徐書杭 劉超

診治指南

2014年美國甲狀腺學會關于甲狀腺腫最佳外科處理的聲明

徐書杭 劉超

為進一步規(guī)范甲狀腺腫的手術處理，美國甲狀腺學會外科事務委員會于2014年初發(fā)表了關于甲狀腺腫最佳外科處理的聲明[1]。在該聲明中，甲狀腺腫被定義為甲狀腺的良性增大，而毒性結節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌并不在討論之列。聲明討論了目前處理甲狀腺腫存在的臨床問題，提出了手術治療甲狀腺腫的最佳方式，包括完整詳細的術前評估、術中管理和術后并發(fā)癥的處理。本文擇其精要，分別從目前非手術治療方法的優(yōu)缺點、術前評估、術中管理和術后并發(fā)癥4個方面進行解讀。

1 甲狀腺腫相關的臨床問題

該聲明主要討論的甲狀腺腫為良性甲狀腺增大，包括胸骨后甲狀腺腫，后者是指當患者采取仰臥位時，通過臨床體檢或影像學檢查證實已延伸至胸骨切跡以下的甲狀腺腫大。甲狀腺腫患者的甲狀腺功能可能正常、減退或亢進，可能是無結節(jié)的單純性腫大，或呈單個或多個結節(jié)型。導致甲狀腺腫發(fā)生的原因包括遺傳因素、吸煙、天然致甲狀腺腫物（木薯等）、自身免疫性甲狀腺疾病（Graves病或橋本甲狀腺炎）、碘缺乏、惡性腫瘤、內分泌功能障礙和浸潤性疾病等。另外，有些極少見的病因如促甲狀腺素（TSH）分泌型垂體腫瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征。除手術外的其他臨床治療方法主要有補充碘、甲狀腺激素替代或抑制治療及放射性碘治療（RAI），但各有其優(yōu)缺點。

1.1 碘制劑 在嚴重碘缺乏地區(qū)，碘補充治療可以縮小甲狀腺腫體積，但在碘足量地區(qū)此法效果不佳。對于碘缺乏的患者，約3個月療程的甲狀腺激素（左旋甲狀腺素，LT4）治療可使甲狀腺腫體積下降15%～40%。但不足之處在于，一旦停用LT4，甲狀腺腫可反彈至治療前體積。

1.2 甲狀腺激素 對于甲狀腺功能減退癥患者使用LT4替代治療可抑制升高的TSH水平，從而縮小甲狀腺腫體積。同樣，亦可對甲狀腺功能正常的患者行LT4治療，將血清TSH水平抑制至低于正常范圍下限，使甲狀腺組織退化和體積縮小，其中，正常組織較病理組織退化更為明顯。該抑制療法對巨大甲狀腺腫療效有限，一般不做常規(guī)推薦，而對彌漫性、多結節(jié)性和毒性結節(jié)性腫大，其療效不等。一項隨機研究顯示，非毒性多結節(jié)性甲狀腺腫患者接受LT4治療后，30%甲狀腺腫體積下降＞50%，另外23%體積下降了20%～50%。和RAI組患者相比，LT4抑制治療組患者甲狀腺腫體積在1年和2年后下降均較差（7%vs.38%，1%vs.44%），但甲狀腺毒性癥狀的發(fā)生率卻明顯增加（＞30%），且腰椎骨密度降低了3.6%。故該聲明強調，對于非毒性多結節(jié)性甲狀腺腫，不常規(guī)推薦長期使用甲狀腺激素抑制治療。終生抑制治療可能會增加不良反應的發(fā)生率，如心房纖顫和骨質疏松，尤其是對于絕經后女性。

1.3 RAIRAI一直被廣泛應用于非毒性多結節(jié)性甲狀腺腫的治療，適用于出現中等至巨大的甲狀腺腫并引起壓迫癥狀、但不能接受手術的患者。通常，RAI治療兩年后甲狀腺腫體積可縮小40%～60%，但在治療后最初數月內效果最為明顯。治療劑量通常大于30 mCu。如患者存在年齡小、甲狀腺腫體積小、病程短、頸部而非胸骨后甲狀腺腫、治療劑量大或甲狀腺攝碘率高等因素時，治療效果可能更佳。聲明中還建議，使用重組人TSH可增加甲狀腺功能正常的甲狀腺腫患者對放射性碘的攝取，故在治療前預使用重組人TSH刺激可能有助于減少治療劑量，增加RAI遠期療效。但這屬于超適應證使用，仍需更多研究證實。

RAI的并發(fā)癥主要有：（1）可誘發(fā)治療后甲狀腺腫進一步腫大15%～25%，故對氣管已嚴重受壓或受壓后可出現危險病情時應慎重考慮RAI。（2）引起放射性甲狀腺炎，進而導致一過性甲狀腺毒癥。（3）隨后出現的亞臨床或臨床甲狀腺功能減退癥。（4）少數甲狀腺功能正常的甲狀腺腫患者接受RAI，曾出現繼發(fā)性甲狀腺功能亢進癥/Graves病，或增加惡性腫瘤風險。

2 術前評估

上述非手術治療方法僅可部分縮小甲狀腺腫，而手術則更為徹底，可切除整個腫塊而達到更好的治療效果。手術的適應證主要包括氣管或食管受壓[呼吸和（或）吞咽困難]，可疑惡性，預防進展性腫大或縱膈腫大所致并發(fā)癥（氣管狹窄、上腔靜脈綜合癥），以及影響美容。聲明從癥狀、體征體檢、甲狀腺功能、影像學檢查等方面討論了術前的綜合評估。

2.1 癥狀 甲狀腺腫所引起的臨床癥狀和體征往往取決于其大小和位置。氣管或食管的直接受壓（最通常是胸骨后甲狀腺腫）可引起吞咽硬食困難、體位性呼吸困難和發(fā)聲困難。另外，這亦需與一些癥狀相似的上消化道疾病相鑒別，如腫瘤、胃酸反流、憩室、狹窄或過敏等。

呼吸困難是胸骨后甲狀腺腫最為常見的臨床癥狀，包括端坐呼吸和呼吸短促，其發(fā)生率超過50%。術前評估時約10%～18%的患者存在體位性呼吸困難，即靜息狀態(tài)下出現呼吸困難，在體位改變后可得到改善。研究發(fā)現，體位性呼吸困難更多見于胸骨后甲狀腺腫（75.5%），影像學檢查多可見氣管受壓，肺功能檢測可發(fā)現呼氣末肺容量和氣流速降低。手術可有效緩解體位性呼吸困難，尤其是胸骨后甲狀腺腫。當甲狀腺全切的組織重量＞100 g，或單葉切除重量＞75 g時，分別有97.9%、100%的患者癥狀可得到緩解或消失。

吞咽困難是指吞咽硬食時吞咽不暢，通常也是甲狀腺腫壓迫癥狀之一，但通常多見于老年人?；颊咄暾牟∈酚兄阼b別甲狀腺腫與其他導致吞咽困難的疾病，如喉咽反流。32%～43%的胸骨后甲狀腺腫患者會出現吞咽困難，顯著高于頸部甲狀腺腫患者。手術可明顯改善癥狀，但其效果差異較大，如合并喉返神經損傷等并發(fā)癥時效果有限。

發(fā)聲困難或聲音嘶啞是指患者說話時音調或音量發(fā)生了改變。對于因甲狀腺腫接受甲狀腺切除術的患者，特別是既往有甲狀腺或頸前部手術史者，須考慮行術前喉鏡檢查明確喉神經功能。對于已發(fā)聲困難的患者，應行間接或光纖喉鏡評估喉神經功能，排除喉部腫瘤。

2.2 體征 體檢亦可發(fā)現胸骨后甲狀腺腫。當患者取仰臥位、頸部輕度伸展時，如體檢不能觸及甲狀腺下極邊緣（即使吞咽時），或已觸及尾部低于胸骨切跡的甲狀腺組織，可考慮胸骨后甲狀腺腫。但20%～30%的患者在體檢時難以發(fā)現，尤其當甲狀腺下極向后延伸時。肥胖或其他原因引起的頸部組織增厚，和脊柱后側凸或其他原因引起的頸部伸展障礙，可能導致體檢很難觸及甲狀腺下極，此時應行影像學檢查進一步明確。

胸骨后甲狀腺腫可壓迫胸腔內大血管，其中5%～9%的患者可出現上腔靜脈綜合征。Pemberton氏手法有助于明確診斷，具體做法是將患者的手臂抬高于頭部數分鐘，引起胸部入口處狹窄，此時巨大甲狀腺腫可抑制靜脈回流，導致患者面部轉為品藍色，有時還可能出現吸氣性哮鳴，而放下手臂后則可緩解。另外，部分有上腔靜脈綜合征患者可在上胸部和頸部出現明顯的靜脈側支。此時須行胸部影像學檢查。

2.3 實驗室檢查 測定血清TSH水平是評估甲狀腺功能是否異常的第一步。當TSH水平較低時，應進一步查游離T4和游離T3。如懷疑自身免疫性甲狀腺疾病，可進一步查TSH受體、過氧化物酶和甲狀腺球蛋白抗體。慢性甲狀腺炎可能會增加甲狀腺手術難度，特別是從頸部取出胸骨后甲狀腺腫組織時。因血清甲狀腺球蛋白不能鑒別良、惡性，故而不作為常規(guī)推薦。如患者有甲狀腺髓樣癌家族史、基因檢測陽性或可疑細胞學特征時，應測定血清降鈣素水平。值得注意的是，降鈣素水平升高也可見于橋本甲狀腺炎、慢性腎功能衰竭或高鈣血癥等，應注意鑒別。

2.4 影像學檢查 甲狀腺超聲是評估任何甲狀腺腫大的標準檢查。帶有高頻探頭的超聲是目前評估甲狀腺腺體結構和結節(jié)的最敏感方法。對于任何甲狀腺結節(jié)，都應行超聲檢查以明確其大小、數量和其他超聲特征，精確引導甲狀腺細針穿刺，鑒別其良惡性。提示惡性可能的超聲征象主要包括微小鈣化，邊緣不規(guī)則，低回聲，甲狀腺外侵犯，縱橫比（即橫切面或縱切面上前后徑和左右徑的比值）大于1，缺乏光暈，血流豐富和淋巴結異常。另外，超聲還可以用于結節(jié)的隨訪，如結節(jié)體積增大超過50%，可行甲狀腺細針穿刺。

胸片一般不作為甲狀腺的常規(guī)檢查，但懷疑胸骨后甲狀腺腫時可作為最先檢查。此時，在胸片上可見團塊影伴氣管狹窄、偏移或上縱隔增寬。但需評估腫塊壓迫氣管程度及測量氣管直徑時，胸片和超聲敏感性均比較差，應考慮橫斷面成像檢查。CT掃描有助于排除縱膈淋巴結病變和其他惡性征象，如邊緣不規(guī)則或微小鈣化。對于懷疑胸骨后甲狀腺腫者，CT掃描還可確定甲狀腺下極延伸的長度，顯示其3D形狀，明確氣管壓迫，精確定位甲狀腺腫侵犯的縱膈腔。CT平掃通常即已足夠，除非甲狀腺腫的下極已超過主動脈弓下緣。如行增強CT，由于造影劑含碘量較高，故應在隨后的3～4周內完成手術，以避免出現甲狀腺功能亢進癥。對于懷疑濾泡細胞起源的甲狀腺癌者，應盡量避免使用靜脈增強，因高碘含量可推遲甲狀腺癌術后實施RAI。

因CT可精確測量氣管直徑，故可通過測量氣管直徑的最大縮小百分比來反映氣管受壓程度。CT掃描證實，胸骨后甲狀腺腫患者的氣管狹窄發(fā)生率明顯高于頸部甲狀腺腫患者。氣管狹窄可導致體位性呼吸困難。研究表明，當氣管狹窄＜35%時，65%～70%的患者體位性呼吸困難在術后可明顯改善，而狹窄≥35%時，其改善率高達95%～98%。因此，氣管狹窄≥35%可能是胸骨后甲狀腺腫手術的重要指征。而＜35%的患者是否需要手術，則取決于是否有癥狀，或年輕患者為了預防病情進展。無癥狀、老年或身體虛弱的患者可隨訪，觀察其病情是否進展。

2.5 其他檢查 甲狀腺細針穿刺是結節(jié)診斷的金標準，尤其是當結節(jié)具備一定的大小和超聲特征時。對甲狀腺內快速生長、浸潤或疼痛的部位進行穿刺，尤其是高度懷疑甲狀腺未分化癌或淋巴瘤時，細針穿刺可能難以提供足夠的細胞數量或明確診斷，此時可行粗針穿刺。

3 手術的管理

3.1 氣管插管 大部分甲狀腺腫患者的氣管插管并不復雜。但當氣道壓縮嚴重時，最好由經驗豐富、善于處理復雜氣道管理的麻醉師進行插管。因肥胖或甲狀腺腫導致喉部暴露較為困難時，首先考慮纖維支氣管鏡引導下的氣管插管。出現喘鳴的嚴重氣管受壓，可能導致即使纖維支氣管鏡引導時導管亦難以順利進入氣管。此時應保持患者清醒，使用直徑更小的氣管導管，并由經驗更豐富者操作。目前，并無有力數據證實，在甲狀腺腫手術切除時使用可監(jiān)測神經功能的氣管插管能降低術后并發(fā)癥。但目前市面上出售的此類氣管插管質地較軟，且外直徑較傳統型更大，可在一葉切除、另一葉手術前用其評估同側的喉返神經功能。如神經信號消失，應慎重考慮對側腺葉切除術。

3.2 胸外科聯合診治 大部分胸骨后甲狀腺腫可被輕松取出。但在以下情況時，最好由胸外科醫(yī)師一同協助處理：（1）因既往頸部或胸部曾行放射性或手術治療，可能出現纖維化或瘢痕。（2）甲狀腺外可疑的惡性浸潤。（3）甲狀腺向下延伸已低于主動脈弓，或包含了后縱膈。（4）獨立于頸部的異位縱膈甲狀腺腫。

3.3 手術的技術要點 即使存在巨大的胸骨后甲狀腺腫，喉返神經一般也在其正常位置。但對于后縱隔甲狀腺腫，喉返神經可能沿其表面從前向后行走，容易在術中被誤傷。通常情況下，巨大的雙側甲狀腺腫應考慮甲狀腺全切術，而非次全切。但如保護一側的喉返神經和甲狀旁腺，可考慮保留同側的甲狀腺葉。另外，如果雙側甲狀腺腫的患者僅有一側是胸骨后甲狀腺腫，可僅行該腺葉切除術，以緩解氣管壓迫，減少手術并發(fā)癥風險。

巨大甲狀腺腫可能會有頸前靜脈充血，胸廓內動脈、甲狀腺最下動脈和無名靜脈等縱膈血管也會增大。為了避免過多失血，甲狀腺腫切除的一個基本原則就是立即直接控制住上、下血管蒂，后者一般也在其正常位置。值得注意的是，大部分巨大甲狀腺腫的動、靜脈也明顯增大，手術時也需控制好。

術中在取出胸骨后甲狀腺腫時容易出現大出血。有助于預防和控制術中大出血的方法包括完成血型檢測和交叉配血，用紗布墊壓迫出血部位，使用帶有一個大氣囊的Foley引流管，在取出前夾住并結扎甲狀腺下極，并請另外一名外科醫(yī)師協助暴露出血部位并控制出血。

使用諸如剝離器和Deaver牽引器等進行鈍性分離、銳性分離和牽拉，可將胸骨后甲狀腺腫從頸部切口處取出。在術中分離喉返神經前，應用巴柯氏鉗或愛麗絲鉗夾住已縫合的甲狀腺組織，可取出胸腔內的殘余部分。手術結束前可考慮在切除部位放置引流管，特別是當患者肥胖或脊柱后側凸可能導致頸部血腫難以即使發(fā)現，或術后存在明顯的死腔或滲出時。但是，放置引流管并不能減少致命性頸部血腫的風險。

另外，手術記錄應反映插管類型、手術范圍和任何意外并發(fā)癥。

3.4 氣管拔管 最理想的狀況是，手術結束后在手術室給予氣管拔管，并嚴密觀察病情變化，直至并無氣道問題或喘鳴，再送至恢復室。但在離開手術室之前，外科醫(yī)生應做好準備處理任何術后氣道并發(fā)癥，如喘鳴或氣道梗阻等。雙側喉返神經損傷可能引起雙側聲帶麻痹，繼而引起急性氣道問題。此類患者需密切觀察，一旦出現喘鳴等氣道問題，應行纖維支氣管鏡檢查聲帶，必要時再次行氣管插管。通常不需行氣管切開術，可在24～48 h后再次評估氣道。此外，對巨大甲狀腺腫切除的患者術后尤其應注意觀察更長時間。

4 手術并發(fā)癥

與其他甲狀腺手術的并發(fā)癥類似，巨大胸骨后甲狀腺腫術后亦可出現出血、喉返神經損傷、聲音嘶啞及一過性或永久性甲狀旁腺功能減退癥。對于手術范圍擴大或因甲狀腺過度腫大導致術中難以識別甲狀旁腺的患者，上述并發(fā)癥發(fā)生率略高。創(chuàng)口感染較為少見。術中出血可能因靜脈充血所致，術后對頸部的定期體檢可盡快發(fā)現血腫。另外，氣胸較為罕見，但如術后出現新發(fā)作的呼吸困難或缺氧，應急查胸片。

術后氣管軟化較為少見，可見于甲狀腺腫非常巨大的患者。此類患者術前可出現喘鳴，術中可見氣管偏移，受壓明顯，但氣管壁真正損壞較為少見，環(huán)狀軟骨塌陷極為罕見。因此，術后出現喘鳴，首先應排除單側或雙側的喉返神經損傷。氣管軟化一般也不需要硅橡膠環(huán)或氣管固定術等特殊處理。

如果在術中破壞了甲狀旁腺的血供，可對部分組織行冰凍切片檢查，以明確是否有甲狀旁腺組織，繼而可在頸部肌肉內行局部甲狀旁腺自體移植，而無需將之植入前臂。術后應密切觀察血鈣水平，以判斷是否需要補充鈣和骨化三醇。術后補充LT4也非常重要。其常規(guī)劑量是每天1.4～1.6 μg/kg，術后4～6周復查TSH水平，并據其水平調整藥物劑量。

患者出院時，應告知其如何快速識別低血鈣、血腫、干擾和氣道壓迫的癥狀和體征，以及在外科和內分泌科門診隨診。

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2015.02.019

210028 南京，中國中醫(yī)科學院江蘇分院，南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院內分泌代謝病院區(qū)

劉超，Email:liuchao@jsatcm.com

本文摘譯自 Chen AY，Bernet VJ，Carty SE，et al.American Thyroid Association statement on optimal surgical management of goiter[J].Thyroid，2014，24（2）：181-189.

2014-12-17）