于德剛 湯亭亭 朱振安

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是一種最常見的骨關(guān)節(jié)疾病，其病理特征主要表現(xiàn)為進(jìn)展性關(guān)節(jié)軟骨丟失、軟骨下骨異常改變、輕度滑膜反應(yīng)及周圍軟組織異常。OA主要臨床癥狀為關(guān)節(jié)慢性疼痛，尤其是負(fù)重性疼痛。近年來大量研究顯示，OA軟骨下骨異常改變與關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)軟骨退變密切相關(guān)。

1 軟骨下骨解剖結(jié)構(gòu)與生物學(xué)功能

軟骨下骨一般指關(guān)節(jié)軟骨沉積線以下的軟骨下骨板和骨小梁結(jié)構(gòu)，軟骨下骨板界于鈣化軟骨層與骨小梁之間，為皮質(zhì)化板層骨結(jié)構(gòu)，類似于皮質(zhì)骨［1－3］。也有學(xué)者［1，4－6］將軟骨下骨定義為關(guān)節(jié)軟骨潮線以下的鈣化組織，將鈣化軟骨層歸于軟骨下骨板。鈣化軟骨、軟骨下骨板和骨小梁等結(jié)構(gòu)對OA發(fā)病的影響可能并不一致，但目前的影像學(xué)技術(shù)難以將它們在解剖學(xué)上區(qū)分，因此許多基于臨床影像學(xué)的研究實際上是對軟骨下鈣化組織的觀察。

生理狀態(tài)下，軟骨下骨可為關(guān)節(jié)軟骨提供力學(xué)支撐，并協(xié)同關(guān)節(jié)軟骨傳遞關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)荷，緩沖約30%的關(guān)節(jié)內(nèi)下傳應(yīng)力，維持關(guān)節(jié)匹配，防止關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力集中。此外，通過軟骨下骨板和鈣化軟骨層的終末血管可為關(guān)節(jié)軟骨提供營養(yǎng)支持［2，4，7］。

2 軟骨下骨在OA中的病理改變

影像學(xué)檢查中出現(xiàn)軟骨下骨硬化是OA主要特征表現(xiàn)之一。然而，目前研究表明軟骨下骨的表現(xiàn)隨著OA病情的進(jìn)展而呈動態(tài)改變，在病程早期主要表現(xiàn)為骨吸收，在晚期主要表現(xiàn)為骨形成。

OA早期或進(jìn)展階段，軟骨下骨骨改建活躍，軟骨下骨礦沉積率增加3～5倍［8－9］，且骨改建位點也有增加，活躍的骨改建降低了軟骨下骨板厚度［10］。研究［11］顯示，犬前交叉韌帶切斷（ACLT）模型中OA早期軟骨下骨板厚度明顯變薄且孔隙增加。對小鼠膠原酶誘導(dǎo)模型［12－13］、大鼠 ACLT 模 型［14］或大鼠ACLT伴有內(nèi)側(cè)半月板切除模型［15］等觀察發(fā)現(xiàn)，OA早期軟骨下骨板和（或）骨小梁明顯丟失。在 OA 早期患者中也觀察到類似現(xiàn)象［16－17］。研究［18］顯示，OA進(jìn)展階段患者骨吸收標(biāo)志物顯著升高，而OA非進(jìn)展階段患者骨吸收標(biāo)志物并不升高。在無臨床癥狀的早期OA中青年男性患者中骨吸收標(biāo)志物也升高［19］。

OA早期軟骨下骨骨改建增加的原因目前尚未明確，可能機制包括顯微損傷修復(fù)、促血管生成因子誘導(dǎo)的血管侵入及經(jīng)軟骨下微孔的骨與軟骨相互作用。關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)負(fù)荷可導(dǎo)致軟骨下骨板產(chǎn)生顯微裂痕，從而啟動骨改建［20－21］。OA 骨軟骨中促血管生成因子如血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）等增加，軟骨下骨中血管生成增多，并侵入關(guān)節(jié)軟骨深層［22］（骨改建增加與血管侵入相關(guān)）。退變軟骨和軟骨下骨中轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）－β、胰島素樣生長因子（IGF）－Ⅰ、白 細(xì)胞 介 素 （IL）－1、IL－6 和 前 列 腺 素（PG）E2蛋白水平升高，Wnt信號上調(diào)，核因子－κB受體活化因子配體（RANKL）上調(diào)而骨保護(hù)素（OPG）下調(diào)等，可刺激骨改建［23－25］。正常關(guān)節(jié)軟骨下骨板中存在微孔隙，可提供軟骨與軟骨下骨相互作用［7］；OA 發(fā)生時，軟骨下骨板孔隙增加［13］。研究［26］報道，應(yīng)用示蹤技術(shù)發(fā)現(xiàn)大鼠軟骨下骨與關(guān)節(jié)軟骨相互作用。研究［27－28］證實，在小鼠模型中軟骨損傷和血管侵入可增加孔隙大小和數(shù)量，允許骨與軟骨之間通過小分子彌散相互作用。

OA晚期骨轉(zhuǎn)換減少，骨吸收減弱，而骨形成相對增加，影像學(xué)上表現(xiàn)為軟骨下骨板骨質(zhì)硬化［29］。正常骨吸收與骨形成之間的偶聯(lián)機制在OA晚期失去平衡，傾向骨形成［30］。研究［31－34］顯示，與正?；颊呦啾?，OA晚期患者軟骨下骨密度增加、骨體積增加、膠原含量增加，但鈣與膠原比例降低、骨礦化度降低、力學(xué)強度降低。這是由于骨表觀密度與材料密度的差異所致，如果骨體積分?jǐn)?shù)增加，則表觀密度增加；如果骨礦化不足，則表觀密度降低，同時力學(xué)剛度下降。有研究［35］報道，OA晚期軟骨下骨體積分?jǐn)?shù)與骨礦化度相關(guān)為共適應(yīng)過程，即骨量增加以應(yīng)對骨礦化不足。

OA晚期軟骨下骨礦化度降低的機制目前尚不清楚，可能與成骨細(xì)胞分化調(diào)節(jié)因子有關(guān)［36］。研究表明，骨礦化度降低與軟骨下成骨細(xì)胞產(chǎn)生的TGF－β和 Dickkopf 家 族 蛋 白 （Dkk）－2 增 加 有關(guān)［37－38］；Dkk－2是 Wnt信號的抑制劑，可抑制成骨細(xì)胞礦化［39］。另有研究［40］顯示，生理狀況下成骨細(xì)胞生成的Ⅰ型膠原為2個α1鏈和1個α2鏈構(gòu)成的異三聚體，而OA晚期成骨細(xì)胞生成的Ⅰ型膠原為α1鏈同源三聚體，其可阻礙膠原正常礦化。

此外，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，MRI檢查用于診斷OA越來越廣泛。軟骨下骨骨髓損傷是OA在MRI圖像上的特征表現(xiàn)之一，在T2加權(quán)抑脂序列或短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列上表現(xiàn)為軟骨下邊界模糊的高信號區(qū)。在組織病理學(xué)上，軟骨下骨骨髓損傷的表現(xiàn)包括水腫、纖維化、骨壞死、骨小梁損傷和骨改建［41］。隨著OA的進(jìn)展，軟骨下骨骨髓損傷可表現(xiàn)為無明顯改變、繼續(xù)擴展、消退或新發(fā)［42－43］。經(jīng)MRI檢查結(jié)合顯微CT、定量CT檢查及雙能X線吸收法（DXA）分析發(fā)現(xiàn)，OA晚期軟骨下骨骨髓損傷區(qū)域呈現(xiàn)骨質(zhì)硬化、骨體積分?jǐn)?shù)增加、骨密度降低［44－46］。

3 OA軟骨下骨與關(guān)節(jié)疼痛

關(guān)節(jié)慢性疼痛是OA的突出癥狀，疼痛產(chǎn)生原因及其治療方案一直是研究的難點。目前的研究提示軟骨下骨異常改變在OA關(guān)節(jié)疼痛產(chǎn)生及治療中起重要作用。

眾多基于臨床影像學(xué)檢查的研究提示，OA軟骨下骨異常改變與關(guān)節(jié)疼痛呈正相關(guān)。膝關(guān)節(jié)OA患者X線片上表現(xiàn)的結(jié)構(gòu)性改變（Kellgren－Lawrence分級）與關(guān)節(jié)疼痛顯著相關(guān)［47］。膝關(guān)節(jié)軟骨下骨磨損指受累平臺骨質(zhì)垂直丟失或壓縮，是軟骨下骨骨改建的表現(xiàn)［17］，為膝關(guān)節(jié)OA患者常見的影像學(xué)表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)X線和MRI影像上表現(xiàn)出的軟骨下骨磨損與關(guān)節(jié)疼痛強烈相關(guān)［48－49］；軟骨下骨裸露程度與關(guān)節(jié)疼痛程度呈正相關(guān)［50］。研究報道，在 MRI影像上可觀察到軟骨下骨骨髓損傷與膝關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)，甚至較滑膜炎更能預(yù)測關(guān)節(jié)疼痛［51－52］，軟骨下骨骨髓損傷發(fā)生發(fā)展與疼痛加重相關(guān)［43］。

組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正常關(guān)節(jié)軟骨下骨中分布著痛覺神經(jīng)纖維［53］，在OA軟骨下骨板中血管神經(jīng)束增加，并侵入骨軟骨交界處直至關(guān)節(jié)軟骨深層［54－56］。有研究［57］發(fā)現(xiàn)，OA 軟骨下骨中多種 炎癥介質(zhì)和痛覺遞質(zhì)增加。

針對軟骨下骨異常改變進(jìn)行治療的研究結(jié)果也支持軟骨下骨異常改變在關(guān)節(jié)疼痛產(chǎn)生中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，具有抑制骨吸收或促進(jìn)骨形成作用的骨保護(hù)類藥物如雙膦酸鹽類［58－59］、雷尼酸鍶［60－61］等，可通過改善或抑制軟骨下骨異常改變緩解OA患者關(guān)節(jié) 疼痛。小 鼠［62］、大鼠［63－65］和 犬［66］實 驗也發(fā)現(xiàn)，骨保護(hù)類藥物可改善軟骨下骨結(jié)構(gòu)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，降低痛覺標(biāo)志物表達(dá)。

改善軟骨下骨而緩解關(guān)節(jié)疼痛的機制可能為：關(guān)節(jié)軟骨為無血管神經(jīng)組織［67］，而軟骨下骨有豐富的血管神經(jīng)支配［68－69］，OA 時軟骨下骨板血管神經(jīng)束增加并侵入骨軟骨界面［54－56］；OA時軟骨下骨結(jié)構(gòu)與力學(xué)性能改變［6，34］及炎性致痛介質(zhì)增加，致使軟骨下骨中的痛覺感受器極易受到化學(xué)及力學(xué)刺激或損傷［70］，進(jìn)而表現(xiàn)出OA疼痛癥狀，尤其是負(fù)重性疼痛［68］。因此，改善軟骨下骨結(jié)構(gòu)和力學(xué)性能有助于防止軟骨下痛覺感受器受到刺激或損傷，進(jìn)而緩解關(guān)節(jié)疼痛。此外，有研究［71］表明破骨細(xì)胞活性增強而引發(fā)的酸性環(huán)境也可導(dǎo)致痛覺產(chǎn)生。在OA發(fā)病過程中軟骨下骨骨轉(zhuǎn)換活躍、破骨細(xì)胞活性增強，因此抑制破骨細(xì)胞活性有助于減緩關(guān)節(jié)疼痛。

臨床上膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)單間室OA疼痛癥狀常在施行脛骨高位截骨術(shù)后得到有效緩解，其原理在于通過調(diào)整膝關(guān)節(jié)力線平衡關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)荷，減少過高應(yīng)力對患側(cè)軟骨與軟骨下骨的過度刺激［72］。目前膝關(guān)節(jié)單髁或全髁置換術(shù)是治療OA關(guān)節(jié)疼痛的成熟術(shù)式，其機制在于切除病變軟骨與軟骨下骨，更換關(guān)節(jié)摩擦副［73］，這進(jìn)一步表明OA軟骨下骨是關(guān)節(jié)疼痛產(chǎn)生的主要源點之一。

4 OA軟骨下骨與關(guān)節(jié)軟骨退變

對于OA軟骨下骨異常改變是關(guān)節(jié)軟骨退變的始動因素還是繼發(fā)性改變，目前尚存在異議。長期以來OA軟骨下骨異常改變被認(rèn)為是繼發(fā)于關(guān)節(jié)軟骨退變，許多實驗研究也支持這種觀點［74－75］，但另一些實驗研究發(fā)現(xiàn)軟骨下骨異常改變可發(fā)生在軟骨退變前或與之同時發(fā)生［76－78］。但可以肯定的是，關(guān)節(jié)軟骨退變與軟骨下骨異常改變相關(guān)，軟骨下骨出現(xiàn)異常可加速軟骨退變，而改善骨異常則可減緩軟骨退變。

研究［16］報道，采用骨閃爍成像法觀察到膝關(guān)節(jié)OA患者軟骨下骨骨轉(zhuǎn)換增強與病情快速進(jìn)展相關(guān)。多個基于MRI的影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，OA關(guān)節(jié)軟骨丟失與軟骨下骨骨髓損傷、磨損顯著相關(guān)［48，50，79－85］；關(guān)節(jié)軟骨丟失與軟骨下骨吸收相關(guān)［35］，軟骨下骨磨損區(qū)域關(guān)節(jié)軟骨丟失的風(fēng)險較正常區(qū)域增加7倍［86］。有研究報道，犬 ACLT 模型［11］、兔骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)失穩(wěn)模型中關(guān)節(jié)軟骨損傷與軟骨下骨板厚度降低相關(guān)。小鼠和兔實驗研究［8，87］顯示，軟骨退變可發(fā)生于骨板增厚區(qū)域。小鼠Ⅰ型膠原突變模型［88］、小鼠過表達(dá) RUNX2模型［89］、大鼠骨質(zhì)疏松模型［90］和兔模型［91－92］等研究證實，軟骨下骨骨轉(zhuǎn)換增加可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞與軟骨基質(zhì)丟失，增加關(guān)節(jié)軟骨損傷。

在小鼠ACLT模型中，抑制軟骨下骨中過高的TGF－β1可改善骨結(jié)構(gòu)，減緩軟骨退變［93］。研究［94］報道，在基因修飾小鼠模型中骨特異性過表達(dá)成骨刺激因子EphB4可保護(hù)OA軟骨下骨，減輕關(guān)節(jié)軟骨損傷。多個動物實驗研究［14，22，62，90－91，95－96］發(fā)現(xiàn)，骨保護(hù)類藥物如抗骨吸收藥物（雌激素類、降鈣素、雙膦酸鹽類和OPG等）、促骨形成藥物（特立帕肽等）、雙向調(diào)控藥物（雷尼酸鍶等）可通過抑制或改善軟骨下骨損傷減緩關(guān)節(jié)軟骨退變。此外，多個臨床實驗研究［61，97－100］結(jié)果也支持骨保護(hù)類藥物具有抑制軟骨Ⅱ型膠原降解、延緩軟骨退變的積極作用。

軟骨下骨異常改變影響關(guān)節(jié)軟骨退變的機制目前尚未明確，可能主要有以下兩個方面：在生物力學(xué)方面，關(guān)節(jié)軟骨含有大量水分，承受壓縮應(yīng)力性能強，但承受張應(yīng)力和剪切應(yīng)力性能弱，OA軟骨下骨密度和硬度的不均質(zhì)性及其彈性模量下降，致使關(guān)節(jié)軟骨承受到異常的張應(yīng)力和剪切應(yīng)力，易出現(xiàn)軟骨退變［101］；在分子生物學(xué)方面，OA軟骨下骨板微孔隙增加，骨與軟骨之間作用加強［13，28］，OA 軟骨下成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、骨細(xì)胞可釋放多種蛋白酶、炎性介質(zhì)與生長因子，以促進(jìn)其上層軟骨細(xì)胞死亡和基質(zhì)降解［102－103］。

雖然越來越多的動物與臨床實驗證實通過骨保護(hù)類藥物可減輕關(guān)節(jié)疼痛、延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，但也有臨床研究顯示其療效并不確切［58］。產(chǎn)生差異的主要原因可能在于軟骨下骨在OA病程中呈動態(tài)轉(zhuǎn)變，軟骨下骨異常改變并非總能被抑制或改善，干預(yù)效果依賴于治療始期［64］。

總之，OA軟骨下骨在病程中呈動態(tài)轉(zhuǎn)變，病程早期主要表現(xiàn)為骨吸收，晚期主要表現(xiàn)為骨形成。越來越多的研究證實，OA軟骨下骨異常改變促進(jìn)了關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)軟骨退變發(fā)生。相信隨著研究的深入，軟骨下骨靶向治療有希望成為新的治療手段。

［1］ Madry H，van Dijk CN，Mueller－Gerbl M.The basic science of the subchondral bone［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（4）：419－433.

［2］ Imhof H，Sulzbacher I，Grampp S，et al.Subchondral bone and cartilage disease：a rediscovered functional unit［J］.Invest Radiol，2000，35（10）：581－588.

［3］ Burr DB，Gallant MA.Bone remodelling in osteoarthritis［J］.Nat Rev Rheumatol，2012，8（11）：665－673.

［4］ Duncan H，Jundt J，Riddle JM，et al.The tibial subchondral plate.A scanning electron microscopic study［J］.J Bone Joint Surg Am，1987，69（8）：1212－1220.

［5］ Castaneda S，Roman－Blas JA，Largo R，et al.Subchondral bone as a key target for osteoarthritis treatment［J］.Biochem Pharmacol，2012，83（3）：315－323.

［6］ Burr DB.Anatomy and physiology of the mineralized tissues：role in the pathogenesis of osteoarthrosis［J］.Osteoarthritis Cartilage，2004，12（Suppl A）：S20－S30.

［7］ Lyons TJ，McClure SF，Stoddart RW，et al.The normal human chondro－osseous junctional region： evidence for contact of uncalcified cartilage with subchondral bone and marrow spaces［J］.BMC Musculoskelet Disord，2006，7：52.

［8］ Benske J，Schunke M，Tillmann B.Subchondral bone formation in arthrosis.Polychrome labeling studies in mice［J］.Acta Orthop Scand，1988，59（5）：536－541.

［9］ Amir G，Pirie CJ，Rashad S，et al. Remodelling of subchondral bone in osteoarthritis：a histomorphometric study［J］.J Clin Pathol，1992，45（11）：990－992.

［10］ Intema F，Sniekers YH，Weinans H，et al.Similarities and discrepancies in subchondral bone structure in two differently induced canine models of osteoarthritis［J］.J Bone Miner Res，2010，25（7）：1650－1657.

［11］ Sniekers YH，Intema F，Lafeber FP，et al.A role for subchondral bone changes in the process of osteoarthritis：a micro－CT study of two canine models ［J］. BMC Musculoskelet Disord，2008，9：20.

［12］ Botter SM，van Osch GJ，Waarsing JH，et al.Cartilage damage pattern in relation to subchondral plate thickness in a collagenase－induced model of osteoarthritis［J］.Osteoarthritis Cartilage，2008，16（4）：506－514.

［13］ Botter SM，van Osch GJ，Clockaerts S，et al.Osteoarthritis induction leads to early and temporal subchondral plate porosity in the tibial plateau of mice：an in vivo microfocal computed tomography study［J］.Arthritis Rheum，2011，63（9）：2690－2699.

［14］ Hayami T，Pickarski M，Wesolowski GA，et al.The role of subchondral bone remodeling in osteoarthritis：reduction of cartilage degeneration and prevention of osteophyte formation by alendronate in the rat anterior cruciate ligament transection model［J］.Arthritis Rheum，2004，50（4）：1193－1206.

［15］ Hayami T，Pickarski M，Zhuo Y，et al.Characterization of articular cartilage and subchondral bone changes in the rat anterior cruciate ligament transection and meniscectomized models of osteoarthritis［J］.Bone，2006，38（2）：234－243.

［16］ Dieppe P，Cushnaghan J，Young P，et al.Prediction of the progression of joint space narrowing in osteoarthritis of the knee by bone scintigraphy［J］.Ann Rheum Dis，1993，52（8）：557－563.

［17］ Reichenbach S，Guermazi A，Niu J，et al.Prevalence of bone attrition on knee radiographs and MRI in a community－based cohort［J］.Osteoarthritis Cartilage，2008，16（9）：1005－1010.

［18］ Bettica P，Cline G，Hart DJ，et al.Evidence for increased bone resorption in patients with progressive knee osteoarthritis：longitudinal results from the Chingford study［J］.Arthritis Rheum，2002，46（12）：3178－3184.

［19］ Bolbos RI，Zuo J，Banerjee S，et al.Relationship between trabecular bone structure and articular cartilage morphology and relaxation times in early OA of the knee joint using parallel MRI at 3 T［J］.Osteoarthritis Cartilage，2008，16（10）：1150－1159.

［20］ Bentolila V，Boyce TM，F(xiàn)yhrie DP，et al.Intracortical remodeling in adult rat long bones after fatigue loading［J］.Bone，1998，23（3）：275－281.

［21］ Verborgt O，Gibson GJ，Schaffler MB.Loss of osteocyte integrity in association with microdamage and bone remodeling after fatigue in vivo［J］.J Bone Miner Res，2000，15（1）：60－67.

［22］ Pesesse L，Sanchez C，Henrotin Y.Osteochondral plate angiogenesis：a new treatment target in osteoarthritis［J］.Joint Bone Spine，2011，78（2）：144－149.

［23］ Tat SK，Pelletier JP，Lajeunesse D，et al.Differential modulation of RANKL isoforms by human osteoarthritic subchondral bone osteoblasts：influence of osteotropic factors［J］.Bone，2008，43（2）：284－291.

［24］ Massicotte F，Lajeunesse D，Benderdour M，et al.Can altered production of interleukin－1beta， interleukin－6，transforming growth factor－beta and prostaglandin E（2）by isolated human subchondral osteoblasts identify two subgroups of osteoarthritic patients ［J］. Osteoarthritis Cartilage，2002，10（6）：491－500.

［25］ Mansell JP，Collins C，Bailey AJ.Bone，not cartilage，should be the major focus in osteoarthritis［J］.Nat Clin Pract Rheumatol，2007，3（6）：306－307.

［26］ Pan J，Zhou X，Li W，et al.In situ measurement of transport between subchondral bone and articular cartilage［J］.J Orthop Res，2009，27（10）：1347－1352.

［27］ Hwang J，Bae WC，Shieu W，et al.Increased hydraulic conductance of human articular cartilage and subchondral bone plate with progression of osteoarthritis［J］.Arthritis Rheum，2008，58（12）：3831－3842.

［28］ Pan J，Wang B，Li W，et al.Elevated cross－talk between subchondral bone and cartilage in osteoarthritic joints［J］.Bone，2012，51（2）：212－217.

［29］ Karsdal MA， Leeming DJ， Dam EB，et al.Should subchondral bone turnover be targeted when treating osteoarthritis？［J］.Osteoarthritis Cartilage，2008，16（6）：638－646.

［30］ Kumarasinghe DD，Perilli E，Tsangari H，et al.Critical molecular regulators，histomorphometric indices and their correlations in the trabecular bone in primary hip osteoarthritis［J］.Osteoarthritis Cartilage，2010，18（10）：1337－1344.

［31］ Fazzalari NL， Parkinson IH. Fractal properties of subchondral cancellous bone in severe osteoarthritis of the hip［J］.J Bone Miner Res，1997，12（4）：632－640.

［32］ Li B，Aspden RM.Composition and mechanical properties of cancellous bone from the femoral head of patients with osteoporosis or osteoarthritis［J］.J Bone Miner Res，1997，12（4）：641－651.

［33］ Coats AM，Zioupos P，Aspden RM.Material properties of subchondral bone from patients with osteoporosis or osteoarthritis by microindentation testing and electron probe microanalysis［J］.Calcif Tissue Int，2003，73（1）：66－71.

［34］ Bailey AJ，Mansell JP，Sims TJ，et al.Biochemical and mechanical properties of subchondral bone in osteoarthritis［J］.Biorheology，2004，41（3－4）：349－358.

［35］ Cox LG，van Donkelaar CC，van Rietbergen B，et al.Decreased bone tissue mineralization can partly explain subchondral sclerosis observed in osteoarthritis［J］.Bone，2012，50（5）：1152－1161.

［36］ Hopwood B，Tsykin A，F(xiàn)indlay DM，et al.Microarray gene expression profiling of osteoarthritic bone suggests altered bone remodelling， WNT and transforming growth factor－beta／bone morphogenic protein signalling［J］.Arthritis Res Ther，2007，9（5）：R100.

［37］ Chan TF，Couchourel D，Abed E，et al.Elevated Dickkopf－2 levels contribute to the abnormal phenotype of human osteoarthritic osteoblasts［J］.J Bone Miner Res，2011，26（7）：1399－1410.

［38］ Zhen G， Cao X. Targeting TGF－beta signaling in subchondral bone and articular cartilage homeostasis［J］.Trends Pharmacol Sci，2014，35（5）：227－236.

［39］ Li X，Liu P，Liu W，et al.Dkk2 has a role in terminal osteoblast differentiation and mineralized matrix formation［J］.Nat Genet，2005，37（9）：945－952.

［40］ Couchourel D，Aubry I，Delalandre A，et al.Altered mineralization of human osteoarthritic osteoblasts is attributable to abnormal type Ⅰ collagen production［J］.Arthritis Rheum，2009，60（5）：1438－1450.

［41］ Zanetti M，Bruder E，Romero J，et al.Bone marrow edema pattern in osteoarthritic knees：correlation between MR imaging and histologic findings［J］.Radiology，2000，215（3）：835－840.

［42］ Kornaat PR，Kloppenburg M，Sharma R，et al.Bone marrow edema－like lesions change in volume in the majority of patients with osteoarthritis； associations with clinical features.Eur Radiol，2007，17（12）：3073－3078.

［43］ Foong YC，Khan HI，Blizzard L，et al.The clinical significance，natural history and predictors of bone marrow lesion change over eight years［J］.Arthritis Res Ther，2014，16（4）：R149.

［44］ Hunter DJ，Gerstenfeld L，Bishop G，et al.Bone marrow lesions from osteoarthritis knees are characterized by sclerotic bone that is less well mineralized［J］.Arthritis Res Ther，2009，11（1）：R11.

［45］ Lo GH，Hunter DJ，Zhang Y，et al.Bone marrow lesions in the knee are associated with increased local bone density［J］.Arthritis Rheum，2005，52（9）：2814－2821.

［46］ Lowitz T，Museyko O，Bousson V，et al.Bone marrow lesions identified by MRI in knee osteoarthritis are associated with locally increased bone mineral density measured by QCT［J］.Osteoarthritis Cartilage，2013，21（7）：957－964.

［47］ Neogi T，F(xiàn)elson D，Niu J，et al.Association between radiographic features of knee osteoarthritis and pain：results from two cohort studies［J］.BMJ，2009，339：b2844.

［48］ Reichenbach S，Dieppe PA，Nüesch E，et al.Association of bone attrition with knee pain，stiffness and disability：a cross－sectional study［J］.Ann Rheum Dis，2011，70（2）：293－298.

［49］ Hernandez－Molina G，Neogi T，Hunter DJ，et al.The association of bone attrition with knee pain and other MRI features of osteoarthritis［J］.Ann Rheum Dis，2008，67（1）：43－47.

［50］ Moisio K， Eckstein F， Chmiel JS， et al. Denuded subchondral bone and knee pain in persons with knee osteoarthritis［J］.Arthritis Rheum，2009，60（12）：3703－3710.

［51］ Yusuf E， Kortekaas MC， Watt I，et al. Do knee abnormalities visualised on MRI explain knee pain in knee osteoarthritis？A systematic review［J］.Ann Rheum Dis，2011，70（1）：60－67.

［52］ Zhang Y，Nevitt M，Niu J，et al.Fluctuation of knee pain and changes in bone marrow lesions，effusions，and synovitis on magnetic resonance imaging［J］.Arthritis Rheum，2011，63（3）：691－699.

［53］ Aso K，Ikeuchi M，Izumi M，et al.Nociceptive phenotype of dorsal root ganglia neurons innervating the subchondral bone in rat knee joints［J］.Eur J Pain，2014，18（2）：174－181.

［54］ Walsh D，Bonnet C，Turner E，et al.Angiogenesis in the synovium and at the osteochondral junction in osteoarthritis［J］.Osteoarthritis Cartilage，2007，15（7）：743－751.

［55］ Walsh DA，McWilliams DF，Turley MJ，et al.Angiogenesis and nerve growth factor at the osteochondral junction in rheumatoid arthritis and osteoarthritis［J］.Rheumatology（Oxford），2010，49（10）：1852－1861.

［56］ Suri S，Gill SE，de Camin SM，et al.Neurovascular invasion at the osteochondral junction and in osteophytes in osteoarthritis［J］.Ann Rheum Dis，2007，66（11）：1423－1428.

［57］ Ogino S，Sasho T，Nakagawa K，et al.Detection of pain－related molecules in the subchondral bone of osteoarthritic knees［J］.Clin Rheumatol，2009，28（12）：1395－1402.

［58］ Saag KG.Bisphosphonates for osteoarthritis prevention：“Holy Grail”or not？［J］.Ann Rheum Dis，2008，67（10）：1358－1359.

［59］ Carbone LD，Nevitt MC，Wildy K，et al.The relationship of antiresorptive drug use to structural findings and symptoms of knee osteoarthritis［J］.Arthritis Rheum，2004，50（11）：3516－3525.

［60］ Reginster JY.Efficacy and safety of strontium ranelate in the treatment of knee osteoarthritis：results of a double－blind randomised，placebo－controlled trial［J］.Ann Rheum Dis，2014，73（2）：e8.

［61］ Pelletier JP，Roubille C，Raynauld JP，et al.Disease－modifying effect of strontium ranelate in a subset of patients from the Phase Ⅲ knee osteoarthritis study SEKOIA using quantitative MRI：reduction in bone marrow lesions protects against cartilage loss［J］.Ann Rheum Dis，2015，74（2）：422－429.

［62］ Sagar DR，Ashraf S，Xu L，et al.Osteoprotegerin reduces the development of pain behaviour and joint pathology in a model of osteoarthritis［J］.Ann Rheum Dis，2014，73（8）：1558－1565.

［63］ Strassle BW，Mark L，Leventhal L，et al.Inhibition of osteoclasts prevents cartilage loss and pain in a rat model of degenerative joint disease［J］.Osteoarthritis Cartilage，2010，18（10）：1319－1328.

［64］ Yu DG，Yu B，Mao YQ，et al.Efficacy of zoledronic acid in treatment of teoarthritis is dependent on the disease progression stage in rat medial meniscal tear model［J］.Acta Pharmacol Sin，2012，33（7）：924－934.

［65］ Yu D，Liu F，Liu M，et al.The inhibition of subchondral bone lesions significantly reversed the weight－bearing deficit and the overexpression of CGRP in DRG neurons，GFAP and Iba－1in the spinal dorsal horn in the monosodium iodoacetate induced model of osteoarthritis pain［J］.PLoS One，2013，8（10）：e77824.

［66］ Moreau M，Rialland P，Pelletier JP，et al.Tiludronate treatment improves structural changes and symptoms of osteoarthritis in the canine anterior cruciate ligament model［J］.Arthritis Res Ther，2011，13（3）：R98.

［67］ Hunter DJ，McDougall JJ，Keefe FJ.The symptoms of osteoarthritis and the genesis of pain［J］.Med Clin North Am，2009，93（1）：83－100.

［68］ Hunter DJ，McDougall JJ，Keefe FJ.The symptoms of osteoarthritis and the genesis of pain［J］.Rheum Dis Clin North Am，2008，34（3）：623－643.

［69］ Mach D，Rogers S，Sabino M，et al.Origins of skeletal pain：sensory and sympathetic innervation of the mouse femur［J］.Neuroscience，2002，113（1）：155－166.

［70］ Mapp PI， Walsh DA. Mechanisms and targets of angiogenesis and nerve growth in osteoarthritis［J］.Nat Rev Rheumatol，2012，8（7）：390－398.

［71］ Yoneda T，Hata K，Nakanishi M，et al.Involvement of acidic microenvironment in the pathophysiology of cancer－associated bone pain［J］.Bone，2011，48（1）：100－105.

［72］ Hui C，Salmon LJ，Kok A，et al.Long－term survival of high tibial osteotomy for medial compartment osteoarthritis of the knee［J］.Am J Sports Med，2011，39（1）：64－70.

［73］ Ethgen O，Bruyere O，Richy F，et al.Health－related quality of life in total hip and total knee arthroplasty.A qualitative and systematic review of the literature［J］.J Bone Joint Surg Am，2004，86（5）：963－974.

［74］ Calvo E，Palacios I，Delgado E，et al.High－resolution MRI detects cartilage swelling at the early stages of experimental osteoarthritis［J］.Osteoarthritis Cartilage，2001，9（5）：463－472.

［75］ Song Y，Greve JM，Carter DR，et al.Meniscectomy alters the dynamic deformational behavior and cumulative strain of tibial articular cartilage in knee joints subjected to cyclic loads［J］.Osteoarthritis Cartilage，2008，16（12）：1545－1554.

［76］ Carlson CS，Loeser RF，Jayo MJ，et al.Osteoarthritis in cynomolgus macaques：aprimate model of naturally occurring disease［J］.J Orthop Res，1994，12（3）：331－339.

［77］ Carlson CS，Loeser RF，Purser CB，et al.Osteoarthritis in cynomolgus macaques.Ⅲ：Effects of age，gender，and subchondral bone thickness on the severity of disease［J］.J Bone Miner Res，1996，11（9）：1209－1217.

［78］ Huebner JL，Hanes MA，Beekman B，et al.A comparative analysis of bone and cartilage metabolism in two strains of guinea－pig with varying degrees of naturally occurring osteoarthritis［J］.Osteoarthritis Cartilage，2002，10（10）：758－767.

［79］ Raynauld J，Martel－Pelletier J，Berthiaume M，et al.Long term evaluation of disease progression through the quantitative magnetic resonance imaging of symptomatic knee osteoarthritis patients：correlation with clinical symptoms and radiographic changes［J］.Arthritis Res Ther，2006，8（1）：R21.

［80］ Roemer FW，Guermazi A，Javaid MK，et al.Change in MRI－detected subchondral bone marrow lesions is associated with cartilage loss：the MOST Study. A longitudinal multicentre study of knee osteoarthritis［J］.Ann Rheum Dis，2009，68（9）：1461－1465.

［81］ Wluka A，Wang Y，Davies－Tuck M，et al.Bone marrow lesions predict progression of cartilage defects and loss of cartilage volume in healthy middle－aged adults without knee pain over 2 yrs［J］.Rheumatology（Oxford），2008，47（9）：1392－1396.

［82］ Wildi LM， Raynauld JP， Martel－Pelletier J， et al.Relationship between bone marrow lesions，cartilage loss and pain in knee osteoarthritis：results from a randomised controlled clinical trial using MRI［J］.Ann Rheum Dis，2010，69（12）：2118－2124.

［83］ Raynauld J， Martel－Pelletier J，Berthiaume M，et al.Correlation between bone lesion changes and cartilage volume loss in patients with osteoarthritis of the knee as assessed by quantitative magnetic resonance imaging over a 24－month period［J］.Ann Rheum Dis，2008，67（5）：683－688.

［84］ Davies－Tuck ML，Wluka AE，F(xiàn)orbes A，et al.Development of bone mar row lesions is associated with adverse effects on knee cartilage while resolution is associated with improvement－apotential target for prevention of knee osteoarthritis：a longitudinal study［J］.Arthritis Res Ther，2010，12（1）：R10.

［85］ Neogi T，F(xiàn)elson D，Niu J，et al.Cartilage loss occurs in the same subregions as subchondral bone attrition：a within－knee subregion－matched approach from the Multicenter Osteoarthritis Study［J］.Arthritis Rheum，2009，61（11）：1539－1544.

［86］ Bellido M，Lugo L，Roman－Blas JA，et al.Subchondral bone microstructural damage by increased remodelling aggravates experimental osteoarthritis preceded by osteoporosis［J］.Arthritis Res Ther，2010，12（4）：R152.

［87］ Wu DD，Burr DB，Boyd RD，et al.Bone and cartilage changes following experimental varus or valgus tibial angulation［J］.J Orthop Res，1990，8（4）：572－585.

［88］ Blair－Levy JM，Watts CE，F(xiàn)iorentino NM，et al.A typeⅠcollagen defect leads to rapidly progressive osteoarthritis in a mouse model［J］.Arthritis Rheum，2008，58（4）：1096－1106.

［89］ Kadri A，F(xiàn)unck－Brentano T，Lin H，et al.Inhibition of bone resorption blunts osteoarthritis in mice with high bone remodelling［J］.Ann Rheum Dis，2010，69（8）：1533－1538.

［90］ Nielsen RH，Bay－Jensen AC，Byrjalsen I，et al.Oral salmon calcitonin reduces cartilage and bone pathology in an osteoarthritis rat model with increased subchondral bone turnover［J］.Osteoarthritis Cartilage，2011，19（4）：466－473.

［91］ Bellido M，Lugo L，Roman－Blas JA，et al.Improving subchondral bone integrity reduces progression of cartilage damage in experimental osteoarthritis preceded by osteoporosis［J］.Osteoarthritis Cartilage，2011，19（10）：1228－1236.

［92］ Calvo E，Castaneda S，Largo R，et al.Osteoporosis increases the severity of cartilage damage in an experimental model of osteoarthritis in rabbits［J］.Osteoarthritis Cartilage，2007，15（1）：69－77.

［93］ Zhen G， Wen C，Jia X，et al.Inhibition of TGF－beta signaling in mesenchymal stem cells of subchondral bone attenuates osteoarthritis［J］.Nat Med，2013，19（6）：704－712.

［94］ Valverde－Franco G，Pelletier JP，F(xiàn)ahmi H，et al.In vivo bone－specific EphB4 overexpression in mice protects both subchondral bone and cartilage during osteoarthritis［J］.Arthritis Rheum，2012，64（11）：3614－3625.

［95］ Yu DG，Ding HF，Mao YQ，et al.Strontium ranelate reduces cartilage degeneration and subchondral bone remodeling in rat osteoarthritis model［J］.Acta Pharmacol Sin，2013，34（3）：393－402.

［96］ Karsdal MA，Tanko LB，Riis BJ，et al.Calcitonin is involved in cartilage homeostasis：is calcitonin a treatment for OA？［J］.Osteoarthritis Cartilage，2006，14（7）：617－624.

［97］ Bingham CO，Buckland－Wright JC，Garnero P，et al.Risedronate decreases biochemical markers of cartilage degradation but does not decrease symptoms or slow radiographic progression in patients with medial compartment osteoarthritis of the knee： results of the two－year multinational knee osteoarthritis structural arthritis study［J］.Arthritis Rheum，2006，54（11）：3494－3507.

［98］ Karsdal MA，Byrjalsen I，Henriksen K，et al.The effect of oral salmon calcitonin delivered with 5－CNAC on bone and cartilage degradation in osteoarthritic patients：a14－day randomized study［J］.Osteoarthritis Cartilage，2010，18（2）：150－159.

［99］ Reginster JY，Badurski J，Bellamy N，et al.Efficacy and safety of strontium ranelate in the treatment of knee osteoarthritis：results of a double－blind，randomised placebo－controlled trial［J］.Ann Rheum Dis，2013，72（2）：179－186.

［100］Bagger YZ，Tanko LB，Alexandersen P，et al.Oral salmon calcitonin induced suppression of urinary collagen type Ⅱdegradation in postmenopausal women：a new potential treatment of osteoarthritis［J］.Bone，2005，37（3）：425－430.

［101］Radin EL，Rose RM.Role of subchondral bone in the initiation and progression of cartilage damage［J］.Clin Orthop Relat Res，1986，213：34－40.

［102］Lajeunesse D，Reboul P.Subchondral bone in osteoarthritis：a biologic link with articular cartilage leading to abnormal remodeling［J］.Curr Opin Rheumatol，2003，15（5）：628－633.

［103］Prasadam I，van Gennip S，F(xiàn)riis T，et al.ERK－1／2 and p38 in the regulation of hypertrophic changes of normal articular cartilage chondrocytes induced by osteoarthritic subchondral osteoblasts［J］.Arthritis Rheum，2010，62（5）：1349－1360.