夏梅華 李 萍 席迎春 郝淑坤 閆茹玉 史紅星

(河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，河北 衡水 053000)

1 河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院供應(yīng)室，河北衡水 053000

2 河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院制劑室，河北衡水 053000

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種由各種心臟疾病導(dǎo)致心室充盈及射血功能受損而引起的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，是大多數(shù)心血管疾病最主要的死亡原因。中醫(yī)學(xué)中，漢代張仲景在《金匱要略》中提到“心水”的概念，并指出短氣、下肢或周身水腫等癥狀為“心水”的主要病癥，這與CHF癥狀極為相似。心衰一詞首見(jiàn)于唐·孫思邈《備急千金要方·脾臟脈論第一》:“心衰則伏?！逼渌cCHF相關(guān)論述可見(jiàn)于心悸、喘證、怔忡、水腫、痰飲等篇中。近年來(lái)，隨著中醫(yī)工作者的不懈努力，對(duì)中醫(yī)藥治療CHF的臨床研究有了很大進(jìn)展，現(xiàn)將中醫(yī)治療CHF的臨床研究概況綜述如下。

1 病因病機(jī)

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CHF是以風(fēng)、寒、濕、熱等為外因，飲食失宜、七情內(nèi)傷、臟腑內(nèi)傷為內(nèi)因所致的疾病。其病性多為本虛標(biāo)實(shí)，病位在心，涉及肺、脾、腎諸臟，氣、水、血、瘀相互作用繼而為病。張培影教授認(rèn)為陰陽(yáng)平衡遭到破壞為該病本質(zhì)，其病因主要為心之陽(yáng)(氣)不足，所致水停、血瘀為標(biāo)。心陽(yáng)氣虛，推動(dòng)無(wú)力，氣血運(yùn)行不暢，終致血瘀水停［1］。鄧鐵濤教授強(qiáng)調(diào):“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也?！狈巍⑵?、肝、腎的功能失調(diào)均可影響心而發(fā)生CHF。心、脾功能失調(diào)是導(dǎo)致痰瘀病理產(chǎn)物的重要因素［2］。李慶海教授將臟腑功能虛衰、外邪侵襲、勞倦憂(yōu)思、飲食所傷作為主要的發(fā)病原因。氣陰兩虛為本，水飲血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜合而為病［3］。張艷教授認(rèn)為CHF亦屬本虛標(biāo)實(shí)證，提出其主要病機(jī)為心氣虛、心血瘀阻。血液正常運(yùn)行依賴(lài)心氣的推動(dòng)作用，心陽(yáng)氣虛衰，故血液運(yùn)行不暢，從而提出益氣活血為治療原則［4］。馬艷東等［5］則認(rèn)為CHF的發(fā)生于心、肺兩臟密切相關(guān)，病變部位在胸，其主要病機(jī)為肺氣不足，血脈瘀滯。孫元瑩等［6］認(rèn)為CHF的病變部位主要在心，雖與肝、腎、肺、脾相關(guān)，但最為密切的臟器為腎。腎陰助胃腐熟水谷、助脾化氣行水、助膀胱蒸騰化氣。同時(shí)腎陽(yáng)為人體諸陽(yáng)之根，正所謂“五臟之真，惟腎為根”。腎陽(yáng)虛衰，則水液代謝障礙，水飲停留，上凌于心肺，郁阻心陽(yáng)。對(duì)于CHF，臨床可分為收縮型心力衰竭及舒張型心力衰竭，舒張型心力衰竭的病因病機(jī)多有不同，李十紅等［7］則將左室舒張功能障礙歸因于肝，肝失疏泄，陽(yáng)氣無(wú)力升發(fā)，久而累及于心，心之氣血失調(diào)，左室的舒張功能下降，導(dǎo)致CHF的發(fā)生。

2 辨證分型

目前臨床研究以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)［8］對(duì)CHF分型居多，將其分為7型:心肺氣虛型、氣陰兩虧型、痰飲阻肺型、心腎陽(yáng)虛型、氣虛血瘀型、陽(yáng)虛水泛型及陰竭陽(yáng)脫型。具體到各臨床研究，根據(jù)各證型側(cè)重不同，具體分型各有差異。陳可冀認(rèn)為本病以心氣虛為基礎(chǔ)，瘀、痰、水相互作用而致，將其分為氣虛血瘀型，中陽(yáng)虧虛、水飲內(nèi)停型及腎陽(yáng)虛衰、水飲泛濫型［9］。高禎明［10］將本病分為8型:痰飲阻肺、心肺氣虛、氣虛血瘀、氣陰兩虛、心脾兩虛、陰陽(yáng)兩虛、心腎陽(yáng)虛及陽(yáng)氣虛脫。陳繼紅等［11］以水濕為主將本病分為腎虛水停型，陽(yáng)虛水泛、水氣凌心型，肝郁氣滯、水瘀交阻型及水濕彌漫三焦、表里皆有水濕之證。治宜溫陽(yáng)化氣，通利三焦，調(diào)暢氣血，宣氣利水。王素琴［12］據(jù)患者不同體質(zhì)，將本病分為氣虛血瘀證、水泛心肺證、氣陰兩虛證、氣血兩虛證。陳長(zhǎng)華［13］將其分為7型:心氣不足型、氣虛血瘀型、心腎陽(yáng)虛型、氣陰兩虛型、心脾陽(yáng)虛型、腎不納氣型及心陽(yáng)虛脫型。名醫(yī)周炳文認(rèn)為子盜母氣，母令子虛，故治心當(dāng)治脾，建立了運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞的治療核心，將證型分為心腎陽(yáng)虛、脾陽(yáng)不振、氣不化水型及肺失通調(diào)、脾不健運(yùn)、肝郁氣滯型［14］。馮利民等［15］對(duì)226例該病中醫(yī)證候調(diào)查及病死率進(jìn)行分析，認(rèn)為中醫(yī)辨證標(biāo)實(shí)證中血瘀、痰阻者占比例最多，本虛證中以氣虛最多見(jiàn)，其次為陰虛。王娟［16］回顧性研究分析，氣虛、水停、血瘀、痰濁、陰虛及陽(yáng)虛為CHF常見(jiàn)證候，發(fā)病以3證組合和4證組合形式居多，3證組合以氣虛血瘀水停證最常見(jiàn)，4證組合以氣虛血瘀陽(yáng)虛水停最多見(jiàn)。另有臨床研究顯示，隨著CHF患者心功能分級(jí)的遞增，辨證分型呈氣陰兩虛—?dú)鉁觥?yáng)虛水泛變化，進(jìn)一步表明CHF病情惡化可能與中醫(yī)辨證分型存在相關(guān)性，從而運(yùn)用中醫(yī)CHF病情評(píng)估，為CHF的中醫(yī)辨證提供客觀化的依據(jù)［17］。

3 辨證論治

中醫(yī)治療CHF要從整體觀念出發(fā)，辨證施治，重視個(gè)體化用藥。石潔等［18］認(rèn)為本病的治法可分為補(bǔ)益心氣法、益氣養(yǎng)陰法、溫陽(yáng)利水法、益氣活血法、化痰法、化濕法、通絡(luò)法、固陰救脫法及回陽(yáng)救逆法等9種。吳霞等［19］采用益氣養(yǎng)陰化痰、化瘀利水方法治療16例，同時(shí)強(qiáng)調(diào)治病當(dāng)以護(hù)其脾胃，但用藥力求精、準(zhǔn)，慎用苦寒、大熱之品?；痉剿幬锝M成:人參15～30 g，三七15 g，葶藶子 15 ～30 g，黃芪、生麥芽、丹參、生地黃、益母草、牛膝各 3 g，瓜蔞20 ～30 g，川芎、紅花各10 g。濕熱明顯者，加黃連10 g、薏苡仁 30 g、茯苓 15 g，人參減至15 g;心陽(yáng)痹阻者，加桂枝、薤白各10 g;心陰虛者，加五味子10 g、麥門(mén)冬30 g;陽(yáng)虛水泛、水氣凌心者，加白術(shù)15 g，茯苓、葶藶子加至30 g;高血壓者，加天麻10 g、決明子15 ～30 g，并加服西藥降壓藥;納呆者加焦三仙各10 g、葛根10 g;風(fēng)濕者，加桑寄生30 g，尋骨風(fēng)15～30 g。結(jié)果:顯效8例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效1例，總有效率 93.7%。連林芳［20］辨證論治治療 CHF，心肺虧虛、痰濁壅阻型運(yùn)用三子養(yǎng)親湯、二陳湯加減以益氣化痰;心脾氣血虧虛型用歸脾湯或人參養(yǎng)榮湯加減，以補(bǔ)益心脾，益氣養(yǎng)血利水;心陽(yáng)虧虛、濕瘀互結(jié)型用桃紅四物湯、四逆散合苓桂術(shù)甘湯加減，以化瘀行水，回陽(yáng)救逆;心腎陽(yáng)虛、痰飲上泛型用真武湯加減，以補(bǔ)益心腎，化氣行水。何懷陽(yáng)等［21］總結(jié)黃春林治療CHF的臨床經(jīng)驗(yàn)，將其分為5型:氣陰兩虛型，治以生脈飲加味;心脾兩虛型，治以生脈散合苓桂術(shù)甘湯或葶藶大棗瀉肺湯合真武湯加減;飲邪犯肺型，治以生脈散合苓桂術(shù)甘湯;心腎陽(yáng)虛型，治以葶藶大棗瀉肺湯合真武湯加減;心陽(yáng)虛脫型，治以參附注射液配合生脈散合四逆湯加減口服，臨床均取得較好療效。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

范倩等［22］治療 CHF氣虛血瘀證80例，將患者分為治療組(西藥規(guī)范化治療+益氣活血通絡(luò)中藥，藥物組成:黃芪、黨參、丹參、川芎、桃仁、紅花、茯苓、炙甘草)及對(duì)照組(西藥規(guī)范化治療)各40例。結(jié)果:治療組總有效率89.47%，對(duì)照組 76.31%，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。顧穎敏［23］治療陽(yáng)虛水泛型CHF 60例，對(duì)照組30例予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用真武湯加味。結(jié)果:治療組總有效率90.0%，對(duì)照組70.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);且治療組能明顯改善患者心功能及中醫(yī)證候。李濤［24］治療氣虛水泛型CHF 76例，心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，對(duì)照組38例給予常規(guī)西藥治療，觀察組38例在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上服用護(hù)心湯(藥物組成:人參 15 g，黃芪 30 g，茯苓15 g，澤瀉 15 g，白術(shù) 12 g，豬苓15 g，桂枝 12 g，赤芍藥 15 g，川芎15 g)。結(jié)果:觀察組總有效率91.4%，對(duì)照組 70.6%，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);且觀察組在改善中醫(yī)癥狀、心臟彩超功能指標(biāo)、心功能療效方面均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);在中醫(yī)證候總積分、LEE氏評(píng)分及腦利鈉肽(BNP)等方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。賈紅娥等［25］應(yīng)用實(shí)脾散加減治療老年脾腎陽(yáng)虛型CHF 110例，對(duì)照組56例采用標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)治療方法，治療組54例加服實(shí)脾散加減。以心衰積分有效率作為有效評(píng)價(jià)。結(jié)果:治療組有效率94.44%，明顯優(yōu)于對(duì)照組(82.12%，P ＜ 0.05)。黃 靖等［26］治療心腎陽(yáng)虛型 CHF 80例，采用隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組40例服用西藥依那普利、呋塞米及倍他樂(lè)克;觀察組40例服用真武湯加減湯藥。結(jié)果:在中醫(yī)證候、射血分?jǐn)?shù)及患者的N端腦利鈉肽原(NT-proBNP)指標(biāo)方面，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。宮麗鴻等［27］對(duì) 280 例患者采取隨機(jī)、雙盲、對(duì)照原則，西醫(yī)常規(guī)治療140例為對(duì)照組，治療組140例加用強(qiáng)心通脈顆粒(藥物組成:人參、黃芪、丹參、紅花、三七、益母草、葶藶子等)。結(jié)果:中藥治療組6 min步行試驗(yàn)、6個(gè)月再住院率及病死率均優(yōu)于西藥組(P＜0.05)。盧統(tǒng)慶等［28］研究，芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西藥輔助治療老年CHF，可以減少地高辛用量，減少洋地黃中毒。

5 作用機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，CHF的發(fā)生發(fā)展機(jī)制為心室重塑。益氣、溫陽(yáng)、化瘀、利水中藥可降低血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、丙二醛(MDA)，增加超氧化物歧化酶(SOD)，從而減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)［29］;可以降低血漿血管緊張素、血管內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)、心房肽(ANP)抑神經(jīng)內(nèi)制分泌系統(tǒng)的激活［30］;可以降低血小板α顆粒膜蛋白140(GMP-140)抑制血小板的活性，并通過(guò)下調(diào)血管加壓素V2受體，水通道蛋白2 mRNA表達(dá)而改善心力衰竭水潴留，改善癥狀［31］。

6 問(wèn)題與展望

綜上所述，中醫(yī)藥可以有效改善CHF患者臨床癥狀，在提高生活質(zhì)量，提高生存率，降低病死率等方面有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，但目前缺少標(biāo)準(zhǔn)化的CHF方案，此外，臨床研究的樣本也較小，許多療法、方藥的可重復(fù)性差，缺少前瞻性、多中心、多樣本隨機(jī)對(duì)照研究。因此，完善循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，盡力統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)及治療方案，有利于提高中醫(yī)的推廣和傳承。

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