胞數(shù)量增加但壽命縮短，HbA1c值會(huì)暫時(shí)性下降，待貧血糾正后，HbA1c返回到原來水平，而GA 并不受這些因素的影響，可用于缺鐵性貧患者的血糖監(jiān)測。

2.2.3 妊娠 從妊娠中期開始至妊娠晚期，HbAlc逐漸增加。Hashimoto等［17］研究表明，妊娠期鐵蛋白與HbAlc水平呈負(fù)相關(guān)，妊娠晚期HbAlc水平的升高與缺鐵有關(guān)，因懷孕晚期對(duì)鐵需求增加，大多數(shù)女性在懷孕晚期將表現(xiàn)為缺鐵狀態(tài)，而GA 水平不受鐵蛋白影響，能更好地反映血糖水平。

妊娠期糖尿?。℅DM）通常是妊娠中、晚期出現(xiàn)的不同程度糖代謝異常，是妊娠期常見的并發(fā)癥之一。妊娠期糖代謝異常與孕婦及胎兒的不良結(jié)局相關(guān)。一項(xiàng)日本GA 研究組的報(bào)告表明［18］，妊娠末期GA 值大于或等于15.8%者，新生兒并發(fā)癥（新生兒低血糖癥，紅細(xì)胞增多癥和呼吸系統(tǒng)疾?。┑陌l(fā)生頻率顯著高于GA＜15.8%者，而HbA1c與孕產(chǎn)婦和嬰兒并發(fā)癥的發(fā)生頻率無相關(guān)性。GA 可能是GDM 患者更好的血糖監(jiān)測指標(biāo)。

2.2.4 血紅蛋白變異 美國國家HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（NGSP）最新報(bào)告指出，遺傳性血紅蛋白變異體（如HbS、HbC）、胎兒血紅蛋白（HbF）和血紅蛋白化學(xué)修飾衍生物（如腎衰竭患者體內(nèi)的氨基甲酰血紅蛋白）都可能影響HbA1c檢測，并且檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性還取決于特定血紅蛋白變異體或衍生物的HbA1c檢測方法。而GA 的檢測不受血紅蛋白變異體的影響，因此可以準(zhǔn)確反映血紅蛋白變異者的血糖變化情況。Koga等［19］檢測臍帶血中HbA1c和GA 水平，評(píng)價(jià)新生兒血糖監(jiān)控指標(biāo)時(shí)得出，嬰兒血液中包含很高比例的HbF，HbA1c很難用高效液相色譜法、乳膠免疫比濁法、酶法、親和色譜法準(zhǔn)確檢測，而GA 的檢測不受影響，可作為嬰兒血糖控制指標(biāo)。

2.2.5 慢性肝病 肝硬化時(shí)，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短，HbA1c水平下降；而體內(nèi)Alb壽命也會(huì)因Alb合成障礙而延長，GA 表現(xiàn)高值。所以，無論是HbA1c還是GA 都不能單獨(dú)作為肝硬化血糖監(jiān)控指標(biāo)。

2008年koga等［20］在研究慢性肝病適宜的血糖監(jiān)控指標(biāo)時(shí)得出，平均血糖估算的HbA1c（eHbA1c）可準(zhǔn)確反映患者血糖變化情況。HbA1c檢測結(jié)果（mHbA1c）低于eHbA1c，而GA／3估算的HbA1c高于eHbA1c。用mHbA1c與GA 的平均值建立新的指標(biāo)CLD－HbA1c 與eHbA1c 高度相關(guān)（r＝0.883，P＜0.01）。在評(píng)估慢性肝病患者血糖監(jiān)控時(shí)，CLDHbA1c優(yōu)于HbA1c和GA。

Bando等［21］對(duì)82例慢性肝病患者和202例T2DM 無慢性肝病患者的對(duì)照研究表明，GA／HbA1c比值與肝功能相關(guān)，與血糖水平無明顯相關(guān)，提示慢性肝病時(shí)要警惕GA／HbA1c比值升高。Aizawa等［22］對(duì)GA／HbA1c比值與丙型肝炎相關(guān)的肝硬化研究顯示，GA／HbA1c比值增加與肝纖維化的組織學(xué)嚴(yán)重程度相關(guān)，該比值是反映肝纖維化的有用指標(biāo)。

故慢性肝病患者，應(yīng)同時(shí)測定HbA1c和GA，CLD－HbA1c用于評(píng)價(jià)血糖變化情況，GA／HbA1c比值評(píng)估肝功能及肝硬化程度。

3 GA 與Fruc、1，5－脫水葡萄糖醇（1，5－AG）的比較

GA 不受紅細(xì)胞壽命、血紅蛋白變異、血液系統(tǒng)疾病、EPO治療、Alb濃度的影響，但易受腎病綜合征、甲狀腺功能、肝硬化、吸煙、高尿酸血癥和高三酰甘油血癥的影響，并且不同性別、年齡、種族、生理狀況下均有差異，與BMI、機(jī)體脂肪含量和內(nèi)臟脂肪含量呈負(fù)相關(guān)［23］。

Fruc檢測的是血清中總糖化蛋白濃度，其中GA 占70%左右，可反映近2～3周血糖變化情況。其受血清蛋白濃度和不同蛋白質(zhì)含量的影響，簡單地用總蛋白校正，不能精確地補(bǔ)償?shù)鞍踪|(zhì)半衰期和血糖濃度的干擾。此外，F(xiàn)ruc還易受血液中膽紅素、乳糜、低分子物質(zhì)、非特異性還原性物質(zhì)等因素的影響，特異性較GA 差。

1，5－AG 是六碳吡喃葡萄糖，其相對(duì)分子質(zhì)量小，親水性好，每天以5～10g／L的速度通過腎小球?yàn)V過，但近99%被腎小管重吸收，血液中濃度相對(duì)穩(wěn)定。高血糖時(shí)，濾出液中高濃度葡萄糖競爭性抑制1，5－AG 經(jīng)近曲小管重吸收，尿液排出增加，血液中水平下降。重復(fù)的高血糖事件可急劇降低其正常穩(wěn)態(tài)濃度，故可反映5～7d的高血糖暴露情況。其在血液中不被代謝、在各組織中水平穩(wěn)定、不受貧血、血紅蛋白變異等影響，但受飲食、藥物、性別、種族、尿酸、三酰甘油、肝腎疾病等因素的干擾。

動(dòng)脈粥樣硬化社區(qū)研究的亞組分析［24］，橫向比較1 719例參與者GA、Fruc、1，5－AG 與HbA1c、FPG 的關(guān)系。以HbA1c≥6.5%作為DM 診斷依據(jù)，GA、Fruc、1，5－AG 診斷DM 的ROC曲線面積（AUC）面積分別為0.87、0.83、0.74。1，5－AG相對(duì)于其他指標(biāo)診斷DM 的性能最差。而GA、Fruc可能作為DM 診斷的輔助指標(biāo)。

1，5－AG 診斷DM 的性能較差，可能與其水平只有在血糖濃度很高時(shí)才會(huì)有明顯的改變有關(guān)。2011 年孫杰等［25］對(duì)71例連續(xù)血糖檢測的T2DM 患者研究顯示，1，5－AG 與血糖波動(dòng)指標(biāo)有良好的相關(guān)性，可反映血糖控制良好者的餐后血糖水平，而GA 值僅與平均血糖和空腹血糖水平相關(guān)，1，5－AG 作為血糖波動(dòng)的標(biāo)志物要優(yōu)于GA。而有研究顯示GA 可反映餐后血糖和血糖波動(dòng)，可能與1，5－AG 比GA 反映血糖變化的周期更短有關(guān)［11］。

4 GA 能否作為DM 診斷指標(biāo)

2010年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）及2012年世界衛(wèi)生組織（WHO）已分別將HbA1c≥6.5%納入DM 的診斷和篩查標(biāo)準(zhǔn)，而GA 作為DM 診斷和篩查指標(biāo)的價(jià)值尚處于研究階段。2010年上海市糖尿病研究所對(duì)1 971例糖尿病高?；颊哐芯匡@示，GA 與HbAlc相似，同樣適合于糖尿病的篩查，GA≥17.1%可以篩查出大部分未經(jīng)診斷的糖尿病患者，同時(shí)檢測FPG和GA 可以提高糖尿病篩查率［26］。GA 異常是提示糖尿病高危人群需行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢查的重要指征，尤其對(duì)于FPG 正常者意義更為明顯。

Hwang等［27］基于OGTT 的回顧性研究表明，GA 診斷韓國人DM 最 佳Cut－off值 為14.3%，GA 結(jié) 合FPG 較HbA1c結(jié)合FPG 提前診斷出DM。Furusyo 等［28］對(duì)參加健康調(diào)查的1 575例日本個(gè)體研究顯示，GA≥15.5%是預(yù)測早期DM 的最佳閾值，靈敏度、特異度均為83.3%。我國學(xué)者楊靜等［29］研究GA 診斷性能結(jié)果表明，2hPG 的診斷DM 性能最佳，其次為HbA1c，而作為診斷指標(biāo)單獨(dú)使用GA 并無更好的臨床意義（GA 的AUC 明顯小于2hPG 和HbA1c，0.87＜0.97，0.92）。但作為2hPG 和HbA1c的補(bǔ)充，當(dāng)OGTT 2hPG 和HbA1c檢測結(jié)果可能受影響時(shí)，與FPG 相比較，GA 仍具有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，GA 是評(píng)價(jià)短期血糖監(jiān)控的良好指標(biāo)，與DM并發(fā)癥的發(fā)展密切相關(guān)。在DM 診斷和篩查上，單獨(dú)使用GA作為診斷指標(biāo)尚不成熟，而與其他診斷標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合使用可能提高DM 的篩查效率，可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充。在某些特殊人群中（如貧血、妊娠、血紅蛋白變異），GA 較HbA1c更好地反映血糖控制情況。后期研究應(yīng)著重于：大樣本、多中心合作，針對(duì)不同性別、年齡、種族、生理狀態(tài)，建立適合中國人群GA 的參考區(qū)間；探索GA 與DM 及其并發(fā)癥、其他血糖監(jiān)控指標(biāo)的關(guān)系，并確定其在DM 診斷和篩查上的價(jià)值。

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