李英夫,李明軍,陳 穎

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

40例改良型硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)的治療體會(huì)①

李英夫,李明軍,陳 穎

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

目的：探討改良型硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。方法：對(duì)40例慢性硬膜下血腫患者采用改良型硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，用溫生理鹽水置換硬膜下血腫。結(jié)果：術(shù)后隨訪12個(gè)月，40例硬膜下血腫完全消失，臨床癥狀消失，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：改良型硬膜下血腫引流術(shù)可以提高治療效果，縮短治療時(shí)間，明顯較少并發(fā)癥的發(fā)生。

改良型；慢性硬膜下血腫；鉆孔引流

慢性硬膜下血腫多發(fā)生于中老年人，傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)是比較可靠的治療方法，但是此種方法是在血腫中心區(qū)域鉆孔，分別向各個(gè)方向放置引流管，隨著壓力的解除，腦組織膨起，容易造成腦組織損傷，應(yīng)用改良型硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，可避免腦組織的損傷，現(xiàn)將方法和應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 40 例，男 28 例，女12 例；年齡50～85歲，平均60歲，,33例為單側(cè)硬膜下血腫， 7例為雙側(cè)硬膜下血腫，病程20天～3個(gè)月，29例有外傷史。

l.2 臨床表現(xiàn)

受傷至確診20天～3個(gè)月，頭痛10例，頭昏伴有精神癥狀3例，一側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí) 11例， Ⅲ級(jí)16例，頭顱CT掃描：低密度8例，混雜密度10例，等密度22例，出血量,90～170mL，平均130mL，位于額顳頂枕5例，位于額顳頂23例，位于額頂部5例，位于顳頂6例，顳頂部1例。

1.3 治療方法

根據(jù)CT定位確定血腫位置，畫出血腫長(zhǎng)軸的中間線，血腫的長(zhǎng)軸指向前下，在其中后部作一切口，長(zhǎng)約3cm，乳頭牽開器牽開切口兩端的頭皮、肌肉、骨膜，顱骨鉆兩孔，前孔完全鉆透顱骨，后孔鉆顱骨一半，兩孔間距離約5mm，咬除骨孔間的骨質(zhì)，形成一斜面，“+”形切開硬膜，引流管傾斜放入，旋轉(zhuǎn)引流管，緩慢推進(jìn)至血腫的邊緣，溫生理鹽水置換血腫，顏色明顯變淡后，調(diào)整體位，使骨孔位于最高點(diǎn)，邊回撤邊抽吸，出現(xiàn)較濃的血性液體，再次置換，當(dāng)回抽無液體時(shí)，經(jīng)引流管注入液體，排除血腫腔內(nèi)的氣體，引流管硬膜下放置3～5cm，明膠海綿填塞引流管周圍的骨孔，分層縫合骨膜、肌肉、皮下組織，全層縫合頭皮。

2 結(jié)果

40 例患者原有的顱高壓癥狀、偏癱、意識(shí)障礙迅速好轉(zhuǎn)，隨訪12個(gè)月，所有患者均恢復(fù)良好，復(fù)查頭部CT，血腫均無復(fù)發(fā)，無神經(jīng)功能障礙，可正常工作和生活。

3 討論

慢性硬膜下血腫約占顱內(nèi)血腫的 10%，硬膜下血腫的 25%，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率可達(dá)14.8%[1]。慢性硬膜下血腫的約占顱腦損傷病例的1%，占顱內(nèi)血腫的10%左右，高齡者好發(fā)[2]。治療上需要將囊內(nèi)的血腫排空外，還需應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗的方法將局部的纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能的沖洗掉，然后進(jìn)行引流。以往對(duì)慢性硬膜下血腫的治療多采用單孔或雙孔鉆孔引流術(shù)[3]，但是多用單孔硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，雙孔硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)幾乎不用。

多數(shù)患者能提供明確的外傷史，但是部分患者不能提供明確的外傷史，但可能有輕微的外傷史被疏忽，慢性硬膜下血腫的形成機(jī)制是硬膜下形成血腫后，包膜也在逐漸的形成，包膜外層內(nèi)微血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進(jìn)出血，使血腫的體積逐漸增大，王曉明[4]通過對(duì)術(shù)前周圍靜脈血和術(shù)中取出的血腫液中的D-二聚體、纖維蛋白原及血小板，證實(shí)了血腫腔內(nèi)的高纖溶狀態(tài)。岳樹元[5]通過對(duì)慢性硬膜下血腫患者靜脈血、血腫液及引流液的組織性纖溶酶原激活劑含量進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)的血腫液組織性纖溶酶原激活劑含量顯著較靜脈血和引流液高，從以上情況看，血腫腔內(nèi)血存在纖溶亢進(jìn)，因此手術(shù)需要充分的置換血腫，減少復(fù)發(fā)的幾率。

單孔硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，CT定位血腫的范圍，在血腫的最厚處縱形切開一切口，長(zhǎng)3～5cm，全層切開頭皮至骨膜，用骨膜剝離子將骨膜自顱骨表面推起，乳突牽開器牽開，顱骨鉆一孔，“+”形剪開硬膜，向各個(gè)方向放置引流管，進(jìn)行血腫的交換，排除血腫腔內(nèi)的氣體，明膠海綿填塞引流管周圍的骨孔，逐層縫合骨膜、肌肉、皮下組織和頭皮，固定引流管。

改良型硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)根據(jù)CT的檢查結(jié)果，在患者的頭部標(biāo)記出血腫的范圍，畫出血腫長(zhǎng)軸的中間線，擺放體位，血腫的長(zhǎng)軸指向前下，在其中后部作一切口，長(zhǎng)約3cm，用圓刀切開皮膚、皮下組織，單擊切開肌肉，將肌肉自顱骨表面推起，乳頭牽開器牽開切口兩端的頭皮、肌肉、骨膜，完全暴露顱骨，顱骨鉆兩孔，前孔完全鉆透顱骨，后孔鉆顱骨一半，兩孔間距離約5mm，骨孔見的距離由顱骨的厚度決定，顱骨厚骨孔間的距離稍遠(yuǎn)些，顱骨薄骨孔間的距離近些，咬骨鉗咬除骨孔間的骨質(zhì)，接近于第一孔的內(nèi)側(cè)，這樣第一孔的內(nèi)側(cè)和第二孔的外側(cè)形成一斜面，引流管在放入時(shí)與血腫的臟層形成一傾斜的角度，有利于引流管的放入，角度越大引流管放置月順利，這樣腦組織的損傷幾率很低，幾乎不可能，第二孔可斜行鉆孔，最后形成一傾斜的斜面。 第一孔內(nèi)側(cè)緣處的硬膜“+”形剪開，切口的邊緣位于骨孔的內(nèi)側(cè)，這樣切口邊緣出血，有利于止血。根據(jù)頭部CT大致測(cè)算骨孔至血腫前下邊緣的距離，當(dāng)引流管到血腫邊緣時(shí)可有阻擋感，稍后撤引流管后抽吸血腫，邊抽吸血腫，邊從硬膜切口處注入生理鹽水，抽吸的血腫明顯變淡，抽吸停止，頭部位置稍作調(diào)整，保證骨孔位于最高點(diǎn)，邊回撤邊少量的抽吸，當(dāng)回抽有較濃的血性液體時(shí)，可能存在血腫分隔的現(xiàn)象，按上述的方法進(jìn)行的置換，明顯變淡為止，當(dāng)回抽無液體時(shí)，注入生理鹽水，排除血腫腔內(nèi)的氣體，引流管血腫腔內(nèi)留置3～5cm，明膠海綿填塞引流管周圍的骨孔，分層縫合骨膜、肌肉、皮下組織，全層縫合頭皮。

40 例患者原有的顱高壓癥狀、偏癱、意識(shí)障礙迅速好轉(zhuǎn)，隨訪12個(gè)月，所有患者均恢復(fù)良好，復(fù)查頭部CT，血腫均無復(fù)發(fā)，無神經(jīng)功能障礙，可正常工作和生活。從隨訪的結(jié)果上看，改良型硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)在治療慢性硬膜下血腫疾病時(shí)，取得了良好的效果，與傳統(tǒng)的硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間縮短，多方向放置引流管，變?yōu)閱我磺跋路椒胖靡鞴?。②腦組織損傷幾乎為零，由于引流管的放置與血腫的臟層和腦組織表面形成一定的角度，當(dāng)引流管旋轉(zhuǎn)進(jìn)入時(shí)，不會(huì)對(duì)腦組織造成損傷。③腦脊液不會(huì)進(jìn)入血腫腔，由于引流管成一定的角度進(jìn)入血腫腔，不會(huì)損傷到血腫的臟層和臟層與壁層的返折處，因此不會(huì)有腦脊液進(jìn)入血腫腔。④一部分分隔的血腫可完全置換，引流管是在血腫的長(zhǎng)軸上放置，如果血腫分隔，在此方向上的可能性大，引流管沿著血腫的長(zhǎng)軸，引流管的前端至血腫前下邊緣處，血腫置換完畢后，邊回撤邊抽吸，如果出現(xiàn)較濃的血性液體，擇可為血腫分隔的存在，再進(jìn)行血腫置換。⑤血腫的置換較徹底。⑥住院費(fèi)用的減少，改良型硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)沒有增加額外的耗材，手術(shù)時(shí)間的縮短和住院日的減少，降低了助住院的費(fèi)用?？傊?，改良型硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)在治療慢性硬膜下血腫時(shí)更加的安全有效。

[1]王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005,442-443

[2]SambasivanM.Anoverviewofchronicsubduralhematoma:experiencewith2300cases[J].SurgNeurol,1997,47:418-422

[3]Gelabert-GonzalezM,Iglesias-PaisM,Garcia-AllutA,etal.Chronicsubduralhaematoma:surgicaltreatmentandoutcomein1000cases[J].ClinNeurolNeurosurg，2005，107:223-229

[4]王曉明.慢性硬膜下血腫機(jī)理分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2003，8(2)：129.

[5]岳樹元，楊樹源，王明璐，等.組織性纖溶酶原激活劑與慢性硬膜下血腫的關(guān)系[J].中華創(chuàng)傷雜志，1994，10(5)：199

李英夫(1979～)男，黑龍江明水人，碩士，主治醫(yī)師。

李明軍(1965～)男，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，主任醫(yī)師。E-mail:liyingfu79@sohu.com。

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