徐艷菊 葉賢偉 張湘燕△ 余紅 姚紅梅 王中新

（1.貴陽醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽550004；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽550002）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，衛(wèi)生部公布的我國城鄉(xiāng)居民十大死亡原因中，呼吸系統(tǒng)疾病（主要是COPD）位于城市人口死亡原因的第4位，農(nóng)村人口死亡原因的第3位，嚴(yán)重威脅人民的健康［1］，病情呈進(jìn)行性發(fā)展［2］。研究表明，正確的日常生活習(xí)慣、積極預(yù)防肺部感染、加強(qiáng)呼吸功能鍛煉能顯著延緩COPD病程的進(jìn)展，故其治療效果及預(yù)后掌控與患者及家屬的認(rèn)知程度息息相關(guān)［3］。尤其穩(wěn)定期患者的管理對預(yù)防及延緩疾病發(fā)展，改善生活質(zhì)量致關(guān)重要，此期患者如能采取積極的防病治病措施，則可減輕患者的癥狀，優(yōu)化器官功能狀態(tài)，減少急性發(fā)作次數(shù)，提高日常生活能力［4］。本研究對貴州省少數(shù)民族聚集社區(qū)COPD穩(wěn)定期患者開展健康教育工作，在提升患者的生活質(zhì)量等方面取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象與分組 選擇2013年1－12月貴州省貴陽市烏當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的能自主與家人共同完成健康教育的COPD穩(wěn)定期患者118例，全部符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)提出的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，隨機(jī)分成兩組（觀察組和對照組）。觀察組56例，男32例，女24例；年齡55～74歲，平均（70.1±9.4）歲；病程5～21年，平均（10.3±10.2）年，高中以上文化程度患者30例；對照組62例，男34例，女28例；年齡54～73歲，平均（69.3±8.8）歲；病程5～20年，平均（9.8±9.2）年，高中及以上患者34例。兩組患者在性別、年齡、經(jīng)濟(jì)承受能力及文化程度方面，均具備可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡＞40歲；目前或既往吸煙史＞200支／年；符合GOLD 2011制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，即吸入應(yīng)用沙丁胺醇后FEV1／FVC＜70%。肺功能分級GOLD 2～3級（30%≤FEV1%pred＜80%），既往3個(gè)月內(nèi)無急性發(fā)作。慢性阻塞性肺疾病生活質(zhì)量評估問卷（CAT）評分＞10分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、活動(dòng)性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺纖維化、肺間質(zhì)性疾病和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等；認(rèn)知功能障礙、精神疾病、不能交流等；對任何抗膽堿能藥／毒蕈堿性受體拮抗劑、β2受體激動(dòng)劑等藥物有過敏或超敏反應(yīng)病史。

1.4 研究內(nèi)容與方法

1.4.1 調(diào)查方式 由呼吸科專業(yè)醫(yī)師設(shè)計(jì)COPD一般情況調(diào)查表及6個(gè)月隨訪表，一般情況調(diào)查表及隨訪表主要內(nèi)容包括：患者姓名、出生年月、文化程度、吸煙狀況、用藥情況、康復(fù)鍛煉情況等。調(diào)查前（0個(gè)月）所有研究對象均進(jìn)行回顧性問診，填寫一般情況表及填寫CAT問卷留存資料。此后每月對觀察組患者進(jìn)行健康教育及隨訪。6個(gè)月后研究結(jié)束時(shí)填寫隨訪表、CAT問卷，匯總并分析觀察前后兩組患者吸煙狀況、用藥情況、康復(fù)鍛煉情況、CAT問卷等資料。

1.4.2 健康教育方法 觀察組：患者在社區(qū)就診后，由社區(qū)醫(yī)師嚴(yán)格按照健康教育內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)的專人專室COPD健康教育，教育時(shí)間不小于45min，教育完成后發(fā)放COPD宣傳資料，同時(shí)定期舉辦專題講座，通過對疾病癥狀、治療方法、預(yù)防及注意事項(xiàng)等系統(tǒng)講解對患者及家屬進(jìn)行健康教育，并每月進(jìn)行門診隨訪及電話督導(dǎo)。對照組：未進(jìn)行健康教育。

1.4.3 健康教育的內(nèi)容

1.4.3.1 COPD基礎(chǔ)知識介紹 COPD的病因、危險(xiǎn)因素、常見癥狀、體征、常用檢查方法、預(yù)后及治療原則，使患者充分了解COPD的病理及生理過程，增加患者認(rèn)知性教育，使患者能夠正確認(rèn)識吸煙對COPD發(fā)生發(fā)展的影響，幫助并勸告所有患者戒煙及避免接觸有毒有害氣體，教育患者正確認(rèn)識急性加重，避免急性加重時(shí)產(chǎn)生恐懼心理而更加加重病情發(fā)展，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我緩解病情的技巧，能夠選擇正確的時(shí)間及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)患者預(yù)防感冒、加強(qiáng)營養(yǎng)、合理膳食、增強(qiáng)體質(zhì)。

1.4.3.2 用藥知識指導(dǎo) 按照GOLD2011推薦的穩(wěn)定期COPD治療方案，介紹各類常用藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、使用方法及注意事項(xiàng)，向患者講述合理規(guī)律用藥的重要性，教育患者不濫用藥及私自停藥。結(jié)合患者目前病情嚴(yán)重程度及經(jīng)濟(jì)狀況，推薦其使用吸入型糖皮質(zhì)激素加長效β2受體激動(dòng)劑（ICS＋LABA）或長效抗膽堿能藥（LAMA和／或茶堿類等藥物）。

1.4.3.3 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 向患者講述縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸鍛煉的動(dòng)作要領(lǐng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，告知其運(yùn)動(dòng)及呼吸功能鍛煉的重要性，正確掌握呼吸功能鍛煉的方法。此外指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉怏w育鍛煉，鼓勵(lì)患者多進(jìn)行定量行走、慢跑、登高等有氧運(yùn)動(dòng)，戶外體育鍛煉是COPD預(yù)防最經(jīng)濟(jì)有效的手段。但活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)方式及活動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)依據(jù)患者病情而定。當(dāng)出現(xiàn)霧霆、大霧或天氣驟變時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行戶外活動(dòng)。

1.4.3.4 心理社會(huì)支持 COPD病程較長，患者由于病情及其他多種因素的影響常常對治療失去信心，產(chǎn)生情緒低落、焦慮及抑郁等心理問題。Ninot等［6］報(bào)道，心理社會(huì)支持能減輕患者的焦慮或抑郁，改善患者的應(yīng)對策略、自主性及社會(huì)參與。具體方法為以講座或個(gè)別指導(dǎo)的形式講授COPD與心理情緒的關(guān)系，宣傳家庭支持對不良心理狀態(tài)的緩解作用，針對患者負(fù)性情緒反應(yīng)特征，使用支持、疏導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)和放松等方法緩解其負(fù)性情緒反應(yīng)，用樂觀、放松的語言引導(dǎo)暗示患者自訴宣泄等。必要時(shí)鼓勵(lì)患者到心理門診就診。

1.4.3.5 長期家庭氧療（LTOT） LTOT能改善患者的缺氧狀態(tài)、降低肺循環(huán)阻力、改善呼吸功能及睡眠質(zhì)量、增強(qiáng)活動(dòng)耐力、減少住院次數(shù)、延長壽命。根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能檢查等指標(biāo)，對重度及極重度患者講授長期家庭氧療的重要性、方法及注意事項(xiàng)，使患者積極配合治療并安全用氧。

1.5 健康教育效果評價(jià) 健康教育評價(jià)指標(biāo)包括行為生活方式改變（戒煙）、治療依從性（規(guī)律用藥及康復(fù)鍛煉）、生活質(zhì)量（CAT問卷評分）等方面。

1.5.1 健康教育對生活行為方式的影響 吸煙是COPD主要的危險(xiǎn)因素，本研究通過實(shí)驗(yàn)前后患者的吸煙狀況比較來探討健康教育在改變患者行為生活方式中的作用。

1.5.2 治療依從性評價(jià) 治療依從性分為藥物治療和非藥物治療兩部分。藥物治療依從性評定：患者能夠嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，能夠正確掌握藥物的使用方法。藥物治療不依從性評定：不能遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，包括間斷用藥、自行增加或減少藥物種類或劑量、自行停藥等。非藥物治療依從性主要針對康復(fù)鍛煉（包括呼吸及運(yùn)動(dòng)功能鍛煉），患者能夠根據(jù)自身疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行適當(dāng)?shù)目s唇呼吸、腹式呼吸及運(yùn)動(dòng)，并能每天堅(jiān)持或每周鍛煉大于3次以上為依從，患者不進(jìn)行鍛煉或不能堅(jiān)持進(jìn)行視為不依從。

1.5.3 生活質(zhì)量評價(jià) 采用CAT問卷來評價(jià)COPD患者的生活質(zhì)量，問卷具體內(nèi)容包括：咳嗽、咳痰的程度、胸悶、爬坡或上一層樓的氣喘情況、日常家務(wù)活動(dòng)受限的程度、離家外出的信心、睡眠情況和精力等8個(gè)問題，每個(gè)問題分值為0～5分，總分為0～40分，患者根據(jù)自身情況打分，按照分值總分高低分為四個(gè)等級：0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴(yán)重影響，30～40分為極嚴(yán)重影響［7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Exce1 2003錄入數(shù)據(jù)，SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料用（ˉx±s）表示，定性資料用率表示，兩組間定量資料比較用t檢驗(yàn)，定性資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 吸煙狀況比較 6個(gè)月前后，戒煙比例觀察組（28.6%VS 71.4%），對 照 組 （27.4%VS 45.1%），觀察組6個(gè)月前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組6個(gè)月前后及與觀察組6個(gè)月后兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 治療依從性比較 6個(gè)月前后，觀察組規(guī)律用藥比例（46.4%VS 75.0%），康復(fù)鍛煉比例（28.6%VS 57.1%），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）；對照組規(guī)律用藥比例（41.9%VS 38.7%），康復(fù)鍛煉比例（38.7%VS 29.0%），比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。6個(gè)月后兩組規(guī)律用藥及康復(fù)鍛煉比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 生活質(zhì)量變化 6個(gè)月前后，CAT問卷評分觀察組降低［（18.93±5.91）VS（14.04±6.17）］，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對照組增高［（22.10±7.19）VS（25.77±7.37）］，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。6個(gè)月后，觀察組CAT評分較對照組降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討 論

COPD是一種氣流受限不完全可逆的呼吸系統(tǒng)慢性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國死亡原因中，COPD位居第3位，而在農(nóng)村則占死因的首位［8］。我國是農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口占80%，文化水平相對低，患者對COPD相關(guān)知識了解程度較低，滿足健康需求的自我管理行為較差，而且COPD患者大部分時(shí)間處于穩(wěn)定期，多在急性加重時(shí)才進(jìn)行就醫(yī)。長期以來，醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員相對重視急性加重的管理，對早期防治、緩解期治療及康復(fù)治療等缺乏足夠的重視［9］。醫(yī)學(xué)界雖然做了大量臨床及科研工作，制定了許多相關(guān)指南，研發(fā)了大量新藥，但我國COPD的患病率及死亡率并未呈下降趨勢，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的健康教育意識，加強(qiáng)對患者的健康教育管理，對COPD的防治具有重要意義。在本研究中，對貴州省少數(shù)民族社區(qū)的COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行健康教育后，患者戒煙比例、規(guī)律用藥、康復(fù)鍛煉均有提高，CAT評分下降提示健康教育對改變不良生活方式、提高治療依從性、改善生活質(zhì)量有效。

相關(guān)研究［10］己證實(shí)，吸煙是COPD的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙人群呼吸道癥狀和肺功能異常發(fā)生率明顯高于不吸煙人群。戒煙是避免吸煙危害性的唯一辦法，是降低COPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、阻止病情進(jìn)展最經(jīng)濟(jì)有效的方法。一項(xiàng)研究［11］顯示，COPD患者戒煙14.5年后，肺功能檢查及生存率提高。通過健康教育，可使患者及家屬充分了解COPD的發(fā)生發(fā)展過程，充分認(rèn)識到吸煙對健康的危害及戒煙的益處，戒煙意識加強(qiáng)，產(chǎn)生戒煙意愿，使患者對吸煙的心理依賴感降低，吸煙率降低。本研究通過對患者進(jìn)行健康教育及隨訪，戒煙比例明顯提高，提示患者對吸煙的危害性認(rèn)識加強(qiáng)，健康教育對改變患者不良生活方式有效。但患者戒煙過程比較漫長，煙草依賴是一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病，需要患者持之以恒的信心，以及患者家屬及醫(yī)務(wù)工作者長期的鼓勵(lì)與監(jiān)管。

目前對于穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)是減少癥狀、延緩疾病發(fā)展、提高生活質(zhì)量。CAT問卷是目前GOLD及醫(yī)學(xué)界普遍推薦的用于評估COPD患者生活質(zhì)量的問卷，其效度及信度己得到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。CAT評分高低與患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，隨著COPD疾病進(jìn)展，患者肺功能有逐漸下降的趨勢，患者活動(dòng)耐力降低，生活質(zhì)量下降，CAT問卷評分增高［12］。研究表明，COPD患者增加體育運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)耐力改善與提高患者生活質(zhì)量密切相關(guān)［13］。本研究經(jīng)健康教育及每月定期隨訪觀察組患者用藥依從性、康復(fù)鍛煉的比例較對照組升高，CAT評分降低，提示患者生活質(zhì)量改善，原因可能與健康教育及心理疏導(dǎo)后增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，改善了焦慮等不良情緒，用藥依從性提高、堅(jiān)持長期家庭氧療、康復(fù)鍛煉及運(yùn)動(dòng)增多等多因素有關(guān)。而對照組CAT評分增高，可能與患者疾病進(jìn)展，用藥不規(guī)律等各種因素有關(guān)，提示健康教育在改善患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于未接受健康教育人群。

以上研究表明，在對貴州省少數(shù)民族社區(qū)COPD穩(wěn)定期患者開展健康教育后，患者戒煙比例、規(guī)律用藥、康復(fù)鍛煉比例提高，CAT評分下降，增加了COPD穩(wěn)定期患者自我治療、管理疾病的知識和能力，改善患者的遵醫(yī)行為，從而改變COPD患者的不良行為和生活方式，提高治療依從性，改善生活質(zhì)量。說明健康教育對少數(shù)民族社區(qū)COPD患者穩(wěn)定期治療具有積極作用。但目前，多數(shù)COPD患者的健康教育工作主要由護(hù)理人員在患者入院治療時(shí)進(jìn)行，而穩(wěn)定期患者多在醫(yī)院門診就診，加上我省醫(yī)療資源相對缺乏，門診就診人數(shù)多，患者與醫(yī)師接觸時(shí)間較短，且我省經(jīng)濟(jì)落后，大部分邊遠(yuǎn)山區(qū)的患者在醫(yī)院就診困難，導(dǎo)致健康教育工作未得到有效落實(shí)。故將健康教育應(yīng)用技術(shù)工作推廣到社區(qū)，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師對健康教育知識的學(xué)習(xí)及護(hù)士共同參與的健康教育門診，進(jìn)行健康教育、患者隨訪及咨詢服務(wù)工作，對邊遠(yuǎn)少數(shù)民族社區(qū)的COPD的防治具有重要意義。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.2007中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：256.

［2］ 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：21－27.

［3］ 鄒小芳，肖桂華，劉青.自我管理健康教育對慢性阻塞性肺疾病患者健康行為的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（9）：1359－1362.

［4］ Almagro P，Castro A.Helping COPD patients change health behavior in order to improve their quality of life［J］.Int J COPD.2013，8：335－345.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

［6］ Ninot G，Brun A，Queiras G，et a1.Psychosocial support forpulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Bev Mal respk，2003，20（4）：549－557.

［7］ 柴晶晶，柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病評估測試中文版臨床應(yīng)用意義的評價(jià)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（4）：256－258.

［8］ 鐘南山，劉又寧.呼吸病學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：543－553.

［9］ 冉丕鑫.慢性阻塞性肺疾病防治研討專題［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（10）：583.

［10］ Kohansal R，Martinez－Camblor P，Agusti A，et al.The natural history of chronic airflow obstruction revisited：an analysis of the Framingham offspring cohort［J］.Am J Respir Crit Care Med，2009，180（1）：3－10.

［11］ Tonnesen P.Smoking cessation and COPD［J］.Eur Respir Rev，2013，22（127）：37－43.

［12］ Jones PW，Harding G，Berry P，et al.Development and first validation of the COPD Assessment Test［J］.Eur Respir J，2009，34（3）：648－654.

［13］ Katajisto M，Kupiainen H，Rantanen P，et al.Physical inactivity in COPD and increased patient perception of dyspnea［J］.Int J COPD，2012，7：743－755.