朱葉萍 賀曉婷

郭立中教授，南京中醫(yī)藥大學(xué)急難癥研究所所長(zhǎng)，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，先后師從傷寒大家杜雨茂、腎病學(xué)家葉傳蕙、國(guó)醫(yī)大師周仲瑛等，擅長(zhǎng)按次第治療急危重癥及疑難雜病。視神經(jīng)炎是眼底病中常見的難治重癥之一，目前尚無理想的治療方法，筆者有幸跟師門診學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲選其門診近期治療視神經(jīng)炎驗(yàn)案1 則，以饗同道。

1 病案介紹

患者，男，23 歲，2014年3月28日初診。

患者自2007年夏無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降，查視力:左眼0.3、右眼0.1，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查確診為視神經(jīng)炎，曾用激素、抗生素等西藥治療無效。因被告知目前醫(yī)療對(duì)此病尚無有效治療手段，未再治療，視力進(jìn)行性下降。去年春天始眼部不適癥狀加重，現(xiàn)請(qǐng)求中醫(yī)治療。

刻下:雙眼干澀不適，視物模糊，右側(cè)頭脹，腰脊兩側(cè)酸，左足跟痛，汗少，汗出覺舒，易外感，不耐勞，身軟乏力，冬日怕冷甚，手足涼，納佳，夜寐夢(mèng)多，二便調(diào)。舌淡紅，體胖，邊有齒印，苔薄白;脈右關(guān)滑緊，左尺浮緊有力。辨證屬寒凝太陽，經(jīng)氣不暢，目失滋榮。治當(dāng)解表散寒，撥通氣血往來之路。

處方:桂枝20 g、蒼術(shù)15 g、白芷15 g、石菖蒲20 g、法半夏20 g、朱茯神15 g、陳皮15 g、獨(dú)活15 g、南山楂20 g、炙甘草5 g、生姜30 g。7 劑，水煎，每天1 劑，上午9 點(diǎn)、下午3 點(diǎn)熱服，溫覆取汗，避風(fēng)寒，忌生冷、黏滑、辛辣等食物。

二診(2014年4月4日):患者訴藥后眼干澀減輕，頭脹如前，腰酸及足跟痛未作，納可，入睡困難，夢(mèng)減，二便調(diào)。舌淡紅，邊有齒印，苔薄白;脈緊滑。上方加杜仲20 g、淫羊藿20 g，改桂枝25 g、生姜50 g。7 劑，服法及禁忌如前。

三診(2014年4月11日):患者訴服藥后汗出較多，眼睛覺輕松許多，視物仍模糊，腰酸及睡眠亦改善，納佳，二便調(diào)。舌脈如前。首診方去獨(dú)活，加杜仲20 g、淫羊藿20 g、改桂枝30 g、生姜50 g。7 劑，服法及禁忌如前。

后漸加入溫補(bǔ)肝腎之品，目前患者病情逐步好轉(zhuǎn)，仍在門診隨診中。

2 病案分析

視神經(jīng)炎是眼底病中常見的難治重癥之一，其病證散見于中醫(yī)“暴盲”、“青盲”等論述之中，其慢性期可歸于“視瞻昏渺”范疇?！澳坎灰蚧饎t不病”，多數(shù)醫(yī)家將本病辨為肝火亢盛、濕熱蘊(yùn)結(jié)及陰虛火旺等［1］，治療根據(jù)病程長(zhǎng)短，分期論治，總不離清瀉肝火、清熱利濕、滋陰降火等。郭師則以六經(jīng)辨證為綱，明辨病機(jī)，以撥通太陽氣血往來之路為切入點(diǎn)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，逐層深入，次第分明，治療上獨(dú)辟蹊徑。

2.1 病癥分析

《靈樞·本藏》言“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”，患者平素易外感、易汗，可知其素體陽氣虧虛，衛(wèi)外不固;寒邪外傷太陽，寒性凝滯，陽氣不布，故見怕冷、四肢涼;“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，太陽受邪，營(yíng)衛(wèi)不暢，五臟之精氣難以上輸，出現(xiàn)雙眼干澀、視物模糊等癥?！鞍螂鬃闾栔}，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔……夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎屬膀胱”，太陽膀胱經(jīng)受邪，經(jīng)氣不利，除易患目疾外，還兼有頭脹、腰脊兩側(cè)酸、足跟痛等太陽經(jīng)氣循行部位之表現(xiàn)。舌淡紅，體胖，邊有齒印，苔薄白，為素體陽氣虧虛，寒濕凝滯之象;脈右關(guān)滑緊，左尺浮緊有力，緊滑主寒主濕主痰，郭教授認(rèn)為左尺浮取候膀胱脈，浮取有緊象即為太陽膀胱經(jīng)受寒之明證。

2.2 病機(jī)歸納

目之能視憑借于精，而腎主藏精，腎精等精微物質(zhì)的盛衰直接影響其視覺功能，故本病以肝腎虧虛為本。《靈樞.寒熱病》:“足太陽有通項(xiàng)入于腦者，正屬目本，名曰眼系”，可見足太陽膀胱經(jīng)與目系有非常密切的連屬關(guān)系［2］?！瓣幵趦?nèi)，陽之守也”，目系雖深藏于內(nèi)，卻容易受到外邪的侵襲，《素問.熱論》曰:“巨陽者，諸陽之屬也。其脈連風(fēng)府，故為諸陽主氣?！倍闾柊螂捉?jīng)，其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，與目系直接相連，故外邪內(nèi)侵，膀胱經(jīng)首當(dāng)其沖，最易循經(jīng)客于目系?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“外邪趁虛而入，入項(xiàng)屬太陽，……各隨起經(jīng)之系，上頭入腦中，而為患于目焉?！边@正是《銀海精微》提出“治目不可不細(xì)究膀胱”的理論依據(jù)。又五臟六腑之背腧穴皆位于膀胱經(jīng)，寒凝太陽膀胱經(jīng)脈，經(jīng)氣不利，臟腑之精輸送受阻，難以上注于目，邪害空竅，目竅閉塞也是本病的基本病理特征之一。

2.3 治則治法

患者雖病程日久，有素體陽虛的表現(xiàn)，但根據(jù)其年齡階段的生理特點(diǎn)，“三八”之年，當(dāng)腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，雖為素體陽氣不足，治當(dāng)祛邪暢通道路為先，使邪去則正自復(fù)。郭教授治病首重次第，祛邪又以輕撥太陽經(jīng)氣為先，經(jīng)言“太陽主外”，為六經(jīng)之首，總統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，膀胱主表，為護(hù)外之藩籬，是抵御外邪的第一道屏障。邪自外來，循經(jīng)內(nèi)侵，故應(yīng)因勢(shì)而利導(dǎo)，使其邪氣自外而解。故處方以《傷寒論》桂枝湯化裁，以解表散寒為先，表邪散則里自和，濁邪去則氣血暢，臟腑精氣得以上注，目自能明視萬物。又脾胃為后天之本，氣血生化之源，水谷清陽之氣皆由脾氣輸布，故方中以二陳湯燥濕化痰，理氣和中，使中土靈動(dòng)，氣血生化有源，精微輸布有常，目自得其養(yǎng)。

2.4 方藥解析

桂枝湯乃《傷寒論》太陽病篇第一方，功能發(fā)汗解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血。芍藥性微寒味苦酸，其寒性有進(jìn)一步增加竅道郁遏的可能［3］，且味酸苦妨礙陽氣升發(fā)，易以二陳湯的半夏、茯神、陳皮，理氣溫中、燥濕化痰，中宮得安，生化循環(huán)無間，運(yùn)化通于四旁;加之桂枝“引太陽之氣，由下而上，復(fù)降而中而外［4］”，桂枝湯與二陳湯相配，內(nèi)外通達(dá)，氣血條暢，精血輸布有常。大棗甘壅，易滯氣機(jī)，故易為蒼術(shù)，燥濕健脾，佐以南山楂化積滯、和血脈，兩藥相合共奏健脾運(yùn)中之效，使化源不滯。石菖蒲味辛溫，可“通九竅，明耳目［5］”，生于水石之中，可入水底引微陽達(dá)表，輔助開表;白芷味辛溫，芳香升散，祛風(fēng)解表，入肺通絡(luò)，化清中之濁，陰中之穢;兩藥相合，既能發(fā)散外邪，又可使竅通而氣血流行。獨(dú)活辛苦微溫，入腎、膀胱經(jīng)，祛風(fēng)散寒除濕，通經(jīng)活絡(luò)，引藥入膀胱經(jīng)而協(xié)同增效。方中桂枝、蒼術(shù)、朱茯神、炙甘草又為苓桂術(shù)甘湯，溫化痰飲水濕，以助經(jīng)氣暢達(dá)，協(xié)同作戰(zhàn)。諸藥相合，共奏解表散寒之功，氣血往來之路得通，太陽寒邪得除，目得滋榮而明。

3 感悟

《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》言:“從內(nèi)之外者調(diào)其內(nèi)，從外之內(nèi)者治其外，從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外，從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后調(diào)其內(nèi)?！蓖庑扒址溉梭w，因太陽為六經(jīng)之藩籬，故必先受邪。郭師結(jié)合六經(jīng)辨證體系與臟腑辨證，治病尤重次第，謹(jǐn)守病機(jī)，強(qiáng)調(diào)開表驅(qū)邪為先，繼則強(qiáng)中焦運(yùn)化之力，終以補(bǔ)益扶正復(fù)本之法收功?！秲?nèi)經(jīng)》言:“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者半死半生也。”桂枝湯撥轉(zhuǎn)太陽則賊邪外出有路，有四兩撥千斤之效;二陳湯溫中燥濕，暢達(dá)中焦，中土健運(yùn)則氣血生化有源。

郭教授治療視神經(jīng)炎，不拘于“目不因火則不病”的理論，未用一味清涼明目之藥，療效顯著，關(guān)鍵在于謹(jǐn)守病機(jī)，抓住臨床辨證的眼目，尤重次第思想，正如徐靈胎在《傷寒類方》中言“歷敘治效，以明用藥之次第當(dāng)如此，蓋病證既多，斷無一方能治之理，必先分證而施方，而其先后之序又不可亂……”，《銀海精微·眼科用藥次第法》言“夫眼疾之醫(yī)……新病者……必須先發(fā)表風(fēng)邪，后乃遠(yuǎn)其火熱”，本案患者病歷七年之久，郭師仍謹(jǐn)守次第，從太陽切入，使衛(wèi)表和，玄府通，邪去而正安，可見中醫(yī)治療外開太陽，疏通道路，逐層深入治療的重要性。

［1］李汝杰，葉明花，羅金艷，等.視神經(jīng)炎的中醫(yī)藥治療進(jìn)展［J］.江西中醫(yī)藥，2006，(1):61-63.

［2］蘇娜.經(jīng)絡(luò)與目的理論及臨床研究［D］.濟(jì)南:山東中醫(yī)藥大學(xué)，2012:15.

［3］羅旭昇.火神派對(duì)眼科的影響及思考［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(8):1047-1049.

［4］盧崇漢.盧氏臨證實(shí)驗(yàn)錄［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012:86.

［5］盧崇漢.盧氏藥物配合闡述［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012:46.