熊廣華 李怡

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·綜述·

中藥腿足浴治療糖尿病周圍神經(jīng)病變研究概況

熊廣華 李怡

本文主要綜述近15年來(lái)中藥腿足浴療法在治療糖尿病周圍神經(jīng)病變上的具體運(yùn)用，立足于局部辨證的固定方類腿足浴法和整體辨證分型論治的腿足浴法兩大類，前者包括固定方、固定方加減變化、固定方聯(lián)合中藥內(nèi)服、固定方聯(lián)合西藥、固定方聯(lián)合中藥注射液以及固定方聯(lián)合針灸按摩，后者主要是指在中醫(yī)整體辨證論治的指導(dǎo)思想下選用腿足浴方。文中還分析了腿足浴方的用藥特點(diǎn)，探討了腿足浴法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效機(jī)制，提示中藥腿足浴法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變有廣泛的應(yīng)用前景和推廣價(jià)值。

中藥腿足浴； 糖尿病周圍神經(jīng)病變； 辨證； 綜述

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率可高達(dá)47%～91%[1]。它起病緩慢而不易察覺，臨床癥狀以肢端感覺異常如蟻行感，麻木感，發(fā)涼感，針刺樣疼痛感等為主，嚴(yán)重時(shí)常合并下肢肢端潰瘍或壞疽，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病機(jī)制復(fù)雜，治療尚無(wú)特效藥物，總的效果不理想。而近年來(lái)中醫(yī)藥在該病治療上應(yīng)用越來(lái)越廣，且顯示出了一定優(yōu)勢(shì)。其中以基于中藥腿足浴治療應(yīng)用最為廣泛，如單一腿足浴、腿足浴聯(lián)合湯劑內(nèi)服、腿足浴聯(lián)合中藥注射劑、腿足浴聯(lián)合針灸按摩、腿足浴聯(lián)合西藥治療等?，F(xiàn)就近年來(lái)國(guó)內(nèi)有關(guān)DPN之中藥腿足浴法的應(yīng)用綜述如下。

1 中藥腿足浴法治療DPN有效機(jī)制探討

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)：(1)皮膚黏膜吸收有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中藥腿足浴是中醫(yī)外治從皮膚吸收的一種，這種經(jīng)局部皮膚給藥的方式，不存在肝臟“首過(guò)消除效應(yīng)”，未經(jīng)胃腸道吸收，也就不會(huì)被消化酶等破壞，從而可大大提高足浴藥物的利用度[2]。腿足浴時(shí)，由于溫?zé)嵝?yīng)，局部皮膚的通透性會(huì)增高，藥物離子更容易被真皮層及粘膜吸收入血液循環(huán)而發(fā)揮作用。(2)藥理學(xué)效應(yīng)?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究提示，很多用于腿足浴的藥物具有走竄之性，能透皮促滲，開放皮膚的藥物滲透通道，使有效成分直達(dá)病所，充分發(fā)揮療效[3]。同時(shí)許多中藥能影響受體的生物活性，如制川烏、制草烏、川芎等，它們含有類似腎上腺素能受體興奮作用，能通過(guò)受體—環(huán)化酶-cAMP蛋白激酶這樣一個(gè)生物學(xué)的放大作用產(chǎn)生明顯的生理效應(yīng)[4]。(3)改善下肢神經(jīng)功能。盧雪英[5]用中藥腿足浴治療140例DPN患者，在治療前后測(cè)定患者下肢神經(jīng)功能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)誘發(fā)電位潛伏期、傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，結(jié)果患者的電位潛伏期、傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前均有明顯改善，可能提示著中藥腿足浴能直接修復(fù)受損神經(jīng)，使神經(jīng)功能得到改善。(4)改善微循環(huán)。李青[6]及邱曉堂等[7]在各自的研究中探討了腿足浴治療DPN的有效機(jī)制，均發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)腿足浴后，其局部血黏稠度降低、血液流變學(xué)指標(biāo)改善，狹窄血管較前有擴(kuò)張，局部血流量明顯增加，提示微循環(huán)改善可能是其有效機(jī)制之一?？傊F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，中藥腿足浴副作用少，利用度高，結(jié)合藥理學(xué)效應(yīng)，可促進(jìn)下肢血液循環(huán)，改善神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)，對(duì)末梢神經(jīng)起到促進(jìn)代謝、保護(hù)修復(fù)作用，從而達(dá)到治療目的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：(1)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)學(xué)說(shuō)。人體的腿足部為足三陰經(jīng)和足三陽(yáng)經(jīng)所過(guò)，在膝關(guān)節(jié)以下分布大量特定穴，如五俞穴，它們對(duì)刺激(包括冷、熱或藥物離子等)十分敏感[8]，同時(shí)這些穴位通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)將中藥中的藥物離子、藥性輸布到全身及疾患部位，從而達(dá)到運(yùn)理氣血，疏通經(jīng)脈的作用。(2)全息理論。按照全息論的觀點(diǎn)，足部是全身的縮影，它分布著全身相應(yīng)組織、器官的反射區(qū)，腿足浴通過(guò)刺激相應(yīng)反射區(qū)能起到整體調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能的作用[9]。(3)臟腑輸布理論。中醫(yī)認(rèn)為，人體的五臟六腑通過(guò)經(jīng)絡(luò)而互為表里，相互聯(lián)系，當(dāng)腿足部浸泡時(shí)，中藥離子及性味能通過(guò)下肢皮膚肌腠，由經(jīng)脈循人臟腑，再通過(guò)臟腑的輸布，對(duì)DPN患者起到整體調(diào)節(jié)作用。(4)DPN病機(jī)與腿足浴藥的綜合作用相一致。筆者認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要病機(jī)可能是消渴病日久，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻。而腿足浴方中諸藥相配伍，溫經(jīng)散寒、活血化瘀、舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，最終達(dá)到一個(gè)“通”的效果，使瘀阻的絡(luò)脈得到疏通，從而迅速緩解DPN患者的臨床癥狀。誠(chéng)如吳師機(jī)所言“病之所在，各有其位，各有其名，各有其形……按其位，循其名，核其形，就病以治病，皮膚隔而毛竅通，不見臟腑恰達(dá)臟腑也”。

2 中藥腿足浴法在DPN治療上的具體運(yùn)用

根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)研，中藥腿足浴法在DPN治療上的具體運(yùn)用可分為兩大類：一類是醫(yī)家自擬某一固定方用于腿足浴療法；一類是在中醫(yī)辨證分型論治的指導(dǎo)思想下，選取合適的擬定方用于腿足浴療法。

2.1 固定方類

(1)單一固定方：如諶靜等[10]自創(chuàng)通絡(luò)洗劑用于治療DPN患者，其用藥組成為制川烏、制草烏、干姜、桂枝、延胡索、川芎等，方中以溫經(jīng)散寒藥為主，少佐活血化瘀藥。其中制川烏、制草烏溫經(jīng)散寒止痹痛，桂枝、干姜溫里散寒，此四藥相合，溫通之力強(qiáng)，以使血脈得溫而行；魯銘等[11]組建桃仁紅花外洗方沐足治療DPN62例，取得良好效果，用藥有桃仁、紅花、當(dāng)歸、川牛膝、艾葉、花椒等，方中以活血化瘀藥為主，少佐溫經(jīng)散寒藥。其中紅花、桃仁為君活血化瘀而又含升降結(jié)合之妙，以使瘀血化開而氣機(jī)暢達(dá)，川牛膝一物三用，既能活血化瘀，又能補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，更能引血下行，以使諸藥直達(dá)病所而作用于下肢，充分發(fā)揮中藥腿足浴這一外治法的優(yōu)勢(shì)。(2)固定方加減變化：如劉瑾[12]采用伸筋透骨方熏洗加減治療DPN患者，基本組方為伸筋草30 g、透骨草30 g、地龍10 g、木瓜15 g、雞血藤30 g、威靈仙10 g、紅花15 g，其加減方法為肢冷痛加桂枝、制草烏，熱痛加忍冬藤、絡(luò)石藤，麻木蟻行感加僵蠶，取得良好療效。該基本方以舒筋通絡(luò)藥為主，方中伸筋草、透骨草共為君藥，用量重，伸筋透骨之力強(qiáng)，雞血藤舒筋活絡(luò)又能養(yǎng)血活血，為攻補(bǔ)結(jié)合之品，故用量也偏重；李廣振[13]運(yùn)用黃芪桂枝五物湯加味外洗治療本病50例，基本組方為黃芪、白芍、桂枝、生姜、大棗、當(dāng)歸、桑寄生、雞血藤，伴疼痛加制沒藥，伴腫脹加薏苡仁，皮色紫黯加桃仁，上肢偏重加片姜黃，下肢偏重加懷牛膝。黃芪桂枝五物湯本是《金匱要略》中治療虛勞血痹的內(nèi)服方，但李廣振卻靈活加味，遵“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”的原則，將本方用于外治而取得良好療效，這點(diǎn)值得醫(yī)家學(xué)習(xí)體會(huì)。(3)固定方聯(lián)合中藥內(nèi)服:如肖玲等[14]用中藥腿足浴聯(lián)合湯劑內(nèi)服治療DPN患者90例，外用方以活血養(yǎng)血、祛風(fēng)通絡(luò)治法為主，結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組；劉從明等[15]應(yīng)用同樣的方案治療該病60例，外用方以溫經(jīng)散寒、活血通脈治法為主，也取得良好效果。肖玲等和劉從明等所運(yùn)用的內(nèi)服湯劑均不固定，而是根據(jù)患者整體辨證結(jié)果選用最適合方藥內(nèi)服，這樣既保證了外治法作用于下肢局部的優(yōu)勢(shì)，又不失整體中醫(yī)辨證論治的特色。(4)固定方聯(lián)合西藥運(yùn)用：如殷士良等[16]用中藥腿足浴聯(lián)合維生素B1、維生素B12口服治療DPN患者50例，其外用方為麻黃附子細(xì)辛湯加味(麻黃12 g、細(xì)辛15 g、制附子12 g、桂枝24 g、牛膝20 g、雞血藤30 g等)，治法還是以溫通活血為主，方中麻黃、附子、細(xì)辛三味主藥在內(nèi)服時(shí)有小毒或已超過(guò)常規(guī)劑量，但改為外用時(shí)既能避免這些短處，又能充分發(fā)揮其功專力宏的優(yōu)點(diǎn)；龔翠芬等[17]用自擬外洗方結(jié)合西醫(yī)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥及抗凝改善循環(huán)藥口服治療DPN患者50例，其外用方為透骨草、伸筋草、雞血藤、忍冬藤各30 g，牛膝15 g，川芎20 g，治法以舒筋通絡(luò)為主，其核心點(diǎn)在于“通”；宋薇等[18]使用硫辛酸聯(lián)合中藥腿足浴治療DPN患者70例，其熏洗方為制乳香、制沒藥、紅花各30 g，忍冬藤50 g，冰片10 g，藥味少而用量重，取功專力宏之勢(shì)，活血通脈之效強(qiáng)，與消渴病日久，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻的病機(jī)相吻合，故能取得良好療效?？傊茸阍÷?lián)合西藥這種方案，其外用方的組方思路均以“通”為目的，溫經(jīng)散寒藥、活血化瘀藥、舒筋通絡(luò)藥、祛風(fēng)除濕藥相互配合，只是各醫(yī)家在選藥及用量上有細(xì)微差異。其配合的西藥主要是目前臨床上療效確切且常用的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥甲鈷胺片，改善循環(huán)藥如前列地爾、血栓通，及研究熱門藥物硫辛酸等。(5)固定方聯(lián)合針灸或按摩治療：如汪瀚[19]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥腿足浴及針刺治療DPN患者52例。熏洗方藥物組成有：透骨草、伸筋草、生川烏、生草烏、艾葉、紅花、川牛膝、雞血藤等，集舒筋通絡(luò)、溫陽(yáng)散寒、活血化瘀法于一方，其中生川烏和生草烏溫通止痹痛之力強(qiáng)，但是有大毒，使用時(shí)要注意，切記只能外用。針灸取穴以足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、血海、地機(jī)、太溪為主，多數(shù)為下肢經(jīng)驗(yàn)穴，療效較為滿意；劉燕平等[20]使用中藥熏洗加穴位按摩治療DPN患者30例，其外用熏洗方以溫經(jīng)通絡(luò)為組方原則，待熏洗后分別在足底、足內(nèi)側(cè)、足外側(cè)等反射區(qū)部位及太白、太溪、涌泉、三陰交等穴位處按揉，腿足浴加按摩，相互促進(jìn)，增加療效。(6)固定方聯(lián)合中藥注射液：如張志云[21]自擬活血通脈腿足浴方聯(lián)合復(fù)方丹參注射液治療DPN患者70例，結(jié)果顯示治療后患者的癥狀及體征明顯較前改善，此方案中復(fù)方丹參注射液具有行氣活血散瘀、擴(kuò)血管改善循環(huán)等作用；查華英[22]用自擬的足浴方聯(lián)合丹紅注射液治療DPN患者100例，取得良好效果。其所用丹紅注射液，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，它能有效擴(kuò)張血管、抑制血栓形成，并改善機(jī)體能量代謝[23]。張友杰[24]用中藥熏洗聯(lián)合疏血通注射液治療DPN患者61例，結(jié)果經(jīng)治療后患者的肌電圖檢查較前有改善、癥狀有明顯好轉(zhuǎn)。其所用疏血通為中藥水蛭、地龍等提取而成，它有降低血液黏稠度、增加神經(jīng)內(nèi)膜血流、提高組織耐氧等作用[25]。總之，與腿足浴相配的中藥注射液，其主要作用也多數(shù)為活血通脈，這和足浴藥物的辛香走竄之性一致，兩者協(xié)調(diào)，可增強(qiáng)療效。

綜觀固定方類腿足浴法的運(yùn)用，其所選用的腿足浴方主要立足于局部辨證，以改善DPN患者的下肢局部癥狀、體征為主，核心立法圍繞一個(gè)“通”字，故大多腿足浴固定方以溫經(jīng)散寒、舒筋通絡(luò)、活血祛瘀止痛為基本組方原則。溫經(jīng)散寒藥使用頻率高的有：制川烏、制草烏、桂枝、艾葉、蜀椒等；舒經(jīng)通絡(luò)藥使用頻率高的有：透骨草、伸筋草、地龍、木瓜、雞血藤等；活血化瘀止痛藥使用頻率高的有：桃仁、川牛膝、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍等。在各醫(yī)家擬定的固定腿足浴方中，以上三大類藥構(gòu)成了主體，其中活血化瘀藥是基礎(chǔ)，一般都會(huì)配伍，究其原因與糖尿病周圍神經(jīng)病變絡(luò)脈瘀阻這一基本病機(jī)密不可分。配伍溫通法，是因?yàn)檠}得溫則行，血喜溫煦，若僅用活血法可能效果不佳。

2.2 中醫(yī)辨證分型論治

不少醫(yī)家認(rèn)為，腿足浴療法雖屬中醫(yī)外治法，但也應(yīng)該遵循中醫(yī)辨證分型論治原則，在辨證論治思想的指導(dǎo)下選用最合適的腿足浴方效果才會(huì)更好。

杜積慧等[26]基于久病入絡(luò)、絡(luò)脈瘀阻這一基本病機(jī)，以陰陽(yáng)為綱，將本病分為寒凝血瘀、熱壅血瘀兩型，其外用方分別為透骨草、川烏、草烏、艾葉、紅花、桂枝與金銀花、側(cè)柏葉、生石膏、芒硝、冰片、紅花；王靈霞[27]認(rèn)為該病是消渴病病程日久、遷延不愈發(fā)展而成，當(dāng)辨為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，本虛多為氣陰兩虛、肝腎兩虛、脾腎陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)則從風(fēng)寒瘀立論，具體分為氣陰兩虛、風(fēng)寒阻痹型，肝腎兩虛、血瘀阻絡(luò)型， 脾腎陽(yáng)虛、寒凝經(jīng)脈型，分別選用相應(yīng)腿足浴方，并取得了良好療效。張培影等[28]認(rèn)為本病寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，側(cè)重從臟腑辯證結(jié)合病理產(chǎn)物辨證，臟腑病位以肝脾腎為主，病理產(chǎn)物以濕、熱、痰、瘀為主，具體分為以下4型：濕熱痹阻型，方用四妙丸合四妙勇安湯加減；痰瘀阻絡(luò)型，方用導(dǎo)痰湯合當(dāng)歸四逆湯加減；脾虛失運(yùn)型，方用補(bǔ)中益氣湯合黃芪桂枝五物湯化裁；肝腎兩虛型，以獨(dú)活寄生湯益損薰洗。

綜觀辨證分型論治下的腿足浴療法，其辨證分型方式多種多樣，臟腑辨證、寒熱標(biāo)本八綱辨證、病邪性質(zhì)辨證等相互結(jié)合，所選用的腿足浴方對(duì)應(yīng)的證其主體還是人的整體狀態(tài)，同時(shí)適當(dāng)兼顧下肢局部問(wèn)題，這體現(xiàn)了中醫(yī)因人治宜、辨證論治、重視整體與局部關(guān)系的治療特色。

3 小結(jié)與展望

立足于局部辨證的固定方腿足浴法與立足于整體辨證分型論治的腿足浴法，雖然在治療DPN上均有效果，但究竟哪種方法更合適，有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。筆者認(rèn)為，DPN患者的癥狀、體征主要還是集中在下肢局部，而腿足浴療法的直接作用部位也是下肢，故不妨以局部辨證為核心，擬定一個(gè)綜合性較強(qiáng)的固定方用于腿足浴療法，同時(shí)在整體辨證論治的指導(dǎo)思想下，分證型選用最合適的處方配合內(nèi)服，內(nèi)外相合，效果也許會(huì)更好。

綜上所述，近年來(lái)的臨床研究表明，中藥腿足浴法在治療DPN上得到了廣泛應(yīng)用，并取得了很好的臨床療效。它是中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，足浴煎液借助水的溫?zé)嵝?yīng)，通過(guò)皮膚吸收、經(jīng)脈及反射區(qū)傳導(dǎo)，直達(dá)病所，激發(fā)、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)及臟腑功能，調(diào)理氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，起到迅速緩解癥狀的作用；同時(shí)通過(guò)藥物外用，避免了對(duì)胃腸道的刺激，減少了藥物的毒副作用，且使用簡(jiǎn)便，易于操作，費(fèi)用低，患者易于接受，依從性好。因此，中藥腿足浴法治療DPN有廣泛的應(yīng)用前景和推廣價(jià)值。

但該方法也仍然存在許多問(wèn)題及不足：(1)DPN之中藥腿足浴療法的運(yùn)用，有的側(cè)重于局部辨證，以一固定方統(tǒng)而治療，有的側(cè)重于整體辨證施治，而分證型選用相應(yīng)腿足浴方，但究竟哪種方法更好，兩者缺乏對(duì)比研究。(2)中藥腿足浴法目前報(bào)道有單純的中藥熏洗，有局部中藥熏洗配合西藥營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，有配合中藥內(nèi)服，有配合中藥注射液，有配合針灸或按摩治療，但缺乏這五種治療方法之間的療效比較。(3)臨床的治療效果大多數(shù)以宏觀觀察作為依據(jù)，相對(duì)的客觀療效評(píng)判指標(biāo)不足，從而使得療效報(bào)道普遍較高，可信度低。并且許多醫(yī)家是從單一側(cè)面?zhèn)€體認(rèn)識(shí)，未建立統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)。(4)許多臨床研究沒有規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)，所選取的總研究樣本量單薄，大多以回顧性研究為主，而大樣本前瞻性科研明顯做得不夠，確切療效難以評(píng)價(jià)。(5)大多數(shù)研究多局限于理論上的探討和一般的臨床療效觀察，缺少試驗(yàn)研究作為基礎(chǔ)，深入的作用機(jī)制研究開展較少。

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(本文編輯：董歷華)

Research situation of treating diabetic peripheral neuropathy with traditional Chinese medicine leg and foot bathing therapy

XIONGGuang-hua,LIYi.

TheFirstClinicalMedicalSchool,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China

LIYi，E-mail:liyi_doc@163.com

This paper reviews the application of traditional Chinese medicine leg and foot bathing therapy in the treatment of diabetic peripheral neuropathy in recent 15 years. The researches were developed based on constant prescriptions leg and foot bath therapy with regional differentiation and herbs leg and foot bath therapy with syndrome differentiation and treatment. The former category includes constant prescriptions, constant prescriptions modified, constant prescriptions combined with peroral Chinese herbs, constant prescriptions combined with western medicine, constant prescriptions combined with traditional Chinese medicine injection and constant prescriptions combined with acupuncture and massage, and the latter mainly refer to the formulas selected according to the syndrome differentiation and treatment theory. In this paper, the medication features of formulas used in leg and foot bath are analyzed and the effective mechanism of treating diabetic peripheral neuropathy with leg and foot bath therapy is also investigated. It remaindered that Chinese medicine leg and foot bath therapy was effective in treatment of diabetic peripheral neuropathy and with extensive application prospect and popularization value.

Traditional Chinese medicine leg and foot bathing therapy; Diabetic peripheral neuropathy; Syndrome differentiation; Review

衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(熊廣華)；北京醫(yī)院中醫(yī)科(李怡)

熊廣華(1988- )，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合糖尿病。E-mail:253273310@qq.com

李怡(1964- )，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：老年病。E-mail: liyi_doc@163.com

R587.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.031

2015-01-28)