劉維麗 吳煜 崔寧

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

運(yùn)用經(jīng)方治療癌性發(fā)熱驗(yàn)案舉隅

劉維麗 吳煜 崔寧

癌性發(fā)熱是影響惡性腫瘤患者生存的重要因素之一，主要與腫瘤組織壞死產(chǎn)生致熱源和機(jī)體免疫力下降合并感染有關(guān)。西醫(yī)治療易反復(fù)，效果不佳。中醫(yī)藥在癌性發(fā)熱的治療中具有重要作用，尤其經(jīng)方治療癌性發(fā)熱獨(dú)具優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)道運(yùn)用經(jīng)方治療癌性發(fā)熱驗(yàn)案三則，以饗同道。

癌性發(fā)熱； 經(jīng)方； 驗(yàn)案

癌性發(fā)熱是惡性腫瘤常見(jiàn)的癥狀之一，一方面與腫瘤組織壞死產(chǎn)生的致熱源有關(guān)；另一方面，惡性腫瘤是消耗性疾病，導(dǎo)致人體營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂，機(jī)體免疫力下降，易合并感染從而引起發(fā)熱[1]。西醫(yī)治療以對(duì)癥治療為主，或以物理降溫，或以非甾體類(lèi)抗炎藥或激素類(lèi)藥物處之[2]。其熱勢(shì)易反復(fù)，需長(zhǎng)期用藥，用藥后以汗出使熱解，易傷陰耗氣。

癌性發(fā)熱歸屬中醫(yī)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，是由于惡性腫瘤引起的氣血陰陽(yáng)失調(diào)、痰瘀濕毒、蘊(yùn)久化熱所致[3]；其病程或長(zhǎng)或短，不規(guī)則，多反復(fù)纏綿難治[4]；近年醫(yī)家常用經(jīng)方治療癌性發(fā)熱，每收獲良效。仲景之方，配伍巧妙，法度嚴(yán)密，用藥精良，對(duì)臨床處方遣藥極具指導(dǎo)意義。臨床學(xué)習(xí)過(guò)程中，觀察到經(jīng)方治療癌性發(fā)熱，多效如桴鼓，現(xiàn)介紹驗(yàn)案三則，以饗同道。

1 小青龍湯治療肺癌外寒里飲發(fā)熱

患者，男，53歲。初診：2013年7月23日?；颊哂?012年5月5日診斷為右肺中心型肺癌，支氣管纖維鏡示病理為鱗狀細(xì)胞癌。未行手術(shù)及放化療。后定期復(fù)查病灶逐漸增大。于2013年7月23日就診，刻下癥見(jiàn)：患者發(fā)熱近1周，體溫最高38.5℃，伴惡寒，身痛，咳嗽，痰白，舌紫紅苔白膩，脈沉細(xì)。證屬風(fēng)寒束表，水飲內(nèi)停。治以辛溫解表，溫化水飲。方用小青龍湯化裁。處方：炙麻黃6 g、桂枝10 g、白芍15 g、生甘草6 g、細(xì)辛3 g、石見(jiàn)穿15 g、干姜6 g、黃芩10 g、生石膏30 g、法半夏10 g、五味子10 g、威靈仙15 g、茯苓15 g、陳皮10 g、炒梔子10 g、竹葉10 g。14劑，水煎服，每天1劑，早晚飯后分開(kāi)溫服。

2013年7月30日二診：患者服藥1周后無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡寒、身痛，仍有咳嗽，咳白色痰，舌紫紅苔白膩，脈沉細(xì)。原方獲良效，因患者現(xiàn)已無(wú)發(fā)熱，遂建議患者行放療，并更換處方以益氣養(yǎng)陰、化痰散結(jié)為主，以扶正祛邪，預(yù)防放療副作用。目前病情穩(wěn)定，定期門(mén)診隨診。

按 小青龍湯源于張仲景《傷寒論》太陽(yáng)病篇，原文第40條云“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳……小青龍湯主之”。小青龍湯是由麻黃湯、桂枝湯合方去杏仁、生姜、大棗，加干姜、細(xì)辛、半夏、五味子而成，意在辛溫解表，以散外感之風(fēng)寒；辛散溫化，以蠲內(nèi)停之水飲?；颊叻伟?年余，癌毒侵蝕、寒飲深伏、耗氣傷陽(yáng)；復(fù)感外邪、衛(wèi)閉營(yíng)郁，共成外寒內(nèi)飲。發(fā)熱、惡寒、身痛均為“傷寒表不解”的臨床表現(xiàn)，屬太陽(yáng)傷寒，古人云“有一分惡寒，即有一分表證”。外寒引動(dòng)內(nèi)飲，氣逆水升而為咳，津液失布、水濕不化、聚而為白痰；舌紫紅苔白膩既為外寒內(nèi)飲、輸布失常所致，亦為惡性腫瘤痰瘀互結(jié)所致“郁滯不通”的表現(xiàn)。治以小青龍湯辛溫解表、溫化寒飲恰如其分。方以麻黃、桂枝、白芍、生甘草同用疏散解表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，同時(shí)桂枝尚可通陽(yáng)宣化；干姜、細(xì)辛大辛大熱，散寒化痰滌飲，配伍白芍、五味子防止麻、桂、姜辛升散太過(guò)；同時(shí)加入生石膏、炒梔子、竹葉、黃芩以清熱除煩，共同祛熱；配以茯苓、陳皮健脾理氣、調(diào)和諸藥，以顧護(hù)胃氣、防寒涼藥物傷胃，加入解毒散結(jié)的石見(jiàn)穿以抗腫瘤治療。諸藥合用，表寒得解，內(nèi)飲得化，縱觀全方，直中病機(jī)，收獲良效。

2 白虎湯合麻黃湯治療甲狀腺癌陽(yáng)明內(nèi)熱

患者，女，49歲。2013年8月2日初診?；颊?011年10月19日因雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢：轉(zhuǎn)移性低分化腺癌。10月25日甲狀腺穿刺：低分化癌。胃鏡、腸鏡，腹腔探查均為陰性。未行手術(shù)治療，行多次化療。末次化療時(shí)間：2013年7月底。

刻下：患者體溫升高5日，最高39.6℃，惡寒、頸項(xiàng)酸痛，口干口苦，納差，舌紫暗苔薄白，脈細(xì)。辨證屬邪入少陽(yáng)。治以和解少陽(yáng)，調(diào)暢樞機(jī)。方用柴胡劑加減。處方：柴胡10 g、黃芩10 g、桑寄生10 g、生甘草6 g、桂枝10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、威靈仙10 g、白芍10 g、麥冬15 g、陳皮10 g、防風(fēng)10 g、浙貝母10 g、薄荷10 g、連翹10 g、北沙參30 g。7劑，水煎服，每天1劑，分兩次飯后溫服。

再診：2013年8月9日。仍發(fā)熱，體溫最高39.2℃，較前改善不明顯，仍惡寒、頸項(xiàng)酸痛，乏力，口渴欲飲，消瘦，大便干，夜寐可，舌暗紅苔薄黃少津，脈細(xì)。辨證屬陽(yáng)明內(nèi)熱，兼表證不解。治以辛寒清熱，兼以解表。方用白虎湯合麻黃湯加減。處方：生石膏60 g、知母10 g、生甘草10 g、炙麻黃10 g、桂枝10 g、杏仁10 g、百合30 g。12劑，水煎服，每天1劑，分兩次飯后溫服。

三診：2013年8月20日?；颊呷园l(fā)熱，體溫最高39℃，發(fā)熱高峰有所下降，時(shí)間縮短，上午體溫多正常。不惡寒、頸項(xiàng)酸痛消失，納食稍有改善。在上方基礎(chǔ)上加人參10 g。服用14劑后患者發(fā)熱明顯好轉(zhuǎn)，多數(shù)維持在37.8℃。后續(xù)繼續(xù)以原方為基礎(chǔ)加減變化，鞏固治療。

按 患者為腫瘤晚期，化療后，正虛邪實(shí)，正氣不足，易感外邪?；颊邆辶?，發(fā)熱惡寒，口苦，納呆，結(jié)合舌脈，四診合參，辨證為表證未解邪入少陽(yáng)，治以柴胡劑加減，但收效甚微。復(fù)診患者傷寒十日余，表邪未解，而有口渴、大便干、舌黃少津等里熱表現(xiàn)，證屬陽(yáng)明內(nèi)熱兼表邪未解，遵《傷寒論》第168條“傷寒……七八日不解……大渴，舌干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之”?；颊弑硇拔幢M，防閉門(mén)留寇，去人參，予白虎湯清陽(yáng)明獨(dú)盛之熱兼保胃中津液，其中石膏辛甘大寒、善能清熱，用量較大直折陽(yáng)明內(nèi)熱；配伍知母，二者相須，既清陽(yáng)明獨(dú)盛之熱，又顧護(hù)脾胃之津。予麻黃湯疏散解表，同時(shí)加入百合以滋養(yǎng)肺胃之陰。三診患者表證已解，又腫瘤患者本正氣不足，加之化療進(jìn)一步損傷正氣，患者發(fā)熱近二十日，熱為陽(yáng)邪，易耗氣傷津；因此加入人參組成白虎加人參湯以清解有余之熱，益虧虛之氣陰。此病案以傷寒六經(jīng)傳變規(guī)律辨證論治，體現(xiàn)對(duì)癌性發(fā)熱進(jìn)行六經(jīng)辨證具有實(shí)踐可行性[5]。

3 真武湯合麻黃細(xì)辛附子湯治療腎癌陽(yáng)虛發(fā)熱

患者，男，61歲，2013年6月25日初診?；颊哂?012年8月15日行左腎切除術(shù)，術(shù)后病理：透明細(xì)胞癌。術(shù)后服用索拉菲尼(靶向藥物)治療。2012年10月25日行CT檢查示：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，大者1.3 cm×1.1 cm。后定期復(fù)查，雙肺病灶較前逐漸增多。2013年5月29日查肺部CT示：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤部分較前增大，大者7.1 cm×3.8 cm，縱膈、右肺門(mén)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大者直徑1.6 cm。為求進(jìn)一步診治遂來(lái)就診。癥見(jiàn)：咳嗽，痰少不易咳出，發(fā)熱，體溫最高37.8℃，多在下午4點(diǎn)至半夜，大便稀，每日3～4次，足畏寒。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。

至2013年9月24日就診7次，患者發(fā)熱3月余，先后予補(bǔ)中益氣湯甘溫除熱，白虎湯合麻黃湯、桂枝湯太陽(yáng)、陽(yáng)明同治，白虎湯合麻黃細(xì)辛附子湯、桂枝湯太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陰并治，用藥初期均可見(jiàn)熱勢(shì)稍退，但熱勢(shì)時(shí)時(shí)反復(fù)，收效不佳。

2013年9月24日就診癥見(jiàn)：發(fā)熱大致同前，體溫多在38℃左右，畏寒，發(fā)熱時(shí)口渴，喜熱飲，發(fā)熱時(shí)不惡寒，大便稀、黏滯、排便不爽，口苦，心慌，乏力，咳嗽。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。證屬陽(yáng)虛發(fā)熱。治療溫補(bǔ)陽(yáng)氣、引火歸源。方用真武湯合麻黃細(xì)辛附子湯加味，具體如下：茯苓30 g、澤瀉10 g、生甘草10 g、桂枝10 g、白芍15 g、炙麻黃10 g、附子10 g、 細(xì)辛3 g、生姜10 g、白術(shù)15 g、防風(fēng)10 g、豬苓10 g。14劑，水煎服，每天1劑，分2次飯后溫服。服用后患者熱勢(shì)逐漸下降，持續(xù)時(shí)間逐漸縮短，繼續(xù)上方服用1個(gè)月后熱退，體溫轉(zhuǎn)為正常，仍畏寒、口苦、心慌，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。繼以上方為基礎(chǔ)化裁，鞏固療效。

按 此病案患者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，治療較復(fù)雜。2013年6月25日初次就診，患者發(fā)熱，大便稀，每天4次左右，腫瘤患者正氣虧虛是根本，辨證屬中焦脾虛，虛火內(nèi)生，治以補(bǔ)中益氣湯加味以補(bǔ)益中氣、甘溫除熱，治療后發(fā)熱無(wú)明顯改善。繼續(xù)追問(wèn)患者發(fā)熱多在下午4點(diǎn)至半夜，下午4點(diǎn)至半夜正為陽(yáng)明經(jīng)氣旺盛時(shí)期，陽(yáng)明有邪，若適值經(jīng)氣旺盛，則正邪斗爭(zhēng)劇烈，癥狀加重，患者發(fā)熱的特點(diǎn)與之符合，治療以白虎湯合麻黃湯、桂枝湯治療，《傷寒論》有“陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上”(從申至戌上：系指申、酉、戌三個(gè)時(shí)辰)，但發(fā)熱較前仍無(wú)明顯改變。

仔細(xì)斟酌，患者發(fā)熱，足畏寒，咳嗽，應(yīng)為病邪入少陰，陽(yáng)虛兼表邪未解，予白虎湯合麻黃細(xì)辛附子湯、桂枝湯以太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陰并舉。麻黃細(xì)辛附子湯在《傷寒論》中本治少陰病兼表證，服藥半月余發(fā)熱較前有改善?；颊甙l(fā)熱稍有改善，按照此思路，繼續(xù)以溫陽(yáng)法治療。正氣不足無(wú)以抗邪，陽(yáng)氣虧虛，虛陽(yáng)外越，故患者發(fā)熱，不惡寒；陽(yáng)氣發(fā)揮溫煦作用，溫暖機(jī)體，若陽(yáng)氣不足，則畏寒，《諸病源候論·冷氣候》說(shuō)：“夫臟氣虛，則內(nèi)生寒也?！敝嘘?yáng)不足，脾失固攝，大便稀、次數(shù)較多；腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根，治療以真武湯溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣，麻黃細(xì)辛附子湯助陽(yáng)解表。方中附子溫腎壯陽(yáng)，細(xì)辛辛溫走竄，助附子溫經(jīng)補(bǔ)陽(yáng)；茯苓、白術(shù)、豬苓相佐健脾燥濕，補(bǔ)益中焦；生姜辛溫發(fā)越，助肺走表，助附子布陽(yáng)；桂枝通陽(yáng)化氣助辛附補(bǔ)陽(yáng)；澤瀉利水滲濕，助術(shù)苓化濕；麻黃、桂枝相伍外解表邪，麻黃、細(xì)辛、附子相合，于溫陽(yáng)中兼發(fā)散，于解表中補(bǔ)虛；芍藥柔緩，制約辛、附、姜燥烈之性；加入防風(fēng)增強(qiáng)麻桂散表之力。縱觀全方，溫中有通，溫中有補(bǔ)，補(bǔ)中有散，散中有收。后期繼續(xù)此方為基礎(chǔ)調(diào)護(hù)，病情穩(wěn)定。

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(本文編輯：蒲曉田)

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[劉維麗(碩士研究生)、崔寧(碩士研究生)]；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科(吳煜)

劉維麗(1988- )，女，2012級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤。E-mail：598453812@qq.com

吳煜(1963- )，碩士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤。E-mail：wy713@vip.sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.024

2014-12-10)