李明曦 侯秀娟 馬俊福 朱躍蘭

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織的非感染性慢性炎癥?！夺t(yī)學(xué)入門》云“痹者，氣閉塞不通流也，或痛癢，或麻痹，或手足緩弱”、《濟(jì)生方》說(shuō)“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”、《類證治裁·痹癥》曰“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)濕寒乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”。目前該病患者依從性較差，有研究顯示其主要原因是患者認(rèn)為西藥副作用大、藥品價(jià)格昂貴，其次是患者受其文化程度、經(jīng)濟(jì)情況及虛假?gòu)V告等影響［1］。中醫(yī)從疾病整體出發(fā)，辨證論治，三因制宜，有其優(yōu)勢(shì)所在，目前更多患者趨向于接受中西醫(yī)結(jié)合的治療。本文從脾胃虧虛與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展關(guān)系探索其中醫(yī)治療。

1 脾胃的生理功能

脾胃位于中焦在隔之下，主運(yùn)化、升清和主統(tǒng)血，為氣血生化之源，機(jī)體生命活動(dòng)的維持和氣血津液的化生有賴于脾所運(yùn)化的水谷精微，脾的運(yùn)化水谷精微功能旺盛，則機(jī)體的消化吸收功能才能健全，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠原料，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，以及筋肉、皮、毛等組織得到充分的營(yíng)養(yǎng)。反之，若脾的運(yùn)化水谷精微功能減退，則機(jī)體的消化吸收機(jī)能亦因此而失常，故說(shuō)脾為氣血生化之源，乃為后天之本。金元時(shí)期李杲突出地強(qiáng)調(diào)了脾胃在生理、病理方面的重要作用，指出“諸病從脾胃而生”，而對(duì)于痹證，明確地指出是脾病的結(jié)果，表明脾病與痹證之間確是存在著密切的聯(lián)系。現(xiàn)代很多醫(yī)家也從脾胃虧虛論治該病，蔣紅［2］認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎虛證以脾胃虛弱為先，后期以氣血虧虛、肝腎不足為主;實(shí)證以痰濕壅盛為主，瘀血痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)為病機(jī)關(guān)鍵，在治療上注重調(diào)理脾胃，以活血通絡(luò)法則貫穿于治療始終。李微［3］通過(guò)分析脾胃功能與風(fēng)濕病的特點(diǎn)，認(rèn)為風(fēng)濕病是否發(fā)生與脾胃功能的正常與否密切相關(guān)，表現(xiàn)在脾主肌肉和脾虛生濕兩個(gè)方面。孫素平等［4］認(rèn)為風(fēng)濕病屬中醫(yī)學(xué)痹病范疇，其發(fā)病及中醫(yī)證候與脾胃關(guān)系密切，中西藥長(zhǎng)期治療過(guò)程中亦易損傷脾胃，因而治療風(fēng)濕應(yīng)重視顧護(hù)脾胃。

2 脾胃功能失調(diào)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的作用

2.1 脾胃虧虛導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)

2.1.1 衛(wèi)氣不固，外邪入中 《素問(wèn)·痹論》曰“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”、“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹也”?！吨胁亟?jīng)》中也有論述:“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣，中于臟腑之為也。”外邪之所以能夠入侵人體，根本原因在于衛(wèi)氣衰弱，無(wú)力抵抗邪氣。衛(wèi)氣可使肌膚腠理致密，以抵抗外邪入侵，明代孫一奎說(shuō):“衛(wèi)氣者，為言護(hù)衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也?！倍鴻C(jī)體衛(wèi)氣組成則是由脾胃化生的水谷精微中最慓疾滑利的部分所生，正如《素問(wèn)·痹論》所說(shuō)“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”。故脾胃虧虛，運(yùn)化失司，衛(wèi)氣無(wú)所化生，致使衛(wèi)表不固、腠理疏松，風(fēng)寒濕熱等外邪乘虛而入，流注筋脈肌骨，閉阻血脈而成痹癥。黃穎［5］認(rèn)為外邪侵襲是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要因素，馮興華亦認(rèn)為邪氣痹阻是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要病機(jī)［6］。

2.1.2 營(yíng)陰乏源，氣血不足 《內(nèi)經(jīng)》在論述痹證的發(fā)病機(jī)制時(shí)指出“血?dú)饨陨?，感于寒濕，則善痹骨痛”、“血?dú)饨陨伲起糌首惚浴?。營(yíng)陰是由脾胃化生的水谷精微中最精專柔和、最富有營(yíng)養(yǎng)的部分所生，《素問(wèn)·痹論》:“榮者，水谷精微也?！睜I(yíng)氣則是化生血液的物質(zhì)基礎(chǔ)，《靈樞·邪客》有“榮氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”之說(shuō)，且為血中之氣，行于脈中，循脈上下，布散周身，濡養(yǎng)全身臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官。若脾胃虧虛，水谷精微不得運(yùn)化布散，則營(yíng)陰乏源，氣血生化不足，不能灌注血脈，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，而成痹證。

營(yíng)氣柔和，主內(nèi)守而屬陰;衛(wèi)氣剛悍，主為外而屬陽(yáng)，營(yíng)陰與衛(wèi)陽(yáng)須相互配合，協(xié)調(diào)共濟(jì)，才能發(fā)揮各自正常的生理功能，因此脾胃虧虛導(dǎo)致的營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是本病發(fā)生的重要機(jī)制。郭齊等［7］認(rèn)為，本病因臟腑氣血不足，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，外邪乘虛而入，著于筋脈之間而發(fā)病。

2.3 脾胃虧虛導(dǎo)致痰瘀互結(jié)

《類證治裁·痹證論治》中云“久痹不愈，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”，《臨證指南醫(yī)案》中提出“久病入絡(luò)”之說(shuō)，曰“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血俱傷，其化為敗癖凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”。脾為生痰之臟，虛則不能運(yùn)化水液，液停滯于體內(nèi)則形成痰。痰隨氣升降流行，而滯臟腑，滯筋骨皮肉，滯經(jīng)絡(luò)，從而影響氣機(jī)運(yùn)行;氣為血之帥，氣能行血，繼而形成瘀血內(nèi)阻。痰瘀互結(jié)，停留于筋骨關(guān)節(jié)，不通則痛，形成痹癥。瘀血與痰濁既是機(jī)體在病邪作用下的病理產(chǎn)物，又是機(jī)體進(jìn)一步病變的因素，日久失治，以致病情纏綿難愈。薛軼燕等［8］認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)是“痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)”，提出了“痰瘀同源”之說(shuō)，痰瘀必然存在于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病之始末。唐先平等［9］認(rèn)為盡管正氣虧虛為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之本，但由于痰瘀既是該病的致病因素，又是其發(fā)病過(guò)程中的病理產(chǎn)物，故痰瘀貫穿于該病的整個(gè)發(fā)病過(guò)程。

2.4 脾胃虧虛導(dǎo)致肝腎功能失調(diào)

脾為人后天之本，腎為人先天之本，腎中的精氣有賴于水谷精微的充養(yǎng)，才能不斷成熟。脾主生血，肝主藏血，脾氣旺盛，生血有源，統(tǒng)血有權(quán)，才能使肝血充足，藏瀉有度，因此脾虛最終可導(dǎo)致肝腎功能失調(diào)。腎主骨，藏精，主司運(yùn)動(dòng)，腎精氣充盛，骨骼得養(yǎng)，堅(jiān)韌有力;肝主筋，連屬關(guān)節(jié)肌肉，絡(luò)綴形體，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，肝血充盈，筋才能得到充分的濡養(yǎng)。若脾胃虧虛，腎精匱乏，肝血空虛，則見(jiàn)筋爪失營(yíng)、腱膜不韌、骨髓失充、骨質(zhì)不堅(jiān)，而發(fā)為痹癥?！吨胁亟?jīng)·論骨痹》曰“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”，《幼科全針》中說(shuō)“痹者，內(nèi)因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也”，皆說(shuō)明了本病的發(fā)生與肝腎虧虛有關(guān)。周曉平［10］亦認(rèn)為肝腎稟賦異常為本病發(fā)病的關(guān)鍵，安莉萍等［11］認(rèn)為臨床上通過(guò)應(yīng)用補(bǔ)肝益腎兼祛邪通絡(luò)之法使精血得養(yǎng)、骨髓得充，可起到阻止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨損傷的作用。

綜上所述，脾胃虧虛可造成營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，外邪入中，氣血虧虛，痰瘀互結(jié)，肝腎失調(diào)，從而使經(jīng)絡(luò)受阻、筋骨失養(yǎng)、氣血運(yùn)行不暢，不通則痛、不榮則痛，故出現(xiàn)肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛、麻木、屈伸不利等癥狀。所以痹癥的本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，主要責(zé)之脾胃虧虛，張琪教授認(rèn)為正氣虧虛是痹證發(fā)生的基本條件［12］，劉?。?3］亦認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本因素為脾胃虛衰，正如《素問(wèn)·百病始生》所說(shuō)“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無(wú)虛，故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其生形，兩虛相得，乃客其形”。

3 辨證論治

在辨證分型上要以脾胃虧虛為基本證型，正如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋脈肌肉皆無(wú)氣以生……”，因而，治療上主要以健脾益胃為基礎(chǔ)，可選用六君子湯化裁，再根據(jù)其他癥狀加減治療。婁多峰教授運(yùn)用“虛邪瘀”理論辨證［14］，分別采用扶正、祛邪、通絡(luò)的治則，并抓住正虛這一決定因素對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行論治?；蚣娓惺芡庑?，如風(fēng)濕痹阻，可選用防風(fēng)湯加減;寒濕阻滯，可選用烏頭湯合術(shù)附湯加減;風(fēng)濕熱痹，可選用白虎加桂枝湯合宣痹湯加減;寒熱錯(cuò)雜，可選用桂枝芍藥知母湯加減;或兼氣血虧虛，可選用八珍湯合桃紅四物湯加減;或兼痰瘀互結(jié)，可選用雙合湯加減;或兼肝腎不足，可選用獨(dú)活寄生湯加減。

痹證常遷延日久不愈，邪氣久羈，循經(jīng)入骨，氣血凝滯不行，變生痰濕瘀濁，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，非草木之品所能宣達(dá)，必借蟲(chóng)蟻之類搜剔竄透，方能濁去凝開(kāi)，氣血通和，經(jīng)絡(luò)暢通，除深伏之邪。故蟲(chóng)類藥物的使用對(duì)于頑痹很重要，朱良春［15］常選用咸溫之蘄蛇祛風(fēng)通絡(luò)，寒濕甚者尤宜;化熱者，用地龍;夾痰者用僵蠶;夾瘀者，用土鱉蟲(chóng);痛甚者，用全蝎或者蜈蚣;經(jīng)脈拘攣活動(dòng)不利者，用炮山甲。頑痹日久必然耗傷正氣，脾胃位于中焦，是氣機(jī)中心，首當(dāng)其沖受到牽連，故在使用蟲(chóng)類藥物的同時(shí)亦要首先扶助脾胃之正氣，重視脾胃虧虛的病機(jī)特點(diǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

脾屬中央，表里于胃，澆灌四旁，為人體氣機(jī)升降之樞紐，生理活動(dòng)之中心，脾胃虛弱是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要內(nèi)在原因，是本;風(fēng)寒濕邪氣是導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生的外在原因，是標(biāo);而痰瘀濕毒是導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生的直接原因。正如東垣老人所說(shuō)“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”、“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨蝕”，可見(jiàn)脾胃虧虛與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)系，故平時(shí)要注意補(bǔ)益脾胃，顧護(hù)后天之本，才可使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

［1］余菊，林征，張育，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療依從性及其影響因素分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，12(18):75-77.

［2］蔣紅.從中醫(yī)理論探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2006，15(6):626-628.

［3］李微.風(fēng)濕病的脾胃調(diào)護(hù)［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2007，1(1):83-84.

［4］孫素平，趙恒立.風(fēng)濕病治療應(yīng)重視顧護(hù)脾胃［J］.山東中醫(yī)雜志，2008，27(8):509-511.

［5］黃穎.中醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，9(4):36-37.

［6］馬曉晶，何夏秀，馮興華.馮興華教授治療風(fēng)濕病學(xué)術(shù)思想［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6(8):654-655.

［7］郭齊，白晶，王蕊，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治法探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(3):418-420.

［8］薛軼燕，蘇勵(lì)，田雨，等.從痰瘀互結(jié)論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)［J］.河北中醫(yī)，2011，34(3):371-373.

［9］唐先平，胡蔭奇.“痰瘀相關(guān)”與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2005，20(3):173-176.

［10］周曉平.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)新探［J］.光明中醫(yī)，2010，25(11):2106.

［11］安莉萍，彭燕霞.補(bǔ)益肝腎法為主治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)況［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14(2):159-161.

［12］梁光宇，王立范.國(guó)醫(yī)大師張琪教授治療痹證經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2011，26(5):554-555.

［13］劉健.風(fēng)濕病中醫(yī)臨床思維［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22(9):753-761.

［14］李滿意，婁玉鈐，楊林江.婁多峰教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2(7):45-49.

［15］張醒民，王志禎，劉旭東.風(fēng)濕病中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集成［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2010:3-4.