安聞，湯小晗，李萌，鄧鎖，盧美松

卵巢透明細胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC）是目前致死率最高的婦科惡性腫瘤[1]。其發(fā)病率與種族相關，對美國女性的流行病學研究顯示，白人的發(fā)病率為4.8%，黑人為3.1%，亞洲人為11.1%[2]。2012年日本婦科癌癥委員會的年度報告顯示OCCC占卵巢癌的比例已超過25%[3]。近年研究認為OCCC和子宮內(nèi)膜樣腫瘤起源于子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）。與其他組織學類型相比較，OCCC更易早期診斷，且未發(fā)生轉移時預后良好。然而，晚期病變預后很差且對現(xiàn)存的治療耐藥[4]。OCCC對于紫杉醇聯(lián)合卡鉑的敏感性低于其他組織學類型[5]，復發(fā)的OCCC對于化療方案明顯耐藥，敏感度低于10%[6]。因此，探索對于OCCC的靶向治療是亟待解決的問題。OCCC獨特的生物學特性和臨床表現(xiàn)很大程度上取決于相關分子通路的激活[7]。磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶體蛋白（PI3K/AKT/mTOR）信號通路在OCCC中起著重要作用。綜述該通路與OCCC關系的研究進展。

1 PI3K/AKT/mTOR信號通路

PI3K/AKT/mTOR信號通路不僅在正常細胞生理過程中發(fā)揮重要作用，在腫瘤細胞生成、繁殖和轉移的過程中也是主要的調節(jié)器。該通路主要由PI3K，AKT和mTOR 3個分子組成。PI3K是脂質激酶家族中的一員，能特異性地使磷酸肌醇環(huán)上的3-羥基發(fā)生磷酸化。AKT是信號通路中重要的蛋白激酶，其作為PI3K的下游靶蛋白在PI3K/AKT/mTOR信號通路中發(fā)揮核心作用。AKT的持續(xù)活化狀態(tài)與腫瘤的關系極為密切，其異常激活代表腫瘤細胞對于凋亡誘導產(chǎn)生耐受，也意味著細胞增殖與生長代謝的異常增加。mTOR是一種通路相關的蛋白激酶，磷酸化mTOR能激活與mRNA相關的蛋白以增強mRNA的轉錄和翻譯。

PI3K/AKT/mTOR信號通路的活化可以抑制由多種刺激誘發(fā)的細胞凋亡，加快細胞周期進展，從而促進細胞的生長和增殖；還可以參與血管形成、腫瘤的侵襲和轉移，在腫瘤的形成和發(fā)展中扮演非常重要的角色。

2 OCCC患者PI3K/AKT/mTOR信號通路的蛋白表達

PI3K/AKT/mTOR信號通路中的多種蛋白在OCCC中常表達異常[8]，表現(xiàn)為PI3K催化亞單位α（PIK3CA）的突變，第10染色體同源丟失性磷酸酶-張力蛋白（PTEN）缺失，AKT1、AKT2和AKT3的擴增。

Kuo等[9]在OCCC患者中已證實PIK3CA（編碼p110a）突變導致PI3K活性的過度活躍。也有研究表明OCCC患者的子宮內(nèi)膜異位病灶存在PIK3CA突變[10]。因此，PI3K途徑在OCCC的病理生理過程中起到重要作用，且PIK3CA突變是子宮內(nèi)膜異位相關的OCCC的早期表現(xiàn)。Kinross等[11]發(fā)現(xiàn)存在PIK3CA突變的患者中，40%的患者同時有調節(jié)基因PIK3R1或者PTEN的失活。由此推論PI3K作用的輔調節(jié)蛋白PTEN的缺失與PIK3CA在致瘤過程中起到協(xié)同作用。Tan等[12]在生存期較短的OCCC患者中發(fā)現(xiàn)了AKT2的擴增。另有研究對原發(fā)性卵巢癌患者組織中磷酸化mTOR的表達進行免疫組化分析，結果表明mTOR在透明細胞癌中（71.2%）比在漿液性腫瘤中（45.7%）更加活躍[13]。

3 以PI3K/AKT/mTOR信號通路為靶點的靶向治療

迄今為止，已有多種PI3K/AKT/mTOR途徑的抑制劑通過卵巢癌模型進行了臨床前研究。Lin等[14]證明了AKT抑制劑MK-2206能通過不同的機制在人卵巢腺癌細胞系SKOV3（活化的AKT）和人卵巢透明細胞癌細胞系ES2（未活化的AKT）中增加紫杉醇或順鉑的細胞毒性效應。mTOR抑制劑依維莫司在順鉑敏感的親本和順鉑耐藥的OCCC細胞系中均可抑制細胞的生長[15]。然而，OCCC細胞株對于BEZ235或替西羅莫司（均為PI3K/mTOR的雙重抑制劑）的敏感度與突變狀態(tài)不相關，但在較高濃度BEZ235時OCCC細胞表現(xiàn)出G1期阻滯和凋亡。Oishi等[16]證實BEZ235在小鼠卵巢癌細胞（OVISE）能顯著抑制腫瘤生長。Kashiyama等[17]指出雙重PI3K/mTOR抑制劑DS-7423是一個有前途的OCCC分子靶向治療藥物。

目前，一個擁有國際合作研究支持的婦科腫瘤組正在評估聯(lián)合mTOR抑制劑替西羅莫司、卡鉑和紫杉醇是否可成為治療晚期OCCCs的一線方案[18]。雖然替西羅莫司在OCCC中的調節(jié)作用缺乏臨床依據(jù)，但已證實其在其他腫瘤細胞中發(fā)揮的作用。一項隨機對照試驗顯示，與傳統(tǒng)的治療方式相比，使用替西羅莫司治療高危轉移性腎細胞癌可以顯著延長無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）[19]。 另有研究證明：替西羅莫司和去乙?；敢种苿┍焖嵩谡T導細胞周期阻滯、增強細胞自噬作用和抑制淋巴瘤細胞增殖方面具有明顯的協(xié)同作用[20]，這為藥物的聯(lián)合治療提供了進一步的理論基礎，具有較好的臨床應用前景。

4 AT豐富結合域1A（AT rich interaction domain 1A，ARID1A）基因與PI3K/AKT/mTOR信號通路

ARID1A突變是OCCC中最常見的突變[5]。46%～57%的OCCC中可見ARID1A突變，而在高分化的漿液性卵巢癌中無此突變出現(xiàn)[6]。Katagiri等[21]對OCCC患者的研究發(fā)現(xiàn)：ARID1A蛋白低表達能導致低生存率，同時也更易對順鉑產(chǎn)生耐藥性。

ARID1A基因編碼富含腺嘌呤和胸腺嘧啶堿基功能域蛋白1A，也被叫做BAF250a，屬于SWI/SNF染色體重組的復合體家族，是一個含100個氨基酸的DNA結合區(qū)，可以結合DNA的一系列特異性序列[22]。這個復合體通過協(xié)助DNA修復蛋白，如p53、BRCA1和GADD45等在DNA直接損傷的修復中起主要作用[23]。由于許多惡性腫瘤（乳腺癌[24]，胰腺癌[25]和胃癌[26]）中出現(xiàn)大量的亞基突變，SWI/SNF復合體被越來越多的研究者認為是腫瘤抑制性復合體。Yamamoto等[27]在對假定的卵巢透明細胞癌早期病變組織進行研究后認為：86%的無異型性的EMs，100%的有異型性的EMs、良性腫瘤和交界性的透明細胞腺纖維瘤發(fā)現(xiàn)了ARID1A缺失。這個結果表明出現(xiàn)ARID1A蛋白表達的缺失可以作為OCCC的最早期表現(xiàn)。

在OCCC中，PIK3CA突變與ARID1A缺失呈正相關：71%存在PIK3CA突變的OCCC存在ARID1A缺失；而在ARID1A缺失的腫瘤細胞中伴有PIK3CA突變的比例為46%，而在表達ARID1A的腫瘤中僅有17%的PI3KCA發(fā)生突變[28]。

盡管ARID1A被認為是一個抑癌基因，其突變卻常與活化PIK3CA突變和（或）PTEN表達缺失共存，且能下調PI3K/AKT/mTOR信號通路的活化[29]。此外，在子宮內(nèi)膜癌中已證實ARID1A表達的缺失增加了AKT的磷酸化[30]。同樣，伴隨PIK3CA基因突變和PTEN表達缺失時，在ARID1A表達缺失的OCCC組織中，AKT磷酸化無法上調[28]。這些觀察結果提示了ARID1A突變和PI3K/AKT通路活化間的相互依賴性，表明腫瘤細胞ARID1A的表達缺失取決于PI3K/AKT途徑的激活作用，因此也可能更易受其抑制[31]。此外，Samartzis等[32]的研究還表明，ARID1A缺失的細胞系對PI3K抑制劑（buparlisib）和AKT抑制劑（哌力福新，perifosine）的敏感性明顯增加。

5 展望

目前對于OCCC的治療方案仍與漿液性卵巢癌一致，然而OCCC的5年生存率卻明顯低于漿液性卵巢癌。造成OCCC預后差的主要原因是對目前所用的化療藥物耐藥。PI3K/AKT/mTOR信號通路在OCCC的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。目前，對該通路的調節(jié)機制及具體作用的認識尚不完全，還需要更多的、更全面的、綜合的研究來進一步探索。隨著對PI3K/AKT/mTOR信號通路在OCCC中研究的逐漸深入，以及抑制劑的發(fā)現(xiàn)和試驗，針對該信號通路開發(fā)新的治療藥物以及靶向基因治療方法，將對OCCC的治療具有深遠意義。

[1] Siegel R，Naishadham D，Jemal A.Cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2012，62（1）：10-29.

[2] Anglesio MS，Carey MS，K觟bel M，et al.Clear cell carcinoma of the ovary：a report from the first Ovarian Clear Cell Symposium,June 24th,2010[J].Gynecol Oncol，2011，121（2）：407-415.

[3] Japanese Gynecologic Cancer Committee.The annual report of the Japanese Society of Obstetrics and Gynecology 2010[J].Acta Obstet Gynecol Jpn，2012，64（7）：1029-1141.

[4] Okamoto A，Glasspool RM，Mabuchi S，et al.Gynecologic Cancer InterGroup（GCIG）consensus review for clear cell carcinoma of the ovary[J].Int J Gynecol Cancer，2014，24（9 Suppl 3）：20-25.

[5] Jin Y，Li Y，Pan L.The target therapy of ovarian clear cell carcinoma[J].Onco Targets Ther，2014，7：1647-1652.

[6] Takano M，Sugiyama T，Yaegashi N，et al.Low response rate of second-line chemotherapy for recurrent or refractory clear cell carcinoma of the ovary：a retrospective Japan Clear Cell Carcinoma Study[J].Int J Gynecol Cancer，2008，18（5）：937-942.

[7] Penson RT，Dizon DS，Birrer MJ，et al.Clear cell cancer of the ovary[J].Curr Opin Oncol，2013，25（5）：553-557.

[8] Yamamoto S，Tsuda H，Takano M，et al.PIK3CA mutations and loss of ARID1A protein expression are early events in the development of cystic ovarian clear cell adenocarcinoma [J].Virchows Arch，2012，460（1）：77-87.

[9] Kuo KT，Mao TL，Jones S，et al.Frequent activating mutations of PIK3CA in ovarian clear cell carcinoma[J].Am J Pathol，2009，174（5）：1597-1601.

[10] Yamamoto S，Tsuda H，Takano M，et al.PIK3CA mutation is an early event in the development of endometriosis-associated ovarian clear cell adenocarcinoma[J].J Pathol，2011，225（2）：189-194.

[11] Kinross KM，Montgomery KG，Kleinschmidt M，et al.An activating Pik3ca mutation coupled with Pten loss is sufficient to initiate ovarian tumorigenesis in mice[J].J Clin Invest，2012，122（2）：553-557.

[12] Tan DS，Iravani M，McCluggage WG，et al.Genomic analysis reveals the molecular heterogeneity of ovarian clear cell carcinomas[J].Clin Cancer Res，2011，17（6）：1521-1534.

[13] Hisamatsu T，Mabuchi S，Matsumoto Y，et al.Potential role of mTORC2 as a therapeutic target in clear cell carcinoma of the ovary[J].Mol Cancer Ther，2013，12（7）：1367-1377.

[14] Lin YH，Chen BY，Lai WT，et al.The Akt inhibitor MK-2206 enhances the cytotoxicity of paclitaxel （Taxol） and cisplatin in ovarian cancer cells[J].Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol，2015，388（1）：19-31.

[15] Mabuchi S，Kawase C，Altomare DA，et al.mTOR is a promising therapeutic target both in cisplatin-sensitive and cisplatin-resistant clear cell carcinoma of the ovary[J].Clin Cancer Res，2009，15（17）：5404-5413.

[16] Oishi T，Itamochi H，Kudoh A，et al.The PI3K/mTOR dual inhibitor NVP-BEZ235 reduces the growth of ovarian clear cell carcinoma[J].Oncol Rep，2014，32（2）：553-558.

[17] Kashiyama T，Oda K，Ikeda Y，et al.Antitumor activity and induction of TP53 -dependent apoptosis toward ovarian clear cell adenocarcinoma by the dual PI3K/mTOR inhibitor DS-7423[J].PLoS One，2014，9（2）：e87220.

[18] National Cancer Institute.Temsirolimus，carboplatin，and paclitaxel as first-line therapy in treating patients with newly diagnosed stageⅢ-Ⅳ clear cell ovarian cancer[EB/OL].[2014-06-23].https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01196429.

[19] Hudes G，Carducci M，Tomczak P，et al．Temsirolimus，Interferon Alfa，or Both for Advanced Renal-Cell Carcinoma[J]．N Engl J Med，2007，356（22）：2271-2281.

[20] 鄭重，趙艷，董麗華，等.丙戊酸聯(lián)合替西羅莫司抑制彌漫大B細胞淋巴瘤細胞生長的機制研究 [J].中國實驗血液學雜志，2013，21（6）：1441-1447.

[21] Katagiri A，Nakayama K，Rahman MT，et al.Loss of ARID1A expression is related toshorter progression-free survival and chemoresistance in ovarianclear cell carcinoma [J].Mod Pathol 2012，25（2）：282-288.

[22] Wilson BG，Roberts CW.SWI/SNF nucleosome remodellers and cancer[J].Nat Rev Cancer，2011，11（7）：481-492.

[23] Reisman D，Glaros S，Thompson EA.The SWI/SNF complex and cancer[J].Oncogene，2009，28（14）：1653-1668.

[24] Mamo A，Cavallone L，Tuzmen S，et al.An integrated genomic approach identifies ARID1A as a candidate tumor-suppressor gene in breast cancer[J].Oncogene，2012，31（16）：2090-2100.

[25] Shain AH，Giacomini CP，Matsukuma K，et al.Convergent structural alterationsdefine SWItch/Sucrose NonFermentable (SWI/SNF)chromatin remodeler as a central tumor suppressive complex in pancreatic cancer[J].Proc Natl Acad Sci U S A，2012，109（5）：E252-E259.

[26] Shain AH，Pollack JR.The spectrum of SWI/SNF mutations，ubiquitous in human cancers[J].PLoS One，2013，8（1）：e55119.

[27] Yamamoto S，Tsuda H，Takano M，et al.Loss of ARID1A protein expression occurs as an early event in ovarian clear-cell carcinoma development and frequently coexists with PIK3CA mutations[J].Mod Pathol，2012，25（4）：615-624.

[28] Wiegand KC，Hennessy BT，Leung S，et al. A functional proteogenomic analysis of endometrioid and clear cell carcinomas using reverse phase protein array and mutation analysis:protein expression is histotype-specific and loss of ARID1A/BAF250a is associated with AKT phosphorylation[J].BMC Cancer，2014，14：120.

[29] Yamamoto S，Tsuda H，Takano M，et al.PIK3CA mutations and loss of ARID1A protein expression are early events in the development of cystic ovarian clear cell adenocarcinoma [J].Virchows Arch，2012，460（1）：77-87.

[30] LiangH，CheungLW，LiJ，etal.Whole-exomesequencing combined with functional genomics reveals novel candidate driver cancer genes in endometrial cancer[J].Genome Res，2012，22（11）：2120-2129.

[31] Samartzis EP，Noske A，Dedes KJ，et al.ARID1A mutations and PI3K/AKT pathway alterations in endometriosis and endometriosisassociated ovarian carcinomas[J].Int J Mol Sci，2013，14（9）：18824-18849.

[32] SamartzisEP，GutscheK，DedesKJ，etal.LossofARID1A expression sensitizes cancer cells to PI3K-and AKT-inhibition[J].Oncotarget，2014，5（14）：5295-5303.