孫甜甜 王守慧 智曉旭

孫甜甜:女，本科，護(hù)師

癌痛系指腫瘤壓迫、侵犯有關(guān)組織神經(jīng)所產(chǎn)生的疼痛，是癌癥患者最常見和最難以忍受的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我國每年新發(fā)癌癥患者有309 萬［1］，初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率為60%～80%［2］。疼痛管理是指通過疼痛管理、記錄、治療和護(hù)理，以控制疼痛的過程，包括緩解疼痛、提高生活質(zhì)量和保持臨終尊嚴(yán)。疼痛管理是一個長期、持續(xù)、動態(tài)和可行的疼痛控制全過程。但臨床護(hù)理人員對疼痛相關(guān)知識方面得分較差，尤其在癌痛評估知識相關(guān)方面［3］。因此，提高癌痛患者的有效評估率，為臨床癌痛患者的治療及護(hù)理提供準(zhǔn)確的信息并提高其生活質(zhì)量是臨床護(hù)理人員的研究重點(diǎn)。我院護(hù)理部于2013 年6 ～12 月開展品管圈(QCC)活動，提高了護(hù)理人員對癌痛的有效評估率，取得良好效果，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組 以護(hù)理部為核心，由10 名護(hù)理人員組成品管圈，并設(shè)立圈長和輔導(dǎo)員，由圈長負(fù)責(zé)整個小組的策劃與組織分工。同時聯(lián)合相關(guān)3 個科室成立QCC 小組，每個科室至少兩名圈員，由護(hù)士長和責(zé)任組長參加。經(jīng)過召開圈會，將圈名定為“痛通圈”，并設(shè)計圈徽，品管圈宗旨定為“天使降落人間，愛心緩解病疼”，主題確定為“提高護(hù)理人員癌痛有效評估率”，衡量指標(biāo)為通過系統(tǒng)的品管圈活動后，各科室護(hù)理人員對患者癌痛的管理能力提高，能及時、準(zhǔn)確、有效地為患者的治療和護(hù)理提供詳實(shí)全面的癌痛信息。

1.2 現(xiàn)況調(diào)查及原因分析 本品管圈在2013 年7 ～8 月對7個科室的疼痛評估記錄進(jìn)行分析調(diào)查。具體方法為每日下午由各科圈員對本科室疼痛記錄單進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括患者床號、姓名、診斷、責(zé)任護(hù)士、疼痛評估工具、評估時間、疼痛得分等。每周五品管圈由專人對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。調(diào)查結(jié)果顯示，查閱的121 份疼痛記錄單中，存在各項(xiàng)問題157 次，平均每份記錄存在1.29 個記錄不當(dāng)之處。其中漏評估58 次(36.94%)，疼痛評估工具選擇錯誤為51 次(32.48%)，疼痛時間評估錯誤為25 次(15.92%)，疼痛性質(zhì)記錄錯誤11 次(7.01%)，漏執(zhí)行者簽名為6 次(3.82%)，疼痛部位記錄錯誤6 次(3.82%)。圈長組織會議，從“漏評估”和“評估工具選擇錯誤”兩個方面說明影響護(hù)理人員癌痛有效評估率的原因。這兩個方面的原因?qū)⒎謩e從患者因素、護(hù)士因素及環(huán)境因素3 個方面來分析。其中“漏評估”在護(hù)士方面的原因有不良習(xí)慣、護(hù)患比例失調(diào)、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、與患者溝通能力不足、對患者病情評估不到位、對癌痛的重視程度不夠、自身專業(yè)知識不足、缺乏及時準(zhǔn)確掌握患者資料的能力等;在患者方面的原因有心理恐慌、缺乏對癌痛的認(rèn)識、認(rèn)為癌痛治療無效、對醫(yī)護(hù)人員不信任、營養(yǎng)不良及體質(zhì)虛弱等;在環(huán)境方面的原因有病友間相互影響、病房內(nèi)缺乏疼痛知識宣傳工具、護(hù)理培訓(xùn)少、疼痛記錄單不完善、交接班內(nèi)容欠缺、護(hù)士站缺乏疼痛評估工具、護(hù)士工作量大未做到定期監(jiān)測、獎懲制度不完善等。其中“評估工具選擇錯誤”在護(hù)士方面的原因有人員培訓(xùn)不完善、新護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士多、護(hù)患比例不足工作量大、對患者病情評估不到位、對癌痛的重視程度不夠、對評估方法的選擇標(biāo)準(zhǔn)缺乏認(rèn)識、缺乏及時準(zhǔn)確掌握患者資料的能力、隨意選擇評估方法等;在患者方面的原因有心理恐懼、不重視疼痛、不能正確描述疼痛狀況、缺乏對癌痛的認(rèn)識、對醫(yī)護(hù)人員不信任、營養(yǎng)不良體質(zhì)虛弱等;在環(huán)境方面的因素有各評估方法使用標(biāo)注不清晰、病房內(nèi)缺乏疼痛宣傳資料、護(hù)士責(zé)任不明確、疼痛記錄單分類不完善、護(hù)士站缺乏疼痛評估工具、工作量大未做到定期監(jiān)測、獎懲制度不完善等。

1.3 對策擬定 品管圈小組成員針對要因，經(jīng)頭腦風(fēng)暴法、小組討論法等方法，列出對策擬定表。全體圈員根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)學(xué)、圈能力對擬定對策進(jìn)行評價。(1)針對護(hù)士對患者信息了解不全面問題，采取入院評估增加疼痛評估項(xiàng)目。(2)針對護(hù)士站缺失疼痛評估工具，制定合適的疼痛評估卡片。(3)針對體溫單缺乏疼痛記錄，完善疼痛體溫護(hù)理記錄單。(4)針對護(hù)士對不同疼痛評估法的使用不了解，護(hù)士長做好護(hù)理人員培訓(xùn)工作、新護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)各疼痛評估法使用。

1.4 對策實(shí)施 針對選取的對策，按照PDCA 循環(huán)模式，由圈員全體參與，制定詳細(xì)的實(shí)施計劃，實(shí)施內(nèi)容，包括實(shí)施時間、負(fù)責(zé)人、地點(diǎn)、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等。詳細(xì)記錄改善前與改善后的數(shù)據(jù)差別，對策實(shí)施過程中碰到的問題等。全體圈員每周例會對實(shí)施過程中的問題進(jìn)行分析、反饋、討論，做到及時修訂，分析該對策實(shí)施過程中的優(yōu)缺點(diǎn)，提出進(jìn)一步的改進(jìn)措施及方向。將本次品管圈活動中的實(shí)施對策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范病房內(nèi)癌痛患者的疼痛評估狀況，并對全院護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。入院患者要使用“入院患者疼痛評估單”評估患者對疼痛的認(rèn)識、合作能力等，并記錄患者疼痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度，然后在體溫單上記錄。當(dāng)患者存在疼痛狀況時要及時告知患者疼痛治療的重要性，治療期間的注意事項(xiàng)，并進(jìn)行心理安撫。對于疼痛評分≥4 分的患者以最短的時間告訴醫(yī)師，并督促醫(yī)師盡快制訂止痛方案。住院患者每天體溫單上至少有1 次疼痛評分記錄(14∶00)，若患者疼痛評分為4 ～6 分，體溫單上每日疼痛評分記錄2 次(6∶00，14∶00)，若患者疼痛評分≥7 分，體溫單上每日疼痛評分記錄3 次(6∶00，14∶00，18∶00)?；颊叱霈F(xiàn)爆發(fā)痛，應(yīng)及時在體溫單上記錄，并在疼痛護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄處理措施，并進(jìn)行評價，體溫單上和采用降溫措施后一樣進(jìn)行記錄。每天所有患者按疼痛的分值頻次評分，記錄在體溫單上，有用藥、處理的時候，再記錄在疼痛記錄單上，沒有處理只在體溫單上記錄分值。新護(hù)士由固定圈員進(jìn)行考核，各科內(nèi)由專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)，定期抽查，保證護(hù)理流程的準(zhǔn)確實(shí)施。

2 結(jié) 果

對策實(shí)施后，采用與改善前一致的數(shù)據(jù)匯總方法，于2013 年11 ～12 月，收集4 周內(nèi)121 份疼痛記錄單發(fā)現(xiàn)的問題。了解改善后疼痛護(hù)理記錄單發(fā)生差錯的情況，存在各項(xiàng)問題66 次。有形成果:改善后疼痛護(hù)理記錄單差錯發(fā)生情況由改善前的39.25 次/周降至16.50 次/周，差錯類型中漏評估14 次，疼痛評估工具選擇錯誤17 次，疼痛時間評估錯誤13次，疼痛性質(zhì)記錄錯誤9 次，疼痛部位記錄錯誤5 次，漏執(zhí)行者簽名8 次。無形成果［4］包括圈員解決問題能力、責(zé)任感、溝通配合、積極性、品管手法、和諧程度、團(tuán)隊精神等，通過品管圈活動，鼓勵員工發(fā)揮聰明才智，提升創(chuàng)造力和提高工作效能等。通過品管圈活動，增強(qiáng)了各科室的溝通合作交流，增加了護(hù)理骨干的榮譽(yù)感，圈員解決問題能力、責(zé)任心，溝通配合、品管手法等明顯提高。

3 討 論

3.1 品管圈活動提高了護(hù)理人員對癌痛患者疼痛狀況的有效評估率 癌痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而對疼痛狀況的正確掌控是為醫(yī)務(wù)人員提供治療信息的基礎(chǔ)，影響臨床護(hù)理人員對癌痛患者的疼痛狀況掌握的因素很多。針對該問題，運(yùn)用品管圈的思維方式，通過現(xiàn)況把握，全面了解原因，確定“對患者信息了解不全”“護(hù)士站缺乏疼痛評估工具”“體溫記錄單缺乏疼痛記錄部分”及“護(hù)理人員對不同疼痛評估工具的適用范圍不了解”4 個方面，開展針對性對策研究。通過品管圈活動，有效降低了護(hù)理人員在癌痛評估方面的差錯發(fā)生率，顯著提高護(hù)理人員對癌痛的有效評估率，為臨床護(hù)理人員開展實(shí)踐改進(jìn)活動提供了參考方法。

3.2 品管圈活動提高了護(hù)理人員的積極性，促進(jìn)各科室的溝通合作 品管圈活動的開展可提高圈員的綜合素質(zhì)，促進(jìn)圈員以高度的責(zé)任感完成圈內(nèi)的任務(wù)安排，并對科室內(nèi)其他護(hù)理人員產(chǎn)生積極的影響［5］。品管圈作為全面品質(zhì)管理(total quality manage，TQM)一環(huán)，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，活用各種質(zhì)量控制(quality control，QC)手法、全員參與，對自己的工作現(xiàn)場不斷進(jìn)行維持與改善的活動［6］。品管圈強(qiáng)調(diào)圈員自發(fā)參與，鼓勵充分發(fā)揮個人的管理潛能。在品管圈實(shí)施過程中，通過會議討論、現(xiàn)況調(diào)查、對策擬定實(shí)施等，使圈員既是參與者、管理者又是執(zhí)行者、監(jiān)督者，激發(fā)了圈員多方面的潛能，充分發(fā)揮了自身的價值。同時作為全院的品管圈活動，多科室協(xié)作進(jìn)行，通過頭腦風(fēng)暴、小組會議等形式，促進(jìn)全院信息交流，培養(yǎng)了圈員運(yùn)用科學(xué)方法主動尋找問題、解決問題的循證能力。此次品管圈活動的開展，使多個科室之間建立了固定人員溝通機(jī)制，通過相互的學(xué)習(xí)、考核、監(jiān)督，極大提高了院內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量。

3.3 品管圈活動提高了院內(nèi)疼痛管理的發(fā)展水平 品管圈活動的開展制定了嚴(yán)格細(xì)致的疼痛護(hù)理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行，步驟詳細(xì)具有可操作性。同時在護(hù)理部層面上形成疼痛管理制度，并在院內(nèi)嘗試推廣電子版疼痛體溫單，參考體溫曲線動態(tài)檢測，繪制疼痛曲線，以便對患者疼痛狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)評估。為宣傳癌痛相關(guān)知識，圈員設(shè)計多種宣教卡片，通過在護(hù)士站發(fā)放、病房張貼等形式，提高護(hù)理人員對癌痛知識的知曉率，同時加強(qiáng)患者對癌痛管理的配合度。本次品管圈活動增強(qiáng)了全院護(hù)理人員的疼痛管理意識，同時為下一期品管圈的活動主題拓展了范圍，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

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