李俊聰　姚詠明　楊紅明

（1.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2. 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室暨皮膚損傷修復(fù)與組織再生北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100048；3. 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷科，北京 100048）

燒傷后膿毒癥免疫功能障礙：從機(jī)制到臨床治療

李俊聰1,2,3姚詠明2楊紅明3

（1.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2. 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室暨皮膚損傷修復(fù)與組織再生北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100048；3. 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷科，北京 100048）

膿毒癥是一種由感染所誘發(fā)的失控的、持久性全身炎癥反應(yīng)[1]。許多臨床資料顯示，膿毒癥已成為大面積燒傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的主要原因之一。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為早期失控的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，眾多針對(duì)膿毒癥早期治療的措施如液體復(fù)蘇、抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)及高級(jí)生命支持治療已有了長(zhǎng)足進(jìn)步，但燒傷膿毒癥和多器官損害的病死率仍居高不下。近年來(lái)，隨著人們對(duì)燒傷膿毒癥研究的深入，發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥患者常伴有嚴(yán)重的免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)為對(duì)病原菌的反應(yīng)無(wú)能及易感性明顯增加，由此導(dǎo)致的二次感染及相關(guān)并發(fā)癥已經(jīng)成為威脅患者生存的重要因素[2]。然而，時(shí)至今日對(duì)燒傷后膿毒癥狀態(tài)下機(jī)體免疫功能障礙的確切機(jī)制及其病理生理意義仍不明確，給燒傷膿毒癥患者的臨床救治帶來(lái)諸多困難[3]。因此，進(jìn)一步探討燒傷后膿毒癥免疫紊亂機(jī)制，及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)患者的免疫功能，對(duì)處于免疫抑制狀態(tài)的患者及早進(jìn)行干預(yù)，從而防止二次感染所帶來(lái)的危害，已成為臨床醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。本文擬對(duì)燒傷膿毒癥免疫功能障礙機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為探討燒傷后膿毒癥的合理臨床治療措施提供新思路。

1　燒傷膿毒癥免疫功能障礙的病因及相關(guān)機(jī)制

燒傷伴有的劇烈疼痛、創(chuàng)面組織的壞死、液體丟失及隨之發(fā)生的休克、感染、應(yīng)激等均可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”直接或間接調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫應(yīng)答。燒傷后機(jī)體的免疫應(yīng)答是復(fù)雜多變的，受打擊程度、機(jī)體自身情況、燒傷后的處理等多方面因素影響。

1.1燒傷后機(jī)體免疫功能障礙的病因?qū)W分析燒傷創(chuàng)面的變性、壞死組織是引發(fā)燒傷后免疫功能障礙的主要原因。創(chuàng)面的持續(xù)存在可直接激活凝血、纖溶、激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)，使之產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，形成含有大量毒素和炎性介質(zhì)的燒傷焦痂。燒傷患者常伴有休克和細(xì)胞供氧不全，而缺氧能顯著促使巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎性介質(zhì)，持續(xù)抑制T淋巴細(xì)胞功能；全身性缺氧可導(dǎo)致快速的炎性反應(yīng)。嚴(yán)重?zé)齻蟠嬖谥潭炔煌膭?chuàng)面感染和腸道細(xì)菌移位，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥和血清TNF-α、高遷移率族蛋白B1（HMGBl）等多種促炎細(xì)胞因子水平顯著升高[4-5]?；颊咭蚋叽x而出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)素缺乏，治療過(guò)程中發(fā)生的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，血液制品輸入，多次麻醉手術(shù)以及局部和全身的抗微生物制劑使用等相關(guān)因素，均可對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生不同影響。可見(jiàn)，嚴(yán)重?zé)齻蟠罅拷M織壞死、應(yīng)激、休克、感染和營(yíng)養(yǎng)缺乏等反應(yīng)一起改變了機(jī)體免疫細(xì)胞和分子所處的微環(huán)境，進(jìn)而造成燒傷后機(jī)體免疫功能障礙[6]。

1.2燒傷后機(jī)體免疫功能障礙的相關(guān)機(jī)制燒傷后免疫紊亂的機(jī)制包括如下幾個(gè)方面：神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、炎性介質(zhì)向抗炎因子漂移和淋巴細(xì)胞凋亡與麻痹。在探索燒傷膿毒癥發(fā)生機(jī)制的過(guò)程中,人們認(rèn)識(shí)到機(jī)體并非一直處于促炎狀態(tài)，免疫功能紊亂與大量淋巴細(xì)胞凋亡及免疫受抑狀態(tài)密切相關(guān)。

1.2.1燒傷后神經(jīng)－內(nèi)分泌紊亂對(duì)免疫的影響下丘腦－垂體－腎上腺(HPA)軸系統(tǒng)在機(jī)體遭受打擊后的應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控中有重要作用[7-8]。正常情況下，應(yīng)激增加糖皮質(zhì)激素（GC）分泌，激活海馬上的糖皮質(zhì)激素受體，從而抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)釋放。 燒傷患者對(duì)應(yīng)激的GC反應(yīng)遲鈍，通過(guò)對(duì)比檢驗(yàn)燒傷患者與正常對(duì)照人群腦脊液CRF含量發(fā)現(xiàn)，前者明顯高于后者。燒傷后早期垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH ）增多，皮質(zhì)醇的釋放量大大增加。血漿皮質(zhì)醇水平在燒傷后第1天達(dá)到高峰，為正常濃度的2～6 倍。高濃度的皮質(zhì)醇可抑制胸腺細(xì)胞攝取葡萄糖、溶解淋巴細(xì)胞，并促使淋巴組織解體。這是導(dǎo)致淋巴組織萎縮和免疫防御功能損害的主要原因之一。與此同時(shí)，燒傷后持續(xù)的過(guò)度炎癥反應(yīng)又可抑制ACTH對(duì)皮質(zhì)醇的促進(jìn)作用，導(dǎo)致GC分泌減少，稱為“腎上腺功能相對(duì)不全”。炎性介質(zhì)與組織或免疫細(xì)胞內(nèi)的GC受體競(jìng)爭(zhēng)，可直接下調(diào)GC受體的表達(dá)，造成GC抵抗。膿毒癥時(shí)GC能調(diào)控過(guò)度的炎癥反應(yīng)，直接影響患者的病情發(fā)展和預(yù)后。臨床資料證實(shí)，許多燒傷膿毒癥患者呈現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間高代謝、高消耗狀態(tài)，及時(shí)給予GC治療有助于改善患者預(yù)后[9]。

1.2.2燒傷后炎性介質(zhì)對(duì)免疫的影響燒傷后人體抗原呈遞細(xì)胞包括樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他吞噬細(xì)胞很快被激活，它們通過(guò)抗原呈遞和分泌IL-12、TNF-α等細(xì)胞因子啟動(dòng)免疫應(yīng)答；Th細(xì)胞可分為Th1和Th2兩個(gè)亞群，Th1細(xì)胞主要分泌干擾素（IFN）-?、IL-2和TNF-α促進(jìn)細(xì)胞免疫，Th2細(xì)胞則分泌IL-4、IL-10、IL-13等促進(jìn)體液免疫[10]。在燒傷早期以Th1型細(xì)胞因子IFN-?、IL-2的分泌為主，隨著病情的發(fā)展,后期表現(xiàn)為Th2型細(xì)胞因子IL-4、IL-10的產(chǎn)生為主。由此可見(jiàn)，膿毒癥時(shí)發(fā)生Th細(xì)胞由Th1向Th2方向漂移是膿毒癥細(xì)胞免疫抑制的重要機(jī)制之一。

近年來(lái)在探索嚴(yán)重感染的發(fā)病機(jī)制中，人們發(fā)現(xiàn)HMGB1作為重要的晚期炎癥介質(zhì)介導(dǎo)了內(nèi)毒素的致死效應(yīng)。嚴(yán)重創(chuàng)、燒傷后機(jī)體主要組織HMGB1表達(dá)廣泛、增高較晚，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可顯著影響T淋巴細(xì)胞、DC和巨噬細(xì)胞免疫功能，并與膿毒癥所致多器官損害密切相關(guān)。大面積燒傷患者傷后血漿HMGB1含量與細(xì)胞免疫功能指標(biāo)包括T淋巴細(xì)胞增殖活性、IL-2含量、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值呈顯著負(fù)相關(guān),嚴(yán)重?zé)齻颊哐獫{HMGB1水平的持續(xù)升高對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能異常具有顯著影響。提示HMGB1與機(jī)體細(xì)胞免疫功能紊亂有關(guān)，HMGB1很可能是介導(dǎo)創(chuàng)、燒傷膿毒癥病理過(guò)程中失控性炎癥反應(yīng)和免疫功能障礙的重要調(diào)節(jié)因子[11]。

1.2.3燒傷后細(xì)胞凋亡對(duì)免疫功能的影響眾多資料顯示，燒傷后機(jī)體免疫細(xì)胞功能障礙是膿毒癥發(fā)生與發(fā)展的重要基礎(chǔ)，使得機(jī)體不能組織有效的免疫防衛(wèi)，易罹患醫(yī)院內(nèi)感染。隨著對(duì)膿毒癥免疫狀態(tài)及調(diào)節(jié)機(jī)制研究的日益深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，循環(huán)中DC及T淋巴細(xì)胞凋亡增加，Treg凋亡減少可能是膿毒癥免疫功能紊亂的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12]，這也是目前研究的熱點(diǎn)所在。

DC是體內(nèi)重要專職抗原提呈細(xì)胞，其數(shù)量與膿毒癥發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。DC抗原呈遞能力下降及其數(shù)量減少是免疫功能障礙的重要機(jī)制之一。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到，燒傷后大鼠脾臟及淋巴結(jié)中DC數(shù)量均有明顯減少；利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)特異性消除小鼠體內(nèi)DC后，膿毒癥動(dòng)物死亡率明顯增加。DC凋亡導(dǎo)致自身成熟障礙、抗原提呈能力下降，還可誘導(dǎo)初始T細(xì)胞向負(fù)性調(diào)節(jié)細(xì)胞Treg分化。Treg在膿毒癥復(fù)雜的免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)中主要發(fā)揮負(fù)向調(diào)控作用，加劇免疫無(wú)反應(yīng)狀態(tài)。研究表明，膿毒癥大鼠CD4+CD25+Treg凋亡率顯著低于對(duì)照組和假手術(shù)組，而反映Treg免疫抑制效應(yīng)的重要膜表面分子又頭翼狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子(Foxp3)、T淋巴細(xì)胞毒性相關(guān)抗原(CTLA)-4表達(dá)和抑制性細(xì)胞因子IL-10分泌功能則顯著升高。嚴(yán)重?zé)齻纱龠M(jìn)外周血Treg的免疫抑制功能成熟，并刺激大量抑制性細(xì)胞因子分泌，使機(jī)體免疫功能發(fā)生障礙甚至紊亂，特重度燒傷、并發(fā)膿毒癥及預(yù)后不良者表現(xiàn)更明顯[13]。

淋巴細(xì)胞是免疫反應(yīng)中的核心功能細(xì)胞群，淋巴細(xì)胞功能失調(diào)是導(dǎo)致免疫功能障礙的重要因素。基礎(chǔ)研究和臨床研究均顯示，膿毒癥時(shí)淋巴細(xì)胞對(duì)凋亡刺激的敏感性明顯增強(qiáng)，出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞凋亡。膿毒癥時(shí)盡管CD8+T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的數(shù)目未減少，但CD4+T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的數(shù)量明顯下降[14]。大量淋巴細(xì)胞凋亡誘發(fā)免疫應(yīng)答反應(yīng)受抑，對(duì)臨床患者預(yù)后及模型動(dòng)物死亡率有直接影響。在臨床上，50%因膿毒癥而死亡的患者其外周血淋巴細(xì)胞抗凋亡蛋白Bcl-2表達(dá)明顯下降，淋巴細(xì)胞凋亡顯著增加。在家兔腹腔感染所致膿毒癥模型中，術(shù)后4 h外周血淋巴細(xì)胞明顯凋亡，且凋亡率與動(dòng)物預(yù)后密切相關(guān)。因此，免疫細(xì)胞凋亡是膿毒癥免疫功能失調(diào)的重要病理生理基礎(chǔ)，具有重要的理論意義和實(shí)用價(jià)值。

2　燒傷膿毒癥時(shí)機(jī)體免疫功能狀況的監(jiān)測(cè)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為失控性炎癥反應(yīng)是膿毒癥的主要病理機(jī)制，所以早期大量研究試圖通過(guò)拮抗TNF-α 或 IL-lβ等促炎因子達(dá)到治療膿毒癥的目的，但結(jié)果令人失望。近年來(lái)人們對(duì)免疫功能紊亂在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中的重要性日益重視，免疫調(diào)節(jié)治療日益成為研究熱點(diǎn)。從免疫學(xué)角度來(lái)講，有效的免疫干預(yù)前必須要對(duì)患者免疫功能進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)的評(píng)價(jià)。嚴(yán)重?zé)齻竽摱景Y病理生理過(guò)程復(fù)雜，其高病死率可能與免疫監(jiān)測(cè)手段和調(diào)理措施缺乏有關(guān)。因此，建立有效的免疫功能評(píng)價(jià)手段，有助于盡早識(shí)別嚴(yán)重感染和及時(shí)進(jìn)行免疫干預(yù)。

2.1固有免疫功能的監(jiān)控嚴(yán)重創(chuàng)傷可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞對(duì)吞入異物的殺滅能力嚴(yán)重受抑，對(duì)表達(dá)調(diào)理素結(jié)合受體的中性粒細(xì)胞數(shù)量及其吞入異物的殺滅活性進(jìn)行測(cè)定，有助于判斷免疫狀況。嚴(yán)重感染時(shí)，單核細(xì)胞TNF-α 分泌減少、人白細(xì)胞抗原(HLA-DR)及共刺激分子CD80/86 表達(dá)降低，抗原提呈能力減弱。單核細(xì)胞是常用的免疫功能分析指標(biāo)之一。燒傷面積大于30%TBSA的嚴(yán)重?zé)齻颊逤D14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)于傷后早期即顯著下降，且持續(xù)于較低水平，提示大面積燒傷可引起機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間免疫功能低下[15]。并且嚴(yán)重?zé)齻l(fā)膿毒癥患者的HLA-DR結(jié)合抗體量于傷后逐步下降，而非膿毒癥患者傷后第5天后持續(xù)升高。動(dòng)態(tài)定量監(jiān)測(cè)單核細(xì)胞HLA-DR的表達(dá)對(duì)于了解燒傷患者免疫功能狀態(tài)及預(yù)后判斷極有幫助。

2.2適應(yīng)性免疫功能的監(jiān)控膿毒癥時(shí)主要以細(xì)胞免疫紊亂為主，表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞的功能失調(diào)：體外細(xì)胞增殖反應(yīng)明顯抑制；IL-2、IFN-?、IL-17分泌減少，IL-10分泌增多；細(xì)胞表面CD28表達(dá)和T細(xì)胞受體密度下降；抑制性表面分子PD-1、TLA4表達(dá)明顯增多。此外還有CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例升高，Thl/Th2比值和CD4+/CD8+T細(xì)胞比例的異常改變等。膿毒癥時(shí)機(jī)體出現(xiàn)Thl向Th2漂移的免疫反應(yīng)，明顯損害了細(xì)胞免疫功能[16]。不同于HLA-DR，T細(xì)胞的這些免疫指標(biāo)由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和簡(jiǎn)單易行的方法很難在臨床推廣。近年來(lái)研究報(bào)道，通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)監(jiān)控主要免疫效應(yīng)細(xì)胞比例和表型的改變已少量應(yīng)用于臨床，是未來(lái)指導(dǎo)臨床免疫干預(yù)的一個(gè)發(fā)展方向[17]。

3　燒傷膿毒癥臨床治療新思路

燒傷膿毒癥是微生物侵襲引起機(jī)體反應(yīng)的綜合表現(xiàn)，一旦演變?yōu)槟摱拘孕菘嘶蚨嗥鞴俟δ苷系K綜合征（MODS），則治療困難、預(yù)后極差，需要針對(duì)發(fā)病誘因和發(fā)病機(jī)制給予預(yù)防性治療。

3.1燒傷膿毒癥時(shí)針對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂的干預(yù)措施燒傷膿毒癥時(shí)機(jī)體交感神經(jīng)處于持續(xù)高活動(dòng)水平，造成過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體處于興奮性中毒和高消耗狀態(tài)，不利于機(jī)體有效地組織免疫防御。因此，早期適時(shí)的人工干預(yù)交感神經(jīng)興奮性可能有利于膿毒癥的遠(yuǎn)期預(yù)后。此外，針對(duì)腎上腺功能不全、高血糖和胰島素抵抗的治療也具有一定免疫調(diào)節(jié)作用[18]，β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑在一些炎性疾病中應(yīng)用已有一定成效，其在膿毒癥中的潛在作用還在研究之中。

3.2針對(duì)細(xì)胞因子的干預(yù)治療

3.2.1集落刺激因子近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）可在一定程度上改善膿毒癥患者免疫功能， GM-CSF可通過(guò)促進(jìn)造血細(xì)胞的存活、增殖和分化，提高中性粒細(xì)胞/單核細(xì)胞、DC的數(shù)量而改善免疫功能。GM-CSF能夠增加膿毒癥大鼠外周血中單核細(xì)胞HLA-DR的表達(dá)和炎性介質(zhì)的合成。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者給予GM-CSF治療，其外周血單核細(xì)胞TNF-α分泌明顯增加，醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率明顯下降[19]。

3.2.2IFN-?IFN-?主要來(lái)源于活化的輔助性T(Th)細(xì)胞和自然殺傷(NK)細(xì)胞，可誘導(dǎo)抗原提呈細(xì)胞主要組織相容復(fù)合體(MHC)-I/II表達(dá)，活化單核/巨噬細(xì)胞，促進(jìn)IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等炎性介質(zhì)分泌而增強(qiáng)免疫功能。IFN-?可激活中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞合成黏附分子，促進(jìn)Th1并抑制Th2細(xì)胞活化與增殖。研究證實(shí)嚴(yán)重感染患者給予IFN-?治療后，免疫抑制狀態(tài)得到有效改善，病原體得以清除[20]。

3.2.3IL-7和IL-15膿毒癥時(shí)IL-7可通過(guò)多種途徑活化T淋巴細(xì)胞、改變T淋巴細(xì)胞無(wú)能狀態(tài)、促進(jìn)T淋巴細(xì)胞受體分化、增加細(xì)胞黏附分子表達(dá)，提升機(jī)體免疫功能，從而減少機(jī)會(huì)病原菌感染。臨床研究發(fā)現(xiàn)，IL-7治療后外周血中CD4和CD8細(xì)胞數(shù)量明顯增加，脾臟和外周淋巴結(jié)中T淋巴細(xì)胞增加了50%[21]。IL-15的主要功能是促進(jìn)效應(yīng)T細(xì)胞和記憶性T細(xì)胞的活化和發(fā)育，促進(jìn)中性粒細(xì)胞的存活。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)IL-15治療可有效較少膿毒癥小鼠T淋巴細(xì)胞的凋亡[21]。IL-7和IL-15提升T淋巴細(xì)胞功能的作用，為膿毒癥免疫調(diào)節(jié)治療提供了新的信息。

3.3針對(duì)細(xì)胞表面共抑制分子的干預(yù)

3.3.1PD-1和PD-L1的拮抗劑PD-1是T淋巴細(xì)胞表面的共抑制性刺激因子，通過(guò)與其配體PD-L1結(jié)合抑制T淋巴細(xì)胞活化和增殖。研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者PD-1表達(dá)明顯上調(diào)，與T淋巴細(xì)胞功能異常密切相關(guān)。特異性阻斷PD-1通路可降低感染導(dǎo)致的病死率。抑制PD-L1能夠恢復(fù)單核細(xì)胞的功能，抑制T淋巴細(xì)胞凋亡。臨床觀察發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者循環(huán)血中T淋巴細(xì)胞表面PD-l表達(dá)明顯增加，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)阻斷PD-1通路可提高膿毒癥大鼠的存活率，提升病原微生物的清除率。另?yè)?jù)報(bào)道，PD-1及其配體表達(dá)水平與血漿IL-10水平及膿毒癥患者的病死率、院內(nèi)感染發(fā)生率呈正相關(guān)，提示PD-1/PD-L1表達(dá)水平可較好地反映患者的免疫狀態(tài)[22]。

3.3.2CTLA-4拮抗劑CTLA-4是T淋巴細(xì)胞表面的另一類抑制共刺激分子。研究表明，膿毒癥小鼠CD8+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表面CTLA-4表達(dá)明顯增多。膿毒癥小鼠給予CTLA-4特異性拮抗抗體治療后，其T淋巴細(xì)胞凋亡率明顯減少，存活率明顯增加[23]。這些研究提示針對(duì)CTLA-4通路的特異性干預(yù)同樣可以改善T淋巴細(xì)胞免疫功能，進(jìn)而改善膿毒癥預(yù)后。

3.4干細(xì)胞干細(xì)胞在膿毒癥中的免疫調(diào)節(jié)作用目前尚處在實(shí)驗(yàn)階段。干細(xì)胞具有減輕組織損傷、促進(jìn)受傷組織修復(fù)、免疫調(diào)節(jié)、抗感染及抗細(xì)胞凋亡等功能。研究證實(shí)給膿毒癥小鼠注射人骨髓間充質(zhì)干胞(MSCs)后，膿毒癥小鼠炎性反應(yīng)和死亡率均下降，IL-10水平增高。研究發(fā)現(xiàn)，給予膿毒癥模型小鼠靜脈注射MSCs，與對(duì)照組比較，IL-10、TNF-α和IL-6水平降低，肝腎功能得到改善，血管滲漏性減輕，小鼠存活率增加[24]。MSCs可通過(guò)與循環(huán)中免疫細(xì)胞相互作用而重新調(diào)整機(jī)體免疫反應(yīng)，從而改善膿毒癥時(shí)的免疫反應(yīng)。

4　展 望

目前燒傷膿毒癥免疫功能紊亂已日益受到人們重視。今后很有必要針對(duì)嚴(yán)重?zé)齻竺庖吖δ苷系K發(fā)生機(jī)制、免疫監(jiān)測(cè)和干預(yù)途徑等一系列重要科學(xué)問(wèn)題，深入探討免疫功能障礙在燒傷膿毒癥發(fā)病中的確切作用與臨床意義，并提出新的可行的診斷標(biāo)準(zhǔn)及針對(duì)性臨床干預(yù)措施。這將是今后燒傷免疫研究的主攻方向。

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10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 04. 014

國(guó)家自然科學(xué)基金資助(81372053)

楊紅明，主任醫(yī)師（E-mail：hmyang126@126.com）

（2015-11-30）