許偉明 胡鏡清 彭錦 李瑞杰 袁群

肥胖是一種體內(nèi)脂肪過度蓄積以至影響健康的慢性疾?。?］。根據(jù)發(fā)病機(jī)制和病因的不同，肥胖可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類［2］。以“脂肪分布”為線索，肥胖又分為均一性肥胖和腹型肥胖［3］。近年來(lái)的研究表明:肥胖，尤其是腹型肥胖，與高血壓、糖尿病、高血脂癥等心血管疾病危險(xiǎn)因素及心腦血管疾病關(guān)系密切［4-5］。

中醫(yī)既往對(duì)肥胖的研究多集中于“肥人多痰濕”、“肥人多氣虛、陽(yáng)虛”［6-10］等觀點(diǎn)，肥胖與痰瘀互結(jié)病機(jī)關(guān)系的研究相對(duì)較少。本文試從肥胖不同類型、不同階段與痰瘀的發(fā)生發(fā)展的角度論析肥胖與痰瘀互結(jié)病機(jī)的關(guān)系。

1 單純性肥胖和均一性肥胖病機(jī)以痰濕為主

單純性肥胖是指無(wú)明確病因可查，僅僅由于體內(nèi)脂肪蓄積過多，超過一定比例，造成對(duì)人體損害的一種疾病，肥胖是其主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)形態(tài)和功能改變，但伴有脂肪、糖代謝調(diào)節(jié)過程障礙。現(xiàn)代多位中醫(yī)名家［11-13］認(rèn)為本病病機(jī)多以脾虛痰濕為主，多項(xiàng)關(guān)于不同年齡人群肥胖的流行病學(xué)調(diào)查［14-15］驗(yàn)證了此結(jié)論。在7 ～12歲單純性肥胖的兒童［16］中，出現(xiàn)痰濕證(包括胃熱濕阻和脾虛濕困，下同)的占比83.4%。在13 ～15歲初中生［17］中，該比例為75%。在800 例主要納入對(duì)象為成年人的單純性肥胖患者的調(diào)查中［18］，痰濕證合計(jì)占比70.25%。

而均一性肥胖又稱皮下性脂肪積蓄性肥胖、下身性肥胖、女性肥胖，這種類型的肥胖多見于少年時(shí)期開始發(fā)胖者，以脂肪均勻分布全身為主，并發(fā)心血管疾病、高血脂等癥的危險(xiǎn)相對(duì)較少。現(xiàn)有關(guān)于均一性肥胖的調(diào)查表明，這類肥胖患者脾虛痰濕證也最為多見［19］。

2 腹型肥胖病機(jī)痰多兼瘀

腹型肥胖又稱內(nèi)臟脂肪積蓄性肥胖、上身性肥胖、男性肥胖［20］，以脂肪向腹部集中，常見于成年以后發(fā)胖者，且嗜食肥甘酒酪之品，大都體質(zhì)較差。醫(yī)學(xué)常用腰圍［21-22］、腰臀比［23］、腰圍指數(shù)(腰圍/身高)［24］等指標(biāo)測(cè)量腹型肥胖。這類肥胖患者臨床證候常見痰多兼瘀型。如學(xué)者將肥胖分為實(shí)胖(年輕，食欲旺盛，不節(jié)制飲食，體質(zhì)較強(qiáng)壯，精力充沛，肥胖度不是很高，形體較均稱，男性多見)和虛胖(年紀(jì)較大，飲食量不是很大，體質(zhì)較差，肥胖度較高，腹型肥胖明顯，女性居多)兩型后，認(rèn)為虛胖者痰濕、血瘀的證候表現(xiàn)較實(shí)胖者更加明顯［25］。另有研究認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》中肥胖三型中的“膏人”類似于腹型肥胖，該類型的肥胖發(fā)病年齡明顯偏大，且痰多兼瘀［17］。

另外，體質(zhì)方面的研究也提供了佐證。王琦教授在痰濕體質(zhì)四個(gè)維度的表述中明確表示其形態(tài)特征為“腹部肥滿松軟”，即“肥胖”［26-27］，提出痰濕體質(zhì)是超重和肥胖的最主要體質(zhì)影響因素［28-29］。進(jìn)一步的研究提示:肥胖痰濕體質(zhì)者有出現(xiàn)血瘀的趨勢(shì)。相較于非痰濕體質(zhì)和健康人，痰濕體質(zhì)組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均顯著增高，且痰濕體質(zhì)者存在微循環(huán)障礙，與非痰濕體質(zhì)比較存在一定差異［30］。

3 肥胖并發(fā)癥病機(jī)多痰瘀互結(jié)

近年來(lái)的研究，不僅注意到痰瘀互結(jié)在肥胖并發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥等代謝綜合征的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，肥胖并發(fā)冠心病、肥胖并發(fā)多囊卵巢綜合癥［31-35］、肥胖并發(fā)月經(jīng)過少［36］等也多責(zé)之于痰瘀互結(jié)。

3.1 肥胖并發(fā)代謝綜合征的病機(jī)多痰瘀互結(jié)

超重或肥胖與代謝綜合征的關(guān)系密切，是代謝綜合征發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素和核心環(huán)節(jié)［37］。尤其腹型肥胖作為代謝綜合征的基礎(chǔ)病變與形體特征，以痰郁為基本病機(jī)，極易在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致濕、熱、血諸郁內(nèi)生［38］，相互影響、相互加?。?9］，其中，痰、瘀是代謝綜合征患者肥胖的病理關(guān)鍵［40-41］。

其外，高血壓、糖尿病、高脂血癥作為代謝綜合征的重要組分［42］，肥胖并發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病時(shí)，其病機(jī)也多見痰瘀互結(jié)［43］。

如有學(xué)者［44］研究將333 例高血壓病患者分為夾痰證、夾瘀證、夾痰夾瘀證和非夾痰夾瘀證時(shí)，發(fā)現(xiàn)夾痰夾瘀證BMⅠ(身體質(zhì)量指數(shù)，簡(jiǎn)稱體質(zhì)指數(shù)，又稱體重指數(shù)，英文為body mass index，簡(jiǎn)稱BMⅠ)大于夾瘀證和非夾痰夾瘀證，夾痰證BMⅠ大于夾瘀證，含有痰證的證候較無(wú)痰證的證候的患者BMⅠ增加。在治療中，痰瘀同治法治療肥胖型高血壓，在降低血壓和改善中醫(yī)證侯方面均顯示了較好的療效［45］。

在2 型糖尿病人群中，超重肥胖患者痰濕內(nèi)蘊(yùn)型患者最多，糖、脂代謝紊亂較重，且所有患者均易兼夾血瘀證［46-47］，并且隨著肥胖病程的遷延，血瘀證檢出率有增高的趨勢(shì)，因此，推斷肥胖人可能具有“痰濕內(nèi)盛，血濁為瘀”的雙重病理傾向［48-49］。對(duì)應(yīng)到治療上，祛痰、活血已成為肥胖2 型糖尿病的主要治法［50］，得到了廣泛應(yīng)用［51-53］。已經(jīng)有學(xué)者提倡建立以“脾虛痰蘊(yùn)血瘀”為核心機(jī)制的2 型糖尿病辨治理論體系［54］，臨床試驗(yàn)也初步證明，血府逐瘀湯合二陳湯以活血化瘀配合化痰祛濕治療肥胖型糖尿病，臨床療效顯著優(yōu)于單用西藥治療的對(duì)照組［55］。在肥胖并發(fā)早期糖尿病腎病、肥胖型糖尿病眼底出血等疾病中也出現(xiàn)了要重視痰瘀同治的問題［56-57］。

同時(shí)，在肥胖并發(fā)高脂血癥的人群中，現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到痰瘀之間存在因果關(guān)系，且痰瘀貫穿于高脂血癥的發(fā)病過程始終［58］。

3.2 肥胖并發(fā)冠心病的病機(jī)多痰瘀互結(jié)

痰瘀互結(jié)是肥胖并發(fā)冠心病的重要病機(jī)已為大家所共識(shí)。冠心病痰瘀互結(jié)型患者的體重指數(shù)明顯較氣虛血瘀型高［59］。并且，肥胖并發(fā)冠心病患者常已進(jìn)展為多病理因素兼夾的中晚期階段［60］，包括肥胖在內(nèi)的多項(xiàng)指標(biāo)會(huì)對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生影響［61］。丹蔞片作為痰瘀同治方劑，對(duì)肥胖型冠心病患者具有一定的臨床療效［62］，也從側(cè)面佐證了肥胖并發(fā)冠心病與痰瘀互結(jié)證關(guān)系密切。

關(guān)于肥胖并發(fā)癥病機(jī)多痰瘀互結(jié)的原因，《靈樞·逆順肥瘦》作了形象的描述:“此肥人也，廣肩腋，項(xiàng)肉薄，厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲?！泵鞔t(yī)家虞摶對(duì)此解釋道:“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁(瘀)。”從現(xiàn)代的觀點(diǎn)來(lái)看，肥胖人以體內(nèi)脂肪堆積和血脂升高為主要特征，這類人群更喜歡高脂、高糖飲食，而使體內(nèi)脂肪不斷堆積，血脂急驟升高，隨之血漿黏度也相應(yīng)增高，血流速度減慢，血小板的黏附聚集性增加，容易形成血液瘀滯而成血瘀，易成痰瘀互結(jié)的結(jié)局［6，63］。

4 結(jié)語(yǔ)

概而言之，痰和瘀均是肥胖發(fā)生發(fā)展過程中的重要病機(jī)，單純性肥胖、均一性肥胖病機(jī)以痰濕為主，腹型肥胖病機(jī)則痰多兼瘀，肥胖并發(fā)癥病機(jī)則痰瘀互結(jié)。單純性肥胖/均一性肥胖發(fā)展到肥胖并發(fā)癥，病機(jī)經(jīng)歷了由痰致瘀而成痰瘀互結(jié)的演變過程，腹型肥胖并發(fā)冠心病等疾病時(shí)，其病機(jī)可能更易見痰瘀互結(jié)。因此，分類型、分階段的認(rèn)識(shí)肥胖及其并發(fā)癥，對(duì)于提高中醫(yī)辨證論治肥胖及其并發(fā)癥的水平意義重大。

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