王洪杰 馮俊超

(方城縣人民醫(yī)院普外科 河南南陽 473200)

臨床實(shí)踐中，以“急性闌尾炎”為主要表現(xiàn)的回盲部疾病并不少見。因回盲部相關(guān)疾病較多，且早期無特異性表現(xiàn)，如果不引起重視，易造成漏診、漏治。臨床實(shí)踐中，漏診但沒有漏治，這是較理想的結(jié)果。如果既漏診又漏治，肯定會(huì)帶來醫(yī)療隱患。方城縣人民醫(yī)院普外科2010年2月至2013年3月收治的以“急性闌尾炎”診斷入院并行手術(shù)治療的患者中，于術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)合并回盲部疾病22例，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，希望從中吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

1 臨床資料

本組22例，男性14例，女性8例，年齡22～66歲，平均44歲。臨床表現(xiàn):轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛12例，固定性右下腹疼痛3例，反復(fù)發(fā)作性右下腹疼痛2例，右下腹包塊2例，腹疼、發(fā)熱伴嘔吐2例，全腹疼痛伴白細(xì)胞明顯升高1例。術(shù)前均以“急性闌尾炎”收住院。

2 手術(shù)方法和結(jié)果

本組患者均急診行闌尾切除手術(shù)。術(shù)后病理常規(guī)報(bào)告均為“急性闌尾炎”，其他相關(guān)診斷均經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部及升結(jié)腸惡性腫瘤5例，術(shù)中快速冰凍病理證實(shí)為惡性腫瘤，行規(guī)范右半結(jié)腸切除術(shù);1例術(shù)后常規(guī)病理檢查盲腸部組織為惡性腫瘤，二次行右半結(jié)腸切除術(shù);1例由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院術(shù)中發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸腫瘤，及時(shí)轉(zhuǎn)往方城縣人民醫(yī)院后行右半結(jié)腸切除，回腸造瘺術(shù)，3個(gè)月后行回腸－橫結(jié)腸吻合術(shù);2例術(shù)中確診為回－盲－結(jié)腸型腸套疊，行套疊復(fù)位及闌尾切除術(shù);3例回腸末段憩室，行憩室切除及闌尾切除術(shù);3例回盲部結(jié)核，行闌尾切除，術(shù)后給以抗結(jié)核治療;1例闌尾黏液腺癌，術(shù)后給以化療等綜合治療;5例回盲部組織炎癥;1例回腸末段糞石梗阻，為進(jìn)食柿子后形成，行回腸切開取石術(shù)后痊愈。

3 討論

3.1 漏診及漏治原因 ①病理因素:回盲部周圍組織受腫瘤組織浸潤時(shí)，闌尾血液及淋巴液回流受阻，并發(fā)急性闌尾炎癥狀［1］，診治過程中只注重闌尾病變，忽視了回盲部組織變硬、質(zhì)脆、易出血等腫瘤組織特點(diǎn)，術(shù)中沒有及時(shí)行快速冰凍活檢，造成回盲部腫瘤的漏診及漏治。②詢問病史過于簡單，忽略了有價(jià)值的病史信息，或?qū)τ袃r(jià)值的病史信息缺乏認(rèn)真的評價(jià)和分析，對患者大便習(xí)慣的改變，大便的顏色不正常［1］，消瘦及盜汗，右下腹腫塊出現(xiàn)的時(shí)間與病史是否相符等都要認(rèn)真分析對待，仔細(xì)鑒別是否為單純性闌尾炎，或是否合并有回盲部相關(guān)疾病。③對回盲部病變可并存急性闌尾炎認(rèn)識(shí)不足?；孛げ拷Y(jié)核病史長，病程進(jìn)展緩慢且隱匿，而急性闌尾炎發(fā)病急，癥狀典型，常常掩蓋回盲部其他病變，如不詳細(xì)詢問病史或術(shù)中不仔細(xì)探查，往往會(huì)造成漏診。④部分醫(yī)生具有慣性思維及盲從心理，尤其是低年資醫(yī)師，過于相信門診高年資醫(yī)師及權(quán)威專家的診斷［2］，不敢有過多的想法或缺乏新的診斷思路。⑤部分醫(yī)生思維狹窄、簡單，知識(shí)面不寬，經(jīng)驗(yàn)不足［2］，沒有對病史詳細(xì)詢問，對相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷。對急性闌尾炎可能合并回盲部相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)不足，沒有做有鑒別意義的相關(guān)檢查，或請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診等。⑥治療過程中，對診斷有疑問的患者仍盲目、慣性地采用麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜切口或探查的小切口，限制了術(shù)中對結(jié)腸及回腸的探查和暴露［3］，當(dāng)術(shù)中遇到疑難情況時(shí)，沒有及時(shí)延長切口，從而導(dǎo)致漏診、漏治;或術(shù)中追求手術(shù)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)闌尾有明顯炎癥時(shí)就忽略了對鄰近組織的探查。⑦術(shù)中沒有及時(shí)對可疑組織送快速冰凍檢查，因?yàn)榛鶎俞t(yī)院受病理檢查條件限制，部分病理檢查結(jié)果可能要等常規(guī)病理報(bào)告出來才能確診，導(dǎo)致患者的漏診和漏治。⑧部分術(shù)后患者仍有術(shù)前癥狀或某些癥狀加重時(shí)只考慮術(shù)后并發(fā)癥，如腹腔殘余感染、腸粘連、腸梗阻等，忽略了其他并存病的可能性，造成漏診和漏治［3］。

3.2 預(yù)防措施及對策 為了預(yù)防漏診和漏治，提高診斷率，我們認(rèn)為應(yīng)做到如下幾點(diǎn):①提高警惕，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)分析，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，不能放過任何有價(jià)值的物理檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。②醫(yī)生要加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，拓寬診斷思路，敢于思考，善于從鑒別診斷中分析總結(jié)，克服盲目遵從，敢于提出不同意見［3］，提高對并存急性闌尾炎的回盲部病變的認(rèn)識(shí)。③術(shù)前要盡可能做一些相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及物理檢查，對回盲部疾病有一定的鑒別診斷，不要急于馬上行手術(shù)治療［3］，以免手術(shù)臺(tái)上出現(xiàn)進(jìn)退兩難的局面。④對診斷不明確的患者，術(shù)前做一些腸道清潔準(zhǔn)備工作。術(shù)中行闌尾切除后，常規(guī)探查周圍組織及臟器，對可疑組織及時(shí)做快速冰凍檢查以明確診斷，及時(shí)處理。當(dāng)闌尾的炎癥與實(shí)際情況不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)延長切口，探查清楚，一期完成手術(shù)。⑤闌尾切除術(shù)后，患者仍有腹痛、發(fā)熱、腸梗阻表現(xiàn)，或腹部出現(xiàn)包塊，大便習(xí)慣改變以及切口長期不愈合等，應(yīng)該引起重視，進(jìn)一步檢查是否合并有腸道惡性腫瘤，或特異性感染等。⑥部分患者病史不典型，或經(jīng)過相關(guān)檢查也不能完全排除回盲部相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診，以便提出更確切的診斷及治療意見，避免術(shù)中出現(xiàn)漏診漏治現(xiàn)象。

總之，要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，勤于思考，接受教訓(xùn)，謹(jǐn)慎行事，善于借鑒，減少漏診漏治現(xiàn)象。

［1］ 胡學(xué)斌，易自立，李良學(xué).結(jié)腸癌誤診為闌尾炎的臨床分析［J］.腹部外科，2014，27(1):61－63.

［2］ 彭南國，翟東升.誤診為急性闌尾炎48例分析［J］.醫(yī)學(xué)新知雜志，2010，20(4):384.

［3］ 彭濤，胡允勝.合并急性闌尾炎的回盲腸區(qū)病變漏診漏治分析［J］.腹部外科，2012，25(1):61－62.