俞潔 陸小連 莫曉楓

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310051）

黃褐斑，為一種較常見(jiàn)的顏面部局限性淡褐色或褐色色素改變的皮膚病，在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中稱(chēng)之為“黧黑斑”等。其主要特征為顏面部對(duì)稱(chēng)性分布的淡褐色或深褐色斑片，不高出皮膚、撫之不礙手，并且無(wú)疼痛、癢感等自覺(jué)癥狀，主要分布于兩顴部、額頭等顏面部，常見(jiàn)于中青年婦女。本病主要損害了患者外在顏面形象，同時(shí)也多伴有內(nèi)分泌紊亂的狀況存在，從而影響生活質(zhì)量。黃褐斑的中醫(yī)病因病機(jī)主要以這幾方面考慮：風(fēng)邪襲表，傷及肺衛(wèi)及腠理，肺失于主表，致氣血調(diào)和不暢，不能榮于面部；或情志不暢、肝氣郁結(jié)，甚至郁久化火、灼傷陰血導(dǎo)致顏面氣血失和；先天稟賦不足、腎精虧虛，或飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度致后天脾胃虛弱、運(yùn)化失健，清陽(yáng)不升，濁陰不降，痰濕阻絡(luò)，氣血不能上達(dá)則顏面部失于濡養(yǎng)潤(rùn)澤[1-2]，而生顏面褐斑。除此之外，該病以女性多見(jiàn)，由此還應(yīng)考慮“女子以肝為先天”、“女子以血為本”等基礎(chǔ)。沖脈為“十二經(jīng)脈之海”，調(diào)節(jié)十二經(jīng)的氣血；任脈為“陰脈之?！保靼?，沖任失調(diào)，氣血失和，氣血不足榮于面，肌膚失養(yǎng)，面生黑斑。目前，西醫(yī)治療主要以藥物外用及激光療法為主，西藥外用藥有暫時(shí)緩解或控制斑的生成或加重，不能對(duì)黃褐斑進(jìn)行根治；而激光治療初步療效顯著，但容易復(fù)發(fā)及引起瘢痕、萎縮等后繼反應(yīng)[3-4]。

臨床實(shí)踐中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，黃褐斑主要有以下幾種證型：（1）脾虛痰阻型：見(jiàn)顏面淡黃褐色，形狀不規(guī)則，分布于鼻翼、前額部等；兼見(jiàn)面色無(wú)華或偶見(jiàn)油光，脘腹脹悶不舒，肢體倦怠或有沉重感，舌質(zhì)淡胖，苔膩，脈濡細(xì)。（2）肝郁脾虛型：見(jiàn)斑色呈黃褐色，形態(tài)不規(guī)則，多分布于兩顴部、鼻部；兼見(jiàn)平素情緒易波動(dòng)或憂(yōu)郁，胸脅脹悶，月經(jīng)不調(diào)，疲乏納呆，便溏，舌淡苔薄，脈弦緩。（3）氣虛血瘀型：面部斑色呈深褐色，形態(tài)規(guī)則，主要分布于兩側(cè)顴部、面頰部，或兼少氣懶言，四肢乏力，有痛經(jīng)，疼痛固定，經(jīng)有血塊，舌黯或淡，有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。（4）腎陰不足：見(jiàn)斑色偏黑，分布于兩面頰部為主，對(duì)稱(chēng)分布；或兼有腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，夜間盜汗等，舌紅苔少或干，脈沉細(xì)。在治療黃褐斑上，莫師提倡以“對(duì)穴”為主，輔以顏面部局部針刺，重視后天脾胃，調(diào)理沖任，兼以“調(diào)暢情志”，標(biāo)本兼治，療效良好。具體總結(jié)如下：

1 “對(duì)穴為主，局部為輔”

著眼于中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，依據(jù)各證型，采用“相應(yīng)對(duì)穴治療為主，顏面局部針刺為輔治療當(dāng)代女性黃褐斑。顏面局部針刺治療可疏通面部經(jīng)絡(luò)，調(diào)和顏面氣血。局部取穴主要如下：額部取陽(yáng)白，鼻部取印堂，顴部取顴髎、四百穴，臉頰部取頰車(chē)、下關(guān)穴，行毛刺。 “對(duì)穴”[5]是指兩個(gè)穴位的配伍應(yīng)用，“對(duì)”有兩層含義：一者為成雙、配對(duì)之意，是外在的表現(xiàn)形式；二者為相互對(duì)應(yīng)之意，是內(nèi)在實(shí)質(zhì)。兩穴配對(duì)可達(dá)到陰陽(yáng)互補(bǔ)、動(dòng)靜結(jié)合、相輔相成或者升降相承的互為聯(lián)系。下面著重論述依據(jù)不同證型予對(duì)穴治療該病。

1.1 肝郁脾虛型

（1）太沖—太白：太沖為足少陽(yáng)膽經(jīng)的輸穴、原穴，刺激該穴有平肝解郁、理氣行血的作用；而太白為足太陰脾經(jīng)之輸穴、原穴，具健脾和胃理氣之功，可以很好地治療脾臟之疾?！拔迮K六腑之有病者，皆取其原”、原穴是臟腑原氣留止的部位，而太沖、太白分別為膽經(jīng)、脾經(jīng)之原穴，故二穴合用可到達(dá)疏肝健脾、理氣解郁之效。（2）陽(yáng)陵泉—足三里：陽(yáng)陵泉屬足少陽(yáng)膽經(jīng)的合穴、下合穴，有疏肝解郁、清瀉肝膽之功；足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，胃之下合穴，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，胃與脾為表里關(guān)系，故針刺該穴具健脾和胃、調(diào)和氣血、培土抑木之效。兩穴均為陽(yáng)經(jīng)之合穴、合土穴，前者突出一個(gè)“瀉”字，后者側(cè)重一個(gè)“補(bǔ)”字，一補(bǔ)一瀉，相互制約，培土抑木，肝脾同調(diào)[6-8]。兩組對(duì)穴均可使情志暢，肝氣舒，脾健運(yùn)，顏面氣血調(diào)和，最終發(fā)揮相得益彰的療效。

1.2 脾虛痰阻型

（1）脾俞—足三里：脾俞為脾之背俞穴，為脾臟經(jīng)氣輸注于背腰部之處，同時(shí)也是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，可健脾化濕除痰[9]；足三里為胃經(jīng)之合穴、胃之下合穴，健脾和胃，通腑化痰。脾俞與足三里配對(duì)使用，可共達(dá)脾氣健、痰濕消之功。（2）陰陵泉—支溝：支溝為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的經(jīng)穴，亦是三焦經(jīng)陽(yáng)氣所過(guò)之處，與脾經(jīng)之陰陵泉合用，即可健脾利濕，又可溫化痰濕。

1.3 氣虛血瘀型

（1）百會(huì)—足三里：百會(huì)為督脈所屬穴位，位于巔頂，同時(shí)也是三條陽(yáng)經(jīng)（足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)）與督脈的交匯穴，具有補(bǔ)正氣、升清陽(yáng)；百會(huì)為諸陽(yáng)之會(huì)，督脈為陽(yáng)經(jīng)之海，總督一身之陽(yáng)[10]，加之足三里的補(bǔ)氣健脾、調(diào)和氣血之功，足三里—百會(huì)配合使用，可補(bǔ)益正氣，溫化瘀血，促血脈通暢。（2）血?！幗唬喝幗粸樽闾幤⒔?jīng)腧穴，又是足三陰經(jīng)交會(huì)，刺之可調(diào)肝脾腎三臟，理氣活血，使氣血充足，經(jīng)脈血行通暢；血海亦屬脾經(jīng)之腧穴，具健脾補(bǔ)氣、調(diào)血統(tǒng)血。兩穴同用可補(bǔ)氣調(diào)血，氣血同調(diào)，氣得補(bǔ)，瘀血除，顏面部氣血得榮。

1.4 腎陰不足型

（1）太溪—腎俞：太溪為足太陰腎經(jīng)之輸穴、原穴，為腎之原氣所經(jīng)過(guò)和留止的部位，針刺腎俞可通達(dá)三焦原氣，調(diào)理內(nèi)臟功能。加之腎為元陰元陽(yáng)之根，為人體各臟腑陰陽(yáng)之本，故針刺太溪可補(bǔ)腎滋陰[11]；腎俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之腧穴，腎背俞穴，是腎之精氣輸注之所，可補(bǔ)腎益氣。兩穴合用，相輔相成，補(bǔ)腎益陰之效佳，顏面復(fù)得滋潤(rùn)。（2）然谷—三陰交：然谷為足少陰腎經(jīng)之腧穴、滎穴，從五行學(xué)說(shuō)來(lái)看，腎經(jīng)屬水，加之“滎主身熱”，然谷可補(bǔ)腎陰、泄虛熱；結(jié)合三陰交可調(diào)理足厥陰經(jīng)、足太陰經(jīng)、足少陰經(jīng)之陰[12]，肝藏血，脾主運(yùn)化、“氣血生化之源”，氣血充則陰氣陰液足，故然谷、三陰交互補(bǔ)互用，補(bǔ)腎陰之力強(qiáng)，使顏面部逐漸恢復(fù)潤(rùn)澤，褐斑自消。

2 “重視后天，調(diào)理沖任”

后天為氣血生化之源，五臟六腑及全身各部均需后天氣血營(yíng)養(yǎng)，顏面也不例外。腎雖為先天之根本，但也需要后天脾胃的運(yùn)化，水谷方可轉(zhuǎn)化為氣血，腎臟才可發(fā)揮自身作用。所以在對(duì)穴治療黃褐斑的同時(shí)，還需重視后天，全身臟腑經(jīng)絡(luò)功能才可長(zhǎng)久維持得以發(fā)揮，顏面方可氣血充盈、血脈通暢。《難經(jīng)》曰：任脈具有“上頤、循面、入目?！睕_脈上至于頭，下至于足，貫穿全身，為總領(lǐng)諸經(jīng)氣血的要沖。由于沖脈與任脈相并行，又與督脈相通，其脈氣在頭部灌注諸陽(yáng)，在下肢滲入三陰，因此容納來(lái)自十二經(jīng)脈、五臟六腑的氣血，成為十二經(jīng)脈、五臟六腑之海。沖為血海，任主胞胎，《素問(wèn)·上古天真論》曰:“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，天癸竭”至“任脈虛，太沖脈衰少”逐漸變化的這些階段[13]，同時(shí)也代表著女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等一系列生理變化的時(shí)期。故在女性易發(fā)的黃褐斑治療過(guò)程中，注重任沖二脈調(diào)理也是較為重要的。故在臨床黃褐斑治療上，如針刺氣海、關(guān)元、陰交、公孫，以調(diào)暢任沖二脈。任脈、沖脈氣血調(diào)和，十二經(jīng)脈、五臟六腑氣血充盈，顏面部得養(yǎng)，黃褐斑自然不易生成。

3 “人文關(guān)懷，調(diào)暢情志”

黃褐斑患者總體的心理承受壓力大，個(gè)體的心身健康水平偏低，抑郁和焦慮是黃褐斑患者的主要情緒障礙。黃褐斑患者的應(yīng)對(duì)方式與正常人群比較，偏于消極應(yīng)對(duì)，故其較常人容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等消極的情緒心理變化[14－15]?！端貑?wèn)·舉痛論》中所說(shuō)“百病生于氣也”，即為氣機(jī)失于調(diào)暢而言。而肝主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)暢情志，若肝的疏泄功能正常氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，則心情就易于開(kāi)朗。“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”，身心同治，才會(huì)有顯效。在病患來(lái)診時(shí)，在進(jìn)行相應(yīng)對(duì)穴為主的針刺等對(duì)癥治療的同時(shí)，還應(yīng)配以人文關(guān)懷，疏肝理氣，調(diào)暢情志，促病人心情愉悅，情志舒暢，健康積極地面對(duì)生活及工作，最終可取得事半功倍的療效。

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