孫蓓蓓 孫云松 王 榮 指導 于俊生

（山東中醫(yī)藥大學·濟南 250014）

于俊生教授是國家中醫(yī)藥管理局第五批名中醫(yī)指導老師、中華中醫(yī)藥學會腎病分會副主任委員、博士生導師，長期從事中醫(yī)臨床工作，在治療腎臟疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，臨證尤善用經(jīng)方[1]，筆者有幸跟師侍診，管窺一二，獲益匪淺，現(xiàn)將導師運用金匱腎氣丸治療腎臟病的驗案例舉如下。

1 糖尿病腎病案

陳某，男，61歲,2014年07月29日初診。患者“糖尿病”病史10余年，血糖控制不佳，近半年來雙下肢浮腫明顯，小便泡沫多，伴畏寒肢冷，腰膝酸軟，雙下肢麻木，乏力，時有胸悶、憋氣，納眠可，舌質(zhì)淡黯,苔薄膩,脈沉細無力。輔助檢查:血壓135/85mmHg；尿常規(guī):蛋白3+，潛血2+，24小時尿蛋白定量3.9g；腎功能：尿素氮：5.3mmol/L、肌酐：85μmol/L；空腹血糖：9.2mmol/L。眼底檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病，糖尿病視網(wǎng)膜病變。中醫(yī)診斷：水腫病，正水（腎陽陽兩虛，濕濁內(nèi)蘊證）。證因消渴病日久，氣陰虧虛，陰損及陽，導致腎陰陽俱虛，水液代謝失常而發(fā)為水腫,治以金匱腎氣丸加味：桂枝9g，制附子12g（先煎），熟地15g,山藥15g,山茱萸12g，丹皮12g，茯苓30g，澤瀉12g，白術(shù)15g，車前子30g（包煎），桑白皮15g,黃芪15g，芡實30g，葫蘆巴15g。14劑，水煎服，每日1劑。

二診：服藥14劑后，患者水腫逐漸消退，畏寒肢冷減輕，雙下肢麻木，無胸悶憋氣，舌脈同前，查尿常規(guī)：蛋白2+，潛血1+；空腹血糖：7.2mmol/L。予上方去葫蘆巴、桑白皮、車前子，加積雪草30g，雞血藤30g，葛根15g。繼服14劑。

三診:服上方28劑，患者水腫消退，疲乏改善，雙下肢麻木亦減，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，復查尿常規(guī)：蛋白1+，潛血1+，24小時尿蛋白定量1.2g；腎功能：尿素氮：6.0mmol/L、肌酐：62μmol/L；空腹血糖6.1mmol/L?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，堅持服藥，繼續(xù)門診鞏固治療。

【按】糖尿病腎病的發(fā)生是由于消渴病遷延而致，病之早期，其病機以氣陰兩虛為主，病情發(fā)展必損及腎陰腎陽，腎失封藏，精微外泄，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥；脾腎虧虛，溫運失職，水濕泛濫，則見高度浮腫，腹部脹大，尿少；甚則腎元虛衰，水濕濁毒瘀阻，重則凌心射肺，出現(xiàn)心衰，呼吸困難等。導師認為，糖尿病腎病發(fā)展到水腫、腎衰階段，其病證特點與《金匱要略》所述正水相似，其病位主要在腎、脾，并可遷延至肺、心等諸臟，病機特點為脾腎陽虛為主，兼夾水濕、瘀血、濁毒為害。故按正水論治，以溫補腎脾之陰陽為求本之大法，方以金匱腎氣丸加減。本案初診水腫、蛋白尿明顯，脾腎陽虛，水濕泛濫，故用金匱腎氣丸以溫補腎氣，加葫蘆巴以溫腎利水，桑白皮宣肺行水，白術(shù)健脾行水，車前子淡滲利水；黃芪補氣固元，芡實收澀蛋白。水腫減輕后酌加積雪草化瘀祛濕以消蛋白；雞血藤、葛根養(yǎng)血潤燥通絡以治肢體麻木。方藥對證，守方加減，則獲效明顯。

2 腎病綜合征案

方某，女，58歲，2014年03月09日初診?；颊?年前出現(xiàn)雙下肢水腫，伴有蛋白尿、鏡下血尿，診為“腎病綜合征”，腎穿刺病理為“腎小球局灶節(jié)段性硬化”，因有“乙型肝炎”，不同意使用“激素”治療，求治于中醫(yī)。現(xiàn)癥見雙下肢水腫明顯，腰酸，乏力，畏寒，大便稀，日3～4次，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白3+，潛血+；24小時蛋白定量6.3g；腎功能：白蛋白：16g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐31μmol/L。西醫(yī)診斷：腎病綜合征；中醫(yī)診斷：水腫?。ㄆ⒛I陽虛，水氣內(nèi)停證）。治法：健脾益腎，行氣利水。處方：防已茯苓湯合腎氣丸加減。藥用漢防已15g，黃芪30g，茯苓15g，炙甘草6g，桂枝9g，制附子9g，熟地15g，山藥15g，山茱萸12g，丹皮12g，蘇葉15g，檳榔15g，龍葵草30g，丹參15g。水煎服，每日1劑。

二診：服上方10劑，水腫減輕，大便稀，每日1～2次，舌淡，苔膩，脈沉細。以四君子湯合腎氣丸加減：黨參15g，白術(shù)15g，茯苓30g，炙甘草9g，肉桂6g，王不留行15g，肉豆蔻15g，干姜9g，制附子6g，熟地15g，山藥15g，山茱萸12g，丹皮12g，蘇葉15g，黃芪30g。水煎服，每日1劑。

三診：上方服10劑，水腫明顯減輕，尿常規(guī)：蛋白+，潛血+；24小時尿蛋白定量2.1g；腎功能：白蛋白：30g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐53umol/L。繼續(xù)服丸劑善后。

【按】《諸病源候論·水腫病諸候》云:“水病者，由腎脾俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲入皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”?！八畾狻笔悄I病發(fā)展變化的主要致病因素，亦是慢性腎病的主要病理產(chǎn)物，脾腎陽虛，化氣行水之職失司，水濕內(nèi)停，發(fā)為水腫，故溫腎助陽，健脾利水為水腫病的基本治療方法。本案初診水腫明顯，行氣利水為主，水腫減輕后以扶正為主，以腎氣丸為基本方，健脾益腎不離經(jīng)旨，妙在加用肉豆蔻、蘇葉以升發(fā)陽氣，以滋春生之和。導師認為，對于慢性腎臟病長期不愈的水腫，無明顯熱象，溫補脾腎效果不佳者，當責之風氣不足，相火不升。予當以溫風藥宣通氣化，加強振奮疏泄通達之力，水復其道[3]。如《脾胃論·脾胃勝衰論》中言：“以諸風藥，升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分，而令走九竅也”。

3 慢性腎衰竭案

崔某，男，56歲。2014年07月01日初診?；颊叩鞍啄?0余年，現(xiàn)癥見：雙下肢水腫，面色萎黃，乏力、腰酸、納差，夜尿6～7次，小便2000ml左右，大便溏，日3～4次。舌淡紅，苔白膩，脈沉滑。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白3+；腎功能檢查：尿素氮：9.8mmol/L，肌酐：132μmol/L，尿酸：609μmol/L。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭（代償期）。中醫(yī)診斷：水腫?。ㄆ⒛I陽虛，濁毒內(nèi)蘊證），治以溫補脾腎，泄?jié)崤哦?，方用金匱腎氣丸加減：藥用桂枝9g，制附子9g，熟地15g，山藥12g，山茱萸15g，丹皮15g，土茯苓30g，白術(shù)15g，六月雪30g，水蛭9g，砂仁6g，丹參15g，黃芪30g，芡實30g，柴胡12g，黃芩15g，仙靈脾30g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。

二診：服上藥21劑，患者水腫減輕，夜尿3～4次，舌淡，苔薄微膩，服藥無明顯不適，復查尿蛋白：2+，腎功能：尿素氮6.4mmol/L，肌酐94μmol/L，尿酸555μmol/L。方藥切中病機，繼用上方加減：予桂枝9g，制附子6g，熟地15g，山藥12g，山茱萸12g，丹皮12g，土茯苓30g，白術(shù)15g，萆薢15g，威靈仙30g，百合15g，烏藥9g，肉豆蔻15g，冬葵子15g，黃芪30g，車前草30g。隨后依據(jù)此方隨證加減鞏固治療，半年后隨訪，患者腎功能各項指標比較穩(wěn)定，囑其定期復查。

【按】慢性腎衰竭病程遷延日久，腎臟虛損，腎陽衰微，火不生土，脾陽受損，漸致脾腎陽衰，分清泌濁失司，水濕之邪留蓄,水道不通，瘀血阻滯，最終導致各種代謝產(chǎn)物蓄積而產(chǎn)生濁毒。導師提出從“痰（濕）瘀毒相關”來認識“濁毒”[3]，腎虛與濁毒二者互為因果、相互兼夾為患，促使疾病發(fā)生、發(fā)展，腎功能逐漸惡化，形成惡性循環(huán)。針對慢性腎衰竭脾腎陽虛，濁毒留蓄的病機特點，導師從溫腎泄?jié)嵊枰哉撝?，方用金匱腎氣丸加減，以桂枝、制附子溫經(jīng)暖腎，總督諸陽，振奮陽氣，以助膀胱氣化；熟地黃、山藥、山茱萸滋養(yǎng)腎肝脾而益精血；再以丹皮活血散瘀并清瀉腎中伏火[4]；用丹參活血化瘀，以改善循環(huán)，增加腎臟血流量，保護腎功能；水蛭具有破血逐瘀、通利水道之功，是破血消痰水而不傷陰之良藥，砂仁氣味芳香能化濕和胃，溫中行氣，導師臨證善用水蛭、砂仁對藥，砂仁助水蛭破血逐瘀，通利水道，兼以化濁，并能祛除水蛭之腥味，使藥物口感適宜，顧護脾胃；土茯苓能解毒除濕，《本草正義》稱其：“利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒?！绷卵┚哂惺栾L解表,清熱利濕,舒經(jīng)活絡的功效，二藥氣味相和，協(xié)同增效，利濕泄?jié)峤舛灸芰︼@著增強而不耗傷正氣。諸藥合用，寓溫補脾腎、痰瘀毒同治之法于一體，對慢性腎衰竭確有效驗。

[1]于俊生.腎臟病經(jīng)方論治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：16

[2]王強，王中民，修暖暖，等.于俊生教授運用風藥治療腎病的經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥學刊，2009，27(11):2261-2263

[3]于俊生.痰瘀相關學說與疑難病治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:39-44

[4]于俊生，于惠青.《金匱要略》方證解析與應用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:60