代鳴，鄒志梅，李華麗，周艷芬

·短篇論著·

妊娠合并急性胰腺炎嚴(yán)重并發(fā)癥的防治

代鳴，鄒志梅，李華麗，周艷芬

目的：通過分析妊娠合并急性胰腺炎（APIP）的臨床表現(xiàn)及生化特點，探討其嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防與治療。方法：回顧性分析九江學(xué)院附屬醫(yī)院2010年1月—2013年12月收治的20例APIP患者的臨床資料。結(jié)果：20例患者中，妊娠中期8例，尿淀粉酶持續(xù)不降并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥1例；妊娠晚期10例，均手術(shù)治療，3例高血脂并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥；2例產(chǎn)后病例（轉(zhuǎn)入1例，會診并手術(shù)1例），均并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例產(chǎn)婦母嬰死亡，1例死胎，其余孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后良好，7～56 d痊愈出院。結(jié)論：APIP可能并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，關(guān)注妊娠晚期血脂的變化及APIP患者尿淀粉酶的變化，并注意監(jiān)測血糖，調(diào)整飲食及嚴(yán)密觀察病情變化，有利于及時發(fā)現(xiàn)及處理可能的嚴(yán)重并發(fā)癥，提高對嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及診斷能力，有利于改善APIP患者的預(yù)后。

妊娠；胰腺炎；妊娠并發(fā)癥；治療

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：546-548）

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是一種妊娠期嚴(yán)重合并癥，其發(fā)病急、進展快，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥多、預(yù)后復(fù)雜多變，對母嬰危害大。有研究表明APIP使圍生兒死亡率升高，胎兒的死亡率可高達10％～20％［1］。在APIP患者中，重癥胰腺炎（SAP）比例多，常發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，并導(dǎo)致不良結(jié)局。筆者通過對九江學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科、肝膽外科及重癥監(jiān)護室自2010年1月—2013年12月收治的20例APIP患者中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例的臨床表現(xiàn)、生化特點及治療情況進行分析，以期提高對APIP嚴(yán)重并發(fā)癥的認(rèn)識，降低母嬰死亡率。

1　臨床資料

1.1一般資料20例APIP患者中，3例由外院治療后癥狀無改善或加重轉(zhuǎn)入我院，1例為我院院外會診并手術(shù)病例。年齡21～41歲，體質(zhì)量65～89 kg，初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦3例（其中1例2次妊娠均發(fā)?。?。均為單胎，妊娠中期8例，妊娠晚期10例，產(chǎn)后2例（剖宮產(chǎn)術(shù)后2 d及順產(chǎn)后1 d各1例）。所有患者均有不同程度的左上腹或中上腹部疼痛，惡心嘔吐12例，病程中有呼吸困難4例，腹瀉5例，休克癥狀2例，高脂血癥（高膽固醇及高三酰甘油血癥）4例。20例APIP病例中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥6例，具體情況見表1和表2。

1.220例APIP患者診療經(jīng)過及妊娠結(jié)局

1.2.1妊娠中期患者情況8例妊娠中期者中，合并膽囊結(jié)石1例，有進食油膩食物誘因2例，余無明顯誘因及原發(fā)疾病。合并膽囊結(jié)石病例于妊娠27周行膽囊切除術(shù)、膽總管切開取石術(shù)及胰腺包膜切開引流術(shù)，治療成功，足月后順產(chǎn)。7例行禁食、補液、抑制胰酶、抗感染、營養(yǎng)支持治療，其中6例治療后2～7 d癥狀緩解，住院2～7 d。出院后注意調(diào)節(jié)飲食，追蹤孕婦妊娠期均平順；7例中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥1例，臨床經(jīng)過見表2中例1。

1.2.2妊娠晚期患者情況10例患者中，2例輕癥患者行禁食、補液、抑制胰酶、抗感染和營養(yǎng)支持治療，治療24～48 h后癥狀明顯緩解，7 d出院，均足月順產(chǎn)；5例患者妊娠32～35周入院，早期診斷APIP，行禁食、補液、抑制胰酶、抗感染、營養(yǎng)支持治療，于入院當(dāng)日～7 d行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，僅1例見腹腔積液，術(shù)后繼續(xù)抗炎抑制胰酶治療，母嬰平安；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥3例，見表2中例2～4。

表1　6例嚴(yán)重并發(fā)癥者一般情況及并發(fā)癥

1.2.3產(chǎn)后患者情況2例產(chǎn)后患者均為妊娠晚期發(fā)病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未及時診斷，將腹痛與接踵而來的宮縮混淆，錯過了最佳的診療時機，均為產(chǎn)后確診。臨床經(jīng)過見表2中例5、例6。

表2　6例嚴(yán)重并發(fā)癥者生化特點、診療經(jīng)過及妊娠結(jié)局

2　討論

2.1血脂、血尿淀粉酶、血鈣等生化指標(biāo)與APIP Eddy等［2］分析APIP患者發(fā)現(xiàn)，膽源性胰腺炎占66.3％，但是高血脂性胰腺炎通常病情更重。妊娠期由于絨毛膜促性腺激素及泌乳素等各種激素的影響，使體內(nèi)膽固醇及三酰甘油明顯上調(diào)，血黏度增加，導(dǎo)致胰腺血液循環(huán)障礙，同時三酰甘油被水解后生成游離脂肪酸，可導(dǎo)致胰腺損傷，并進一步導(dǎo)致胰腺炎及多器官損害［3］。孕婦高脂血癥引起的急性胰腺炎起病急，全身反應(yīng)重。血清淀粉酶升高是急性胰腺炎的特異性表現(xiàn)，但是血清淀粉酶正常并不能排除急性胰腺炎的診斷，研究表明50％高脂血癥性胰腺炎患者入院時血淀粉酶無明顯升高。因此，對于所有妊娠晚期病例，應(yīng)常規(guī)檢查血脂，對于血三酰甘油異常增高的患者特別是高于11.29 mmol/L［4］，應(yīng)引起足夠的重視，可能已經(jīng)發(fā)生APIP，或可能引發(fā)急性胰腺炎。對于靜置靜脈血上層呈乳糜狀者應(yīng)注意急性胰腺炎的可能，且這類APIP患者病情變化快，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的妊娠晚期病例中3例患者血脂均明顯升高，三酰甘油13.45～27.51 mmol/L。1例外院剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)ACS和腸梗阻病例，術(shù)前未查血脂，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血常規(guī)及血凝等檢查時患者血液為脂血狀態(tài)，卻未引起足夠的重視，術(shù)后腹痛腹脹并腹部逐漸膨隆，腹部壓力高，伴惡心嘔吐，血尿淀粉酶均正常，我院普外科及婦產(chǎn)科醫(yī)師會診并剖腹探查，見腹腔內(nèi)大量乳糜狀腹水，胰腺及腸管大量鈣化灶，腹水脂肪酶3 230.0 U/L，診斷APIP明確，但是由于術(shù)前未能及時診斷，使患者與家屬對醫(yī)療工作產(chǎn)生不信任。而本研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的妊娠中、晚期患者血脂水平均無明顯升高。血鈣水平可因腹內(nèi)脂肪壞死與鈣結(jié)合皂化而降低，且與急性胰腺炎嚴(yán)重程度有關(guān)，當(dāng)血鈣低于1.75 mmol/L時預(yù)后不良，本研究死亡病例為高血脂，血鈣僅1.08 mmol/L。2.2APIP嚴(yán)重并發(fā)癥的防治

2.2.1ACS和MODSACS和MODS是急性胰腺炎尤其是SAP早期死亡的高危影響因素。妊娠及產(chǎn)褥期細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外液容量增加，易造成腹膜后及腹腔內(nèi)臟器進一步水腫，腹腔容量增加，使腹內(nèi)壓升高，并發(fā)ACS。本研究中唯一死亡病例，在外院診療中，將腹痛及嘔吐與宮縮陣痛混淆，延誤最佳診療時機，突然死胎后并發(fā)嚴(yán)重的ACS及MODS，造成母兒死亡的結(jié)局，值得吸取教訓(xùn)。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)密切觀察患者腹內(nèi)壓力的變化，宜早期行禁食、胃腸減壓、灌腸等治療，APIP合并高脂血癥者宜早期給予血漿置換治療，可采用血漿置換快速降低血脂水平，降低相關(guān)致死性并發(fā)癥的風(fēng)險［5］，從而減少ACS及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，本研究中使用血漿置換治療3例，2例妊娠晚期剖宮產(chǎn)后高血脂治療效果較好。

2.2.2急性肺損傷肺是SAP最常發(fā)生功能障礙的器官，有研究顯示SAP患者早期會出現(xiàn)肺泡氣體交換功能障礙，且與胰腺炎嚴(yán)重程度相關(guān)［6］，妊娠期各器官負(fù)荷重并對損傷耐受力降低，更易并發(fā)急性肺損傷致呼吸衰竭，甚至可能是APIP的首發(fā)癥狀，如產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)不明原因的呼吸衰竭，要考慮APIP的可能性。基線動脈氧分壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是急性胰腺炎患者發(fā)生嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的獨立危險因素，治療時需及時進行機械通氣，本研究中出現(xiàn)急性肺損傷4例，除1例并發(fā)MODS外，3例經(jīng)呼吸機輔助呼吸預(yù)后均較好。

2.2.3Wernicke腦病、高血糖及酮癥酸中毒APIP由于臨床表現(xiàn)重、禁食時間長及妊娠導(dǎo)致的高分解代謝狀態(tài)使人體對維生素B1的需要增加，Wernicke腦病發(fā)生率增高，如不能及時發(fā)現(xiàn)，死亡率可達50％以上，所以醫(yī)護人員在對于長期保胎和（或）禁食的患者需及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀、合理補充腸外營養(yǎng)、及時補充維生素B1［7］。本研究1例妊娠中期患者由于禁食時間長，反復(fù)禁食時間近4周，未能及時補充維生素B1，患者發(fā)生Wernicke腦病，有共濟失調(diào)、眼球震顫、精神障礙等表現(xiàn)，補充維生素B1后3～7 d，神經(jīng)癥狀明顯緩解。建議禁食時間達到或接近2周的APIP患者應(yīng)及時補充維生素B1。此外，APIP患者由于感染、胰腺調(diào)節(jié)血糖功能下降，易引發(fā)血糖升高，因此在治療過程中應(yīng)積極檢測血糖，防治高血糖及酮癥酸中毒。

2.2.4膿毒血癥膿毒血癥是SAP晚期死亡的主要原因［8］，即發(fā)病后2～3周，胰腺、胰周或胰腺外感染引起的膿毒血癥。APIP患者禁食時間長、低氧血癥、手術(shù)、長期大量應(yīng)用抗生素可能是發(fā)生胰腺感染的重要因素。另有動物研究表明：腹內(nèi)壓升高可繼發(fā)細(xì)菌易位［9］，因腹內(nèi)壓升高造成胃腸組織的通透性增加、內(nèi)臟缺血而使細(xì)菌穿透腸黏膜屏障進入全身各個系統(tǒng)，是胰腺重復(fù)感染、壞死、繼發(fā)膿毒血癥的主要原因。APIP易并發(fā)腹內(nèi)壓升高，本研究的死亡病例并發(fā)嚴(yán)重的ACS于發(fā)病后2周余死于嚴(yán)重的膿毒血癥、感染性休克及MODS。

2.3APIP治療方法及預(yù)后保守治療對于妊娠中晚期APIP有效，本研究8例妊娠中期病例中1例合并膽囊結(jié)石行手術(shù)治療后妊娠期平順；7例保守治療病例僅1例尿淀粉酶持續(xù)不降，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死胎；6例患者癥狀緩解，足月順產(chǎn)。10例妊娠晚期病例中輕癥2例保守治療有效，癥狀緩解后足月順產(chǎn)；5例患者妊娠32～35周入院，早期診斷，行禁食、補液、抑制胰酶、抗感染、營養(yǎng)支持治療，于入院當(dāng)日～7 d行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，預(yù)后較好；1例外院診斷不及時、死胎后轉(zhuǎn)入患者，雖積極治療但母兒均死亡。2例產(chǎn)后患者實際均為妊娠晚期發(fā)病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未及時診斷，1例順產(chǎn)后急性肺損傷、休克、麻痹性腸梗阻，花費巨大；另1例剖宮產(chǎn)前未注意到患者嚴(yán)重的脂血癥，因胎兒窘迫手術(shù)，術(shù)后并發(fā)ACS、腸梗阻，經(jīng)剖腹探查、胰腺包膜松解及腹腔引流后患者痊愈。結(jié)合本研究所得結(jié)論：為了避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，減少孕婦的生理負(fù)荷，妊娠晚期，特別是妊娠32周以后的較嚴(yán)重的APIP病例應(yīng)及時終止妊娠，選擇剖宮產(chǎn)可以提高孕婦及胎兒的存活率。這與Sun等［10］的研究結(jié)論一致。臨床上，如何判斷較嚴(yán)重的胰腺炎將是診療的關(guān)鍵；對病史體征的診斷，結(jié)合實驗室檢查，包括血尿淀粉酶、血清脂肪酶、血脂、血鈣及C反應(yīng)蛋白的監(jiān)測均有重要意義；同時經(jīng)積極的保守治療24～48 h療效欠佳的病例，應(yīng)積極剖宮產(chǎn)終止妊娠，并行腹腔探查術(shù)。在APIP的診療過程中，綜合性醫(yī)院具有婦產(chǎn)科、內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護室等科室，應(yīng)發(fā)揮多學(xué)科聯(lián)合診療的優(yōu)勢，使APIP的治療更加規(guī)范，降低母兒死亡率。

［1］Tang SJ，Rodriguez-Frias E，Singh S，et al.Acute pancreatitis during pregnancy［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8（1）：85-90.

［2］Eddy JJ，Gideonsen MD，Song JY，et al.Pancreatitis in pregnancy［J］.Obstet Gynecol，2008，112（5）：1075-1081.

［3］Goldberg AS，Hegele RA.Severe hypertriglyceridemia in pregnancy［J］.J Clin Endocrinol Metab，2012，97（8）：2589-2596.

［4］Tsuang W，Navaneethan U，Ruiz L，et al.Hypertriglyceridemic pancreatitis：presentation and management［J］.Am J Gastroenterol，2009，104（4）：984-991.

［5］Basar R，Uzum AK，Canbaz B，et al.Therapeutic apheresis for severe hypertriglyceridemia in pregnancy［J］.Arch Gynecol Obstet，2013，287：839-843.

［6］Salonlone T，Tosi P，Di Battista N，et al.Impaired alveolar gas exchange in acute pancreatitis［J］.Dig Dis Sci，2002，47（9）：2025-2028.

［7］楊廷旭，李雪琴.重癥急性胰腺炎并發(fā)Wernicke腦病［J］.臨床消化病雜志，2011，23（2）：112-113.

［8］Friz S，Hackert T，Hartwig W，et al.Bacterial translocation and infected pancreatitis necrosis in acute necrotizing pancreatitis derives from small bowel rather than colon［J］.Am J Surg，2010，200（1）：111-117.

［9］Yagci G，Zeybek N，Kaymakcioglu N，et al.Increased intraabdominal pressure causes bacterial translocation in rabbits［J］.J Chin Med Assoc，2005，68（4）：172-177.

［10］Sun Y，F(xiàn)an C，Wang S.Clinical analysis of 16 patients with acute pancreatitis in the third trimester of pregnancy［J］.Int J Clin Exp Pathol，2013，6（8）：1696-1701.

2015-03-29）

［本文編輯秦娟］

江西省衛(wèi)生廳科技計劃項目（20142051）

332000九江學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

代鳴，E-mail:daimingoo12@126.com